胃食管反流性咳嗽诊疗程序.doc

胃食管反流性咳嗽诊疗流程建议胃食管反流病（GERD）是指胃内容物通过食管下括约肌频繁逆流入食管内，引起不适症状和（或）并发症的一种疾病。胃食管反流与食管外疾病相关，如慢性咳嗽、支气管哮喘、特发性肺间质纤维化、睡眠呼吸暂停低通气综合征等呼吸系统疾病。胃食管反流可伴有咳嗽、喘息、胸骨后疼痛等呼吸系统相关症状，也可能以咳嗽为唯一症状于呼吸科就诊，是造成难治性哮喘的原因之一。一、食管外症状也需警惕胃食管反流病胃食管反流可引起食管内症状和食管外症状，食管内症状及综合征有典型的反流症状（如烧心、反流）、反流后胸痛综合征；伴食管损伤的综合征，有反流性食管炎、反流性狭窄、Barrett食管、食管腺癌等。食管外症状已证实明确与胃食管反流相关的有反流性咳嗽综合征、反流性喉炎综合征、反流性哮喘综合征、反流性蛀牙综合征等；可能与胃食管相关的有咽炎、鼻窦炎、特发性肺纤维化、复发性中耳炎等。临床诊断GERD主要有以下几种方法。症状性诊断 典型的烧心和反流症状使患者感到不适即可拟诊为GERD。但部分患者消化系统症状不明显，可能仅表现为咳嗽、胸痛等呼吸系统症状，给临床诊断带来困难。胃食管反流病问卷（GerdQ）让患者回忆过去7天中涉及的症状，总分8分即可诊断GERD。诊断的准确性与消化专科医生相当，还可用于评估对患者生活质量的影响以及监测治疗效果，是全面管理GERD患者的有效工具。纤维胃镜诊断GERD患者中有60以上内窥镜下食管黏膜无明显病变，胃镜检查对这部分GERD患者诊断可排除糜烂性食管炎或Barrett食管。慢性胃炎是胃镜检查最常见的诊断，慢性胃炎患者若有烧心、反流症状，且GerdQ评分8分，临床应合并诊断GERD，防止漏诊。 24h食管pH值监测是目前判断胃食管反流的最常用和最有效方法。24h食管pH值监测能够精准判断酸反流的时间。部分GERD患者24h食管pH值无明显异常，可能存在非酸性反流，如胆汁反流，需采用食管腔内阻抗或胆红素监测。24h食管pH监测为侵入性检查，需要食管内放置电极，且耗时长、操作复杂、患者耐受性差、基层医院仪器不普及等，使应用受限。质子泵抑制剂诊断性治疗对拟诊或疑诊GERD相关食管外症状患者，尤其上消化道内窥镜检查阴性时，可采用诊断性治疗即使用质子泵抑制剂（PPI）标准剂量12周，若症状明显改善则可确诊GERD。合理应用以上诊断方法，注重诊断流程（图1），对防止GERD漏诊及指导GERD治疗有重要意义。二、全方位评估胃食管反流性咳嗽通常将以咳嗽为主要或唯一症状、发病超过 8 周、无明显肺部影像学改变的咳嗽定义为慢性咳嗽。胃食管反流性咳嗽（GERC）是指因胃酸和其他胃内容物反流入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食管反流病的一种特殊类型。胃食管反流是引起慢性咳嗽的常见病因之一，国外文献报道占慢性咳嗽病因的 10%40%。我国慢性咳嗽病因多中心调查研究证实，胃食管反流性咳嗽占慢性咳嗽病因的 4.6%。（一）多因素致气道炎症目前GERC的发病机制尚未完全清楚，多认为由于胃内容物反流至食管甚至咽喉并被吸入气道，进而引起相应部位炎症，增加气道敏感性。胃内容物反流至部位不同，引起气道炎症的机制也有所不同。胃食管反流性咳嗽的机制主要有反流学说和反射学说。反流学说，认为胃内容物因食管下端结构和功能异常而反流至咽喉或误吸入肺，刺激咳嗽感受器引起咳嗽。微量或大量胃内容物高位反流并误吸入肺引起吸入性炎症，通过刺激迷走神经引起下呼吸道黏液分泌增加。长期反流物刺激使咳嗽感受器重构性改变，气道咳嗽感受器数量增加、敏感性增高，咳嗽中枢的兴奋性也增强。24h食道pH值监测仅发现37%的GERC存在高位反流，因此高位反流学说不能完全解释GERC发生机制。反射学说，其基础为气管和食管有共同的胚胎起源，均受迷走神经支配，存在共同的传导通路，刺激可传入共同的神经中枢-孤束核。食管下端黏膜感受器受到反流物的刺激，通过食管-支气管反射兴奋咳嗽中枢引起咳嗽，同时引起相应的传出神经末梢通过胞吐作用释放P物质、神经激肽A、降钙素基因相关肽等神经肽，引起神经源性炎症；或间接通过激活肥大细胞释放组胺、前列腺素E2、D2和白三烯等炎性介质，刺激咳嗽感受器而引起咳嗽。 咳嗽敏感性增加高位反流或低位反流刺激引起的神经冲动可能是咳嗽发生的始动因素，而GERC患者气道高敏感性可能是咳嗽发生的直接原因。GERC患者高位反流造成的误吸性气道炎症、反流物长期刺激引起的咽喉部胸外气道炎症以及低位反流引起的神经源性炎症,均可造成气道上皮损伤。多种炎症因子合成和释放增加，咳嗽感受器裸露，同时咳嗽感受器发生重构性改变使其数量增加，促使呼吸道咳嗽敏感性增加。PPI可降低慢性咳嗽患者气道敏感性也间接证实了上述观点。（二） pH 监测诊断最可靠临床表现典型的反流症状表现为烧心（胸骨后烧灼感）、反酸、嗳气等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流症状，但也有不少患者以咳嗽为唯一表现。咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳为主或咳少量白色黏痰；咳嗽持续时间长，可持续1年甚至数年；进食酸性、油腻食物容易诱发或加重咳嗽。有微量误吸的GERD患者，早期更易出现咳嗽及声嘶症状。诊断标准（1）慢性咳嗽，以日间咳嗽为主；（2）24h食管pH值监测DeMeester积分12.70，和（或）反流与咳嗽症状的相关概（SAP）75%；（3）抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。但需注意，少部分合并或以非酸反流（如胆汁反流）为主的患者，其食管pH值监测结果未必异常，此类患者可通过食管阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断。GERC的检查手段有很多，但24h食管pH值监测是目前敏感性（近90%）、特异性（66%100%）俱佳的方法。该方法动态监测食管远端和近端pH值的变化，结果以DeMeester积分、反流与SAP表示，其敏感性取决于解释结果的方法。目前认同的正常结果：常规的酸反流指数在正常范围内，或监测中未出现反流诱导的咳嗽。对于没有食管pH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者，具有以下指征者可考虑进行诊断性治疗：（1）有明显的进食相关咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等；（2）伴有典型的烧心、反酸等反流症状；（3）排除咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征及嗜酸细胞性支气管炎等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。对于不伴反流症状的患者，开始经验性抗反流治疗（如PPI）后抗反流治疗有效者，GERC的可能性接近91%。因此，无论是否有反流症状，都推荐经验性治疗：服用标准剂量PPI（如奥美拉唑20mg，2次/d），治疗时间不少于8周。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，临床可以诊断GERC。（三）调整生活方式与用药同步调整生活方式包括减体重，少食多餐，避免过饱和睡前进食，避免进食酸性、油腻食物及饮料，避免饮用咖啡及吸烟，高枕卧位如升高床头约10cm。抑酸药使用大剂量、长疗程的抑酸药，抑酸要求pH4的时间达18h以上，因为pH4的时间越长者抑酸效果