老年人临床用药PPT课件.ppt

老年人临床用药 第一节概述1 为什么要关注老年人临床用药 老年人口比例升高中国60岁及以上人口达2 02亿 老龄化水平达14 8 意大利达25 老年人患病率高多种疾病共存药品消耗量大用药品种多 时间长 65岁以上老人服药者占2 3 处方药的23 40 非处方药的40 50 被老年人消费 药品消耗量为30 40岁人群3 4倍 老年人的用药特点1 用药种类多且疗程长2 对药物的反应个体差异大3 用药的依从性差4 主观选择药物的要求高5 药物不良反应发生率高 约1 3因药物原因而住院者或约1 2与药物相关的死亡都发生在老年人 年龄与药物不良反应的关系用药者的年龄不良反应发生率 10 193 120 293 030 395 740 497 550 598 160 6910 770 7921 380 8918 6 病例64岁 男性 因突发双下肢瘫痪 不能大小便而入院 患者因左腕部和手指麻木 疼痛而被诊断为腱鞘炎 服保泰松10天后出现双下肢麻木 进而瘫痪 检查证实患者系脊髓腔出血 患者有颈椎关节强硬 高血压和心肌梗死病史 长期服用华法林及复方降压片 2 研究老年人用药的目的依据老年人的特点合理用药 提高疗效 减少不良反应 提高老年人的生活质量 减轻社会负担 普及药理知识 指导老年人合理用药 第二节老年人的药动学特点 一 药物吸收口服药物1 胃酸缺乏胃液pH 口服药物崩解 溶出度 药物吸收 2 胃排空减慢固体剂型进入小肠延迟 TmaxCmax 液体剂型不受影响 3 胃肠及肝血流量减少地高辛 奎尼丁 氢氯噻嗪的F明显降低 肝血流量 首关消除 血药浓度 如普萘洛尔 易发生不良反应 注射药物老年人局部血液循环较差 皮下及肌内注射给药时 药物的吸收减慢 急症患者宜采用静脉给药 二 药物分布 1 机体构成成分变化的影响老年人细胞内液减少 总体液量减少 而脂肪增加 75岁时约为25岁人的2倍 脂溶性药物的分布容积增大 t1 2延长 药效持久 地西泮 利多卡因 氯丙嗪 水溶性药物的分布容积减小 血药浓度增加 药效增强 吗啡 哌替啶 地高辛 西咪替丁 乙醇 2 血浆蛋白结合率改变的影响血浆蛋白随年龄而减少 老年 10 如营养不良或肝肾疾病会更低 药物PPBR 游离浓度 不良反应 药物Vd t1 2 华法林 苯妥英钠TI小 需监测血药浓度 联合应用PPBR高 80 的药物 需注意 三 药物代谢老年人肝重量减轻 肝血流减少 肝微粒体酶活性降低 对药物代谢减慢 t1 2延长 地西泮的t1 2和不良反应与年龄的关系年龄t1 2不良反应发生率20岁20h1 9 80岁90h7 1 39 给药剂量 药物代谢酶 体内有效药物量 量效关系 决定药物效应的不是剂量 是体内代谢后的有效药物量 效应 剂量 四 药物排泄老年人肾血流量及肾小球滤过率 对药物的排泄能力 排泄速度 肌酐清除率降低可表现为多种药物的半衰期延长 不改变给药剂量和频率可增加发生毒性的可能 应根据肾功能 肌酐清除率 调整用药剂量或调整用药间隔 三种抗生素的血清肌酐浓度 肌酐清除率 t1 2与年龄的关系药物患者数年龄 岁 血清肌酐浓度肌酐清除率t1 2 分 mg 100ml ml 分 庆大霉素1220 501 0931251 701 112025 701 0216卡那霉素1320 500 97941072151 700 957514927 700 9843282青霉素7650 99613918 701 074456 老年人药动学改变的药物 山西医科大学张明升张轩萍 第三节老年人的药效学特点 一 神经系统变化对药效学的影响老年人脑皮质和脑白质减少 伴脑室扩大 易致脑萎缩 大脑 小脑最明显 其次是黑质和蓝斑核 黑质退化 帕金森病蓝斑核萎缩 睡眠障碍 REM 老年人脑血流量减少 脑内酶活性改变 受体的数量及亲和力变化 大脑代谢水平明显降低 对药物的敏感性改变 老年人对中枢抑制药敏感性增高 如镇静催眠药 镇痛药 抗惊厥药 抗组胺药 镇静催眠药老年人应用更易发生不良反应 故不鼓励老年人常规服用镇静催眠药 苯二氮卓类较巴比妥类安全 短 中效较长效安全 长期用可产生依赖性 应限制用药时间 BDZ的镇静作用随年龄而增强 应减量 抗精神病药及抗抑郁药 老年人脑内DA受体减少 DA能的神经传递和信号传导作用部分缺失 对抗精神病药较敏感 易出现直立性低血压和锥体外系反应等不良反应 初始用量应为成人的1 4 三环类抗抑郁药易引起阿托品样作用 前列腺肥大 青光眼患者禁用 MAOI不适于治疗老年抑郁症 用后不良反应多且易与食物或药物发生相互作用 可出现高血压危象 脑出血甚至死亡 老年人应选用选择性5 HT再摄取抑制剂 如氟西汀 帕罗西汀 舍曲林 西肽普兰 氟伏沙明 起始量应减少到50 二 心血管系统变化对药效学的影响1 心脏顺应性下降 心肌收缩力降低 充盈受限 致心排出量和心力储备下降 2 血管血管弹性减弱 外周阻力增加 血压升高 组织器官血液灌注减少 3 压力感受器敏感性下降 反射调节能力降低 直立性低血压 老年人血流动力学变化参数老年人青年人心排出量 ml min 4 70 1 046 22 1 2心脏指数 L min m2 2 60 0 683 38 0 52每搏容量 ml 70 7 18 388 3 23 2平均左室射血速度 ml s 213 54292 55总外周阻力 单位 25 8 7 318 8 4 4射血时间 ms 332 30295 26中心血容量 L 2 36 0 652 77 0 58总血容量 L 4 10 0 84 64 1 01肾血管阻力 单位 1691 1531012 32 降血压药选药应先考虑对机体损害最小 而不是降压效果最强 首选利尿药 常用长效CCB ACEI ARB 慎用抑制交感神经的药物和血管扩张药 注意肝肾功能 CCB在肝脏氧化代谢 ACEI多数经肾排泄 久用不可突然停药 利尿药老年人使用大剂量噻嗪类与呋塞米后易出现低血钾 低血钠 低血容量 直立性低血压 氮质血症等 必须定期测血中电解质 并注意防止发生直立性低血压 氢氯噻嗪12 5 25mg d 强心苷老年人服用易引起中毒 以低血钾 心律失常多见 一般给予成人常规剂量的1 2或1 4 肾衰竭时在此基础上再相应减量 并监测血药浓度 随时调整用量 地高辛用量以肌酐清除率为依据调整 肌酐清除率地高辛用量8 25ml min0 125mg26 49ml min0 187 5mg50 79ml min0 25mg 抗心律失常药奎尼丁在老年人体内的总清除率减少30 50 半衰期延长30 血药峰浓度可能增加一倍 利多卡因的清除与肝血流量密切相关 老年人清除率降低 在CHF AMI者尤明显 用时需低速滴注 必要时监测血药浓度 普鲁卡因胺和双异丙吡胺均经肾排泄 老年人肾排泄能力低 剂量应适当减少 普罗帕酮F仅12 在肝经CYP2D6代谢 肝功减退 血浓度高 易致心传导障碍 受体阻断药随年龄增长 机体对 受体阻断药清除减低 稳态血药浓度增高 主要原因是肝血流量减少 肝功减退 受体阻断药对 1受体的药效随增龄而减弱 而对 2受体的影响则较小 诱发支气管哮喘的可能性增加 血管紧张素转化酶抑制剂老年人一般耐受良好 但有肾功能不良时慎用 以免引起肾衰竭或血钾过高 抗凝血药60岁以上病人用肝素后出血发生率增加 特别是女性 应避免同时应用抗血小板药 如Asp 并监测部分凝血活酶时间 APTT 老年人用华法林后抗凝作用及出血的副作用均增强 可能因血浆蛋白含量降低或对华法林的作用较敏感有关 负荷量 7 5mg d 维持量 5mg d 三 内分泌系统的变化对药效学的影响 衰老使性激素分泌减少 其受体数目也减少 补充性激素可治病 大量长期用也可致病 老年人对胰岛素及葡萄糖的耐受能力下降 大脑耐受低血糖的能力也较差 应用降血糖药易发生低血糖昏迷 糖皮质激素受体随增龄而减少 老年人对糖皮质激素的反应性降低 长期用可致心血管并发症 糖尿病 溃疡病 骨质疏松 青光眼等 四 其他方面的变化对药效学的影响 老年人免疫功能降低 当病情严重时 机体防御功能受损 可导致抗菌治疗失败 老年人常用高效 广谱抗生素长期应用广谱抗生素 易出现二重感染老年人肾功能减低 血浓度高易致毒性反应 如氨基苷类致耳 肾毒性 青霉素致中枢神经毒性反应 老年人肝 肾功能降低 肝和肾血流量明显减少 经肝代谢和 或 经肾排泄的药物的作用增强 对损害肝或肾的药物的耐受性明显下降 作用较强的利尿药或泻药易致老年人失水 失盐 失钾 严重时可致休克 老年人肾调节及酸碱平衡的代偿力差 应随时调节输液速度和剂量 第四节药物相互作用与老年用药 药物相互作用 druginteractions DI 某一种药物的作用由于其他药物或化学物质的存在而受到干扰 使该药的疗效发生变化或产生不良反应 不良的药物相互作用1 药物治疗作用减弱 甚至治疗失败2 副作用或毒性增强3 治疗作用过度增强 引起不良反应狭义的药物相互作用指不良的药物相互作用 5种合用 ADR发生率4 2 6 10种合用 ADR发生率7 4 16 20种合用 ADR发生率40 Manchon追踪639例65岁以上住院病人 发现每人平均用药4 4 2 8种 澳大利亚 急诊入院的老人入院前后平均用药数均为6 4种 我国有调查住院病人平均用药5种 第五节老年人用药原则 一 一般原则合理 明确诊断 权衡利弊 正确选药简明 用药种类少 用法简单适量 起始量一般用成人量的1 3 1 2 经肾排泄的按肌酐清除率估算 安全 减少不良反应 老年人用药时需改变剂量的药物药物剂量改变方式剂量调整依据氨基糖苷类按GFR调整GFR 青霉素类按GFR调整GFR 奎尼丁减量血浆清除率减低利多卡因减量肝血流量减少地高辛按GFR调整GFR 降压药减量反应增强华法林减量阻止凝血因子生成作用增强地西泮减量 给药间隔CNS敏感性 t1 2 西咪替丁减量GFR 呋塞米减量反应增强 WHO专家组提出老年人应慎用的药物药物不良反应巴比妥类神志模糊苯海索视 听幻觉异烟肼肝毒性强心苷行为异常 腹痛 疲乏氯磺丙脲血糖过低氯丙嗪直立性低血压氯噻酮尿失禁依他尼酸耳聋 WHO专家组提出老年人应慎用的药物药物不良反应甲芬那酸腹泻甲基多巴倦怠 抑郁呋喃妥因周围神经病变雌激素液体潴留 心力衰竭喷他佐辛神志模糊保泰松再生障碍性贫血四环素肾损害时血尿素氮增高胍乙啶直立性低血压吲哚美辛再生障碍性贫血 二 注意事项1 详细询问用药史 2 注明药物名称 用法及用量 3 提高老年人对医嘱的依从性 compliance 按时按量用药 明确服药后的注意事项 注意服药后的反应 4 控制疗程并注意随访疗程适当 随访及时发现问题 定期检查血象 肝 肾功等 早期发现毒性反应 5 注意烟 酒 茶和饮食的影响 烟 酒诱导肝药酶 加速茶碱 华法林 甲苯磺丁脲的代谢 铁剂 氟奋乃静与茶同饮易形成沉淀 四环素类可络合牛奶中的钙 糖尿病人需控制饮食 才能保证降糖药的疗效 限盐可保证强心苷 降压药的疗效 病例一刘某女72岁 患支气管哮喘 并有胃部不适