老年抑郁症的诊治考量PPT课件.ppt

老年抑郁症的诊治考量 老年抑郁症的表现抑郁与痴呆的关系抗抑郁的治疗选择 内容 情绪低落兴趣下降躯体不适 认知下降 注意记忆受损妄想 疑病妄想 老年抑郁症的表现 老年抑郁症的多维度表现 睡眠改变 自杀 忧伤 哭泣 抑郁症 精神运动改变 疼痛 食欲改变 焦虑或恐惧 悲伤 缺乏动力 兴趣缺乏 易激惹 对躯体健康的过度担心 强迫性穷思竭虑 注意力不集中 躯体症状 情感症状 其他症状 记忆下降 妄想 老年抑郁症的表现抑郁与痴呆的关系抗抑郁的治疗选择 内容 6 抑郁与痴呆的共同点 均表现记忆差等认知损害均少语少动等 类抑郁 表现抑郁被称为假性痴呆 抑郁与痴呆的鉴别 8 50 的AD患者有至少一种行为症状 摘自BPSD教育手册 IPA1998 2002 抑郁是痴呆的危险因素 早年抑郁者 年老后患痴呆的危险性增加2倍 6000人随访5 4年 抑郁者患轻度痴呆的风险增加2倍 949人随访17年 抑郁者发生痴呆的危险增加50 老年出现抑郁者发生轻度认知障碍风险增加 KyleSteenlanda JAlzheimersDis 2012 31 2 265 275 抑郁是痴呆的早期表现或共病 51 0 轻度认知障碍患者有抑郁症状 30 9 痴呆患者有抑郁症状 10 15 痴呆患者早期表现为抑郁 抑郁症状充分治疗后 仍有48 的缓解期抑郁患者符合痴呆的诊断 KosteniukJGetal DementGeriatrCognDisExtra 2014 4 2 209 20 老年抑郁症的表现抑郁与痴呆的关系抗抑郁的治疗选择 内容 现有抗抑郁治疗选择 单一作用物质 双重作用物质 有效性累积可能性 Lancet指出 CiprianiA etal Lancet 2009 373 746 58 米氮平 艾司西酞普兰 文拉法辛和舍曲林是有效性最佳的药物氟伏沙明 帕罗西汀 氟西汀是有效性最差的药物 CiprianiA etal Lancet 2009 373 746 58 117项随机 对照临床研究的Meta分析 计25928例急性期成人抑郁患者 综合比较12种新一代抗抑郁药有效性和可接受性 2009年Lancet显示 艾司西酞普兰 舍曲林 安非他酮和西酞普兰是可接受性最佳的药物 多重治疗模式比较中累计可接受性的结果 可接受性累积概率 CiprianiA etal CochraneDatabaseSystRev 2010Apr14 4 CD006117AllenC etal JEvidBasedMed 2011Feb 4 1 2 7 Cochrane荟萃分析 纳入自1966 2008年的59个随机临床研究 荟萃分析比较左洛复 与其他抗抑郁剂治疗急性期抑郁症患者的有效性 可接受性和耐受性约10000例抑郁症患者参与 Cochrane荟萃分析显示 16 CiprianiA etal CochraneDatabaseSystRev 2010Apr14 4 CD006117 舍曲林治疗急性期抑郁症患者疗效优于氟西汀 可接受性 耐受性优于阿米替林 丙咪嗪 帕罗西汀和米氮平当为抑郁症患者确定首选抗抑郁剂时 舍曲林是强有力的候选者 老年患者对抗抑郁药物安全性的常见要求 药物相互作用多少 心血管安全性 对认知功能的影响 药物相互作用为什么重要 影响其他躯体疾病治疗的效果 安全性抗抑郁需要长期治疗 虽然影响是缓慢的 但是一旦超过 剂量安全窗 很危险 氟西汀和氯丙咪嗪合用有过死亡报道 尸检发现肌肉内氯丙咪嗪浓度超过正常10倍 抗抑郁药对CYP450异构酶的抑制作用 0 可忽略不计 轻度影响 中度影响 重度影响 ReneSchellander etal Pharmacology2010 86 4 203 215 老年患者对抗抑郁药物安全性的常见要求 药物相互作用多少 心血管安全性 对认知功能的影响 GlassmanAH etal JAMA 2002 288 6 701 9 左洛复 具有高等级的心血管安全性循证证据 SADHART 研究 21 研究方法随机 双盲 多中心研究 持续24周纳入369例伴有急性心梗或不稳定心绞痛的抑郁症患者大多数患者有2个以上心血管危险因素 高血压 糖尿病 高血脂 肥胖 吸烟 所有患者都接受了心血管药物治疗 两个治疗组平均合并用药11种 其中包括5种心血管药物 左洛复 组合用阿司匹林91 他汀类85 受体阻断剂78 硝酸盐类66 ACEI53 舍曲林平均剂量 68 8 40 1mg d 左洛复 对QT间期影响相对小 CastroVM etal BMJ 2013 346 f288 根据完全校正线性模型 取0 05作为显著性检验的标准 剂量与QT间期显著相关 根据完全校正线性模型 取0 05作为显著性检验的标准 指定剂量的QT间期与前剂量QT间期之间有显著性差异 美沙酮是已知会引起QT间期延长的类阿片物质 纳入以检验分析的敏感性 22 一项纳入38 397例在1990年2月 2011年8月期间处方过抗抑郁剂或美沙酮 的成年患者的电子数据研究 对处方抗抑郁剂后14 90天心电图记录的校正QT间期与剂量的关系进行分析 结果显示 西酞普兰显示出剂量相关的QT间期延长 P 0 01 艾司西酞普兰显示出剂量相关的QT间期延长 P 0 001 舍曲林未显示出剂量相关的QT间期延长 老年患者对抗抑郁药物安全性的常见要求 药物相互作用多少 心血管安全性 对认知功能的影响 舍曲林是唯一有 多巴胺再摄取抑制 作用的SSRI StahlSM EssentialPsychopharmacology 2000 损害认知 多巴胺再摄取抑制作用的临床意义 阻断DA转运体 增强DA功能 与抗抑郁药疗效有关可以改善认知和动机缓解泌乳素水平升高对伴有帕金森氏病的患者效果好对精神分裂症后抑郁或者伴精神病性症状抑郁 对精神分裂症的阴性症状有效 常规剂量下 左洛复对多巴胺再摄取的抑制作用最强 左洛复 可改善认知功能 适合工作学习患者 NewhousePAetal 2000 JClinPsychiatry p 0 05 p 0 05 Numbercorrect meanchangefrombaseline 12周 60岁的抑郁症患者 数字替代试验 舍曲林是唯一对警觉性操作没有损害的SSRI 这可能是因为舍曲林有多巴胺再摄取的抑制作用 JPsychopharmacol 2005Jan 19 1 12 20 JAmGeriatrSoc52 86 92 2004 多中心试验 共入选752名年龄 60岁的重症抑郁患者其中442名患者共病糖尿病 心脑血管疾病 关节炎左洛复各疗效指标 HAMD CGI S CGI I 均显著优于安慰剂无论有无共患躯体疾病 左洛复抗抑郁的疗效是相似的没有发现左洛复与躯体疾病治疗之间的相互干扰无论有无共患躯体疾病 左洛复的不良事件和停药率均无区别 和在年轻人中常见的不良事件类似 左洛复 拥有老年抑郁的最大规模的安慰剂照研究Thelargestplacebo controlledtrialinlate lifedepression 美国老年学会杂志 证据 国际老年精神病学杂志 有关卒中后 情绪不稳 的治疗研究 左洛复50mg d对卒中后情绪不稳的非抑郁患者疗效肯定 尤其是对患者的 哭泣 Tearfulness 症状疗效非常明显 绝大部分患者的这种效果会即刻产生 耐受性良好 无严重不良反应发生 Int J Geriat Psychiatry14 681 685 1999 左洛复可做为卒中后抑郁的首选Areviewoftheevidencebase TreatmentofPSD 在SSRI当中 目前没有直接的证据去指导药物的选择 在这种没有强有力的指导的情况下 左洛复做为最有效的药物之一 极少产生镇静作用 而且与华法林没有相互作用的报道 理论上可做为首选 西酞普兰可作为第二选择 原文 WithinthegroupofSSRIsthereiscurrentlynodirectevidencetoguidethechoiceofagent Intheabsenceoffirmguidance sertralinewaschosenontheoreticalgroundsasoneofthemostpotentwithminimalsedativeeffectsandnoreportedinteractionwithwarfarin Citaloprammayofferanappropriatesecondchoice Depressionafterstroke areviewoftheevidencebasetoinformthedevelopmentofanintegratedcarepathway Part2 Treatmentalternatives ClinRehabil 2002May 16 3 248 60 左洛复治疗老年抑郁患者案例 病例介绍 一般资料 吴 女性 73岁主诉 间歇性心情差 担心多 疑人下毒17年 再发20天 现病史 于1997年帮女儿带外孙时 外孙出现吐奶 后患者开始担心外孙不行了 担心外孙长不大 担心家人做错事 感觉自己很没用 感到内疚 认为带不了小孩 认为自己得病了 好不了 整天哼哼唧唧 后怀疑别人要害家人 担心有人要来抓儿子 当地精神病院住院治疗 痊愈出院 后患者未再服药 一直表现正常 现病史 2014年2月份患者丈夫患有中晚期癌症行手术治疗有恶化趋势 6月底 患者开始经常哭泣 反复称 搞不定了 即丈夫的病好不了了 后开始担心丈夫去世后自己不知道要怎么出门 不知道要如何交水电费 某专科门诊就诊 诊断不详 予 奥氮平5mg 日 阿普唑仑0 4mg 日 患者不肯服药 称水里有毒 怀疑自己得了重病 称自己的肛门被堵住了 尿不出来了 担心自己的病治不好 担心自己连累家人 整天嚎哭 儿子跟媳妇拿药给她吃 则认为他们是要毒害自己 打电话让女儿不要来惠州看自己 称有人要害自己 夜眠差既往曾有持续性情绪高涨 兴奋话多 言语夸大情况 既往史 既往2012年发现 支气管哮喘 病史 近期未继续治疗 近1月来无哮喘发作 1976年曾因 阑尾炎 行切除术 个人史 胞6行1 小学文化病前人格特征 平时较罗嗦 缺乏主见 人际关系可 月经婚育史 已绝经 育有2子1女 丈夫患有癌症 目前病危 子女均体健 家族史 否认家族两系三代中有精神异常者 体格检查 未见明显异常精神检查 疑病妄想 称自己的肛门堵住了 拉不了大便 也尿不出来了 可及被害妄想 认为有人要害自己的家人 抑郁焦虑情绪 称心情差 担心自己的病治不好了 活不下去了 有想死念头 智力记忆可 辅