危重病人的呼吸功能监测.ppt

危重症患者的呼吸功能监测 前言 近30年来 由于呼吸监测技术的发展 以及对呼吸衰竭病理生理特点的了解 呼吸监测亦得到显著改进 并在临床上越来越发挥重要的作用 目的与意义 提供警报 及时掌握救治机会 预防呼衰的发生评估治疗反应推测预后最终目的是防止低氧血症和高碳酸血症 监测对象 神志不清急性呼衰 ARDS 肺水肿 PE 重症肌无力休克 严重电解质紊乱 酸碱失衡心肺复苏术后严重复合伤术前有呼吸系统疾病或心肺功能减退者术中承受麻醉和手术刺激者术后血流动力学不稳或需机械通气者准备脱机者血气分析进行性恶化者 呼吸功能监测指标 临床表现 胸片血气监测指标肺功能监测指标 临床表现 临床上呼吸功能监测最好的指标 是判断呼衰和各种抢救措施是否有效的标准只能提供各种异常所致的最终结果 无法揭示导致呼衰的具体环节相对有创 不能实时监测相对滞后于肺功能的改变 血气监测指标 动脉血气分析 PaO2 动脉血中物理溶解的氧分子所产生的压力 正常值为80 100mmHg 100 年龄 0 33 PaO2 80mmHg正常PaO2 80mmHg低氧血症PaO2 60mmHg呼吸衰竭PaO2 50mmHg发绀PaO2 40mmHg重度缺氧PaO2 20mmHg组织摄取氧障碍 PaO2降低的原因 吸入氧分压降低肺通气功能障碍肺弥散功能障碍通气 血流比例失调动脉静脉分流增加氧耗量增加呼吸机及其管道 镇静肌松剂 创口疼痛 PaO2测定的意义 确定呼衰类型指导氧疗ARDS时FiO2 0 4而PaO2仍 50mmHg 则应采用PEEP 动脉血氧饱和度 SaO2 单位Hb含氧的百分数SaO2 实际Hb02 最大氧合能力正常值95 98 临床意义同PaO2 氧含量 O2CT 单位血液中含氧的量O2CT 和Hb结合的氧 物理溶解的氧动脉氧含量 Hb 1 34 SaO2 PaO2 0 003119 21ml dl 混合静脉血氧分压 PvO2 45 6 0 19 年龄 2835 45mmHgPaO2 PvO2反映组织摄取氧的状况差值减少组织摄取氧障碍差值增加组织需氧增加系有创监测 不常进行 可由周围静脉血来代替 混合静脉血氧含量 CvO2 SvO2 75 CvO2 14 15ml dlCaO2 CvO2 5ml dl 肺泡动脉血氧分压差 A aDO2 A aDO2 PAO2 PaO2PAO2 760 47 FiO2 PaCO2 RR 0 8A aDO2 760 47 0 21 PaCO2 0 8PAO2 150 1 25 PaCO2正常 15mmHg异常 20mmHg 氧合指数 PaO2 FiO2 正常值 350 450mmHg FiO2 0 21 轻度呼衰 190 280mmHg中度呼衰 150 190mmHg重度呼衰 150mmHgARDS治疗后 200mmHg 预后较好 150mmHg预后极差PaO2 FiO2 A aDO2 换气功能障碍PaO2 FiO2 A aDO2 通气功能障碍 PaO2 PAO2 监测氧气交换的简便指标肺内分流 时PaO2 PAO2 分流率 QS QT 单位时间内混合静脉血流经肺循环后未经氧合直接进入体循环的血量与心排量之比QS QT Cc O2 CaO2 Cc O2 CvO2 正常值0 03 FiO2 0 21 QS QT 肺不张 肺部感染 ARDSARDS时QS QT达0 3时 应采用PEEP 死腔率 VD VT 解剖死腔 从口腔 鼻腔直至终末细支气管不能进行气体交换的那部分气体 体重 2 2 ml 肺泡死腔 进入肺泡而没有进行气体交换的那部分气体生理死腔 解剖死腔 肺泡死腔VD VT PaCO2 PECO2 PaCO2正常人VD VT 0 33 0 45VD VT PE 低血容量 肺气肿 ARDS 可高达0 75 PaCO2 动脉血中物理溶解的CO2所产生的压力正常值35 45mmHg判断肺泡通气状态PaCO2 PACO2 CO2产生量 肺泡通气量 0 863 35mmHg 通气过度 45mmHg 通气不足判断呼吸衰竭的类型代偿反应最大代偿10和55mmHg 呼出气CO2分压 PECO2 呼气末CO2分压 PETCO2 正常值35 45mmHgCO2每分钟产量正常值150 240ml CO2每分钟产量增加 肌肉剧烈运动 发热 寒战 疼痛 紧张 感染 抽搐 补充大剂量葡萄糖减少 麻醉 低温 肺功能监测指标 肺容量 VT VE VC FRC呼吸力学 气道压力 Paw 肺顺应性 CL 气道阻力 Raw 呼吸中枢功能 呼吸肌功能 肺容量监测 VT 每次呼吸所吸入的气体量 正常值8 12ml kgVE 每分钟呼吸所吸入的气体量 VT f 正常值6 8L minf 12 20次 minFRC 平静呼吸呼气后肺内所含的气量 正常值40ml kg 占肺总量的35 40 VC 深吸气后所能呼出的最大气量 60 80ml kg 监测Paw的意义 指导呼吸机的使用评估胸肺弹性回缩力评估呼吸肌的力度和患者的自主呼吸能力评估心血管承受的压力 气道峰压 PIP 机械通气时患者吸气相最大的气道压力反映气体进入肺内所要克服的阻力正常值9 16cmH2O 40cmH2O易致气压伤 吸气末正压 平台压 吸气末肺泡内压正常值5 13cmH2O有利于氧向肺毛细血管内弥散增加肺内血液循环负荷及发生气胸的危险 平均气道压力 整个呼吸周期的平均气道压力间接反映平均肺泡压力 呼气末压力 呼气即将结束时的压力等于大气压或PEEP避免肺泡早期闭合 增加FRC 提高血氧水平过高时影响心输出量 内源性PEEP PEEPi 患者自身因素或机械通气应用所产生的呼气末肺泡内正压产生机制 Raw CL 呼气气流受限 呼吸机参数设置对机体的影响 对血流动力学的影响 对CL计算值的影响 气压伤 呼吸功中的阻力功 对策 延长呼气时间 降低通气需求 CO2产生量 VD 通气模式 外源性PEEP 支气管扩张剂 Raw 气体在气道内活动所产生的摩擦阻力 为气道压力差与气流流量的比值机械通气时的Raw 患者Raw 呼吸机管路阻力 气管导管阻力呼吸机直接监测或 PIP 平台压 气流流量正常值2 3cmH2O L 1 s 1 气道内分泌物多 气道痉挛 梗阻 气胸 顺应性 C 单位压力改变下肺容积的变化 C V P动态和静态之分 Cdyn和Cst Cst 在呼吸周期中气流暂时阻断时所测得的 主要反映肺组织的弹力 Cst VT 平台压 或 VT 平台压 PEEP Cdyn 在呼吸周期中气流未阻断时所测得的 Cdyn VT PIP 或 VT PIP PEEP 胸部总C CT 1 CT 1 CL 1 Cc 正常值100ml cmH2OARDS或肺水肿时CT 10 30ml cmH2O 如 2 5ml cmH2O 则撤机无望可指导PEEP的设定 A至B点反映了吸气开始时所克服的系统内所有阻力 B至C点 气道峰压 PIP 是气体流量打开肺泡时的压力 在C点时呼吸机完成输送的潮气量C至D点的压差由气管插管的内径所决定 内径越小压差越大D至E点即平台压是肺泡扩张的压力不大于30cmH2OE点是呼气开始 呼气结束气道压力回复到基线压力的水平 VCV时静态测定第一 二拐点 以便设置最佳PEEP和通气参数 B点 即笫一拐点 LIP 似呈平坦状 即压力增加但潮气量增加甚少或基本未增加 此为内源性PEEP PEEPi 在B点处压力再加上2 4cmH2O为最佳PEEP值然后观察A点 即笫二拐点 UIP 在此点压力再增加但潮气量增加甚少 各通气参数应选择低于A点 UIP 时的气道压力和潮气量等参数 B 测定第一拐点 LIP 二拐点 UIP P V环从吸气起点到吸气肢终点 即呼气开始 之间连接线即斜率 右侧图向横轴偏移说明顺应性下降 作为对照左侧图钭率线偏向纵轴 顺应性增加 根据P V环的斜率可了解肺顺应性 呼吸肌功能测定 最大吸气压 MIP 和最大呼气压 MEP 跨膈压 Pdi MIP和MEP 患者平静呼吸几次后最大吸气和最大呼气时的气道压力 反映全部吸气肌和呼气肌的强度MIP 绝对值 男130 32cmH2O 女98 25cmH2OMEP男230 47cmH2O 女165 29cmH2OMIP监测有助于评价吸气肌功能和指导撤机 绝对值 可见于神经肌肉疾病和COPD 20cmH2O需机械通气 已机械通气者 30cmH2O很难撤机MEP监测有助于评价呼气肌功能及咳嗽 排痰能力 Pdi 腹内压与胸内压之差 反映膈肌收缩强度正常值90 215cmH2O 膈