中心静脉穿刺置管技术的临床应用.ppt

中心静脉穿刺置管技术的临床应用 浙江省台州医院彭从斌 适应症 各类重症休克 脱水 失血 血容量不足和其他危重病人心肺功能不全 监测中心静脉压各类心血管手术及其他大而复杂手术大量输血和换血疗法 静脉输液 给药抽取静脉血 放血或换血插入肺动脉导管及经静脉放置起搏导管经静脉抽吸空气及急诊血液透析 中心静脉穿刺插管测压常用于脱水 失血 血容量不足 各类重症休克 心力衰竭和低排综合征 以及体外循环心内直视手术等心脏大血管手术和其他重危病人 禁忌症 血小板减少或其他凝血机制严重障碍者避免进行锁骨下静脉穿刺 以免操作中误伤动脉引起局部巨大血肿 局部皮肤感染者应另选穿刺部位血气胸患者避免行颈内及锁骨下静脉穿刺 穿刺置管途径 常用的有颈内静脉锁骨下静脉有时也选用股静脉静外静脉贵要静脉 颈内静脉的解剖特点 颈内静脉从颅底静脉孔内穿出 颈内静脉 颈动脉与迷走神经包裹在颈动脉鞘内 与颈内和颈总动脉伴行 先位于颈内动脉后侧 然后在颈内与颈总动脉的外侧下行 最后与锁骨下静脉汇合处颈内静脉在颈总动脉的外侧稍偏前方 颈内静脉解剖特点 颈内静脉上段在胸锁乳突肌胸骨头内侧 中段在胸锁乳突肌两个头的后方 下端位于胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头构成的颈动脉三角内 颈内静脉解剖特点 颈内静脉末端后方是锁骨下动脉 膈神经 迷走神经和胸膜圆顶 在该处颈内静脉和锁骨下静脉汇合 汇合后右侧进入右头臂静脉 左侧进入左头臂静脉 颈内静脉解剖特点 右胸膜圆顶较左侧低 右侧颈内静脉的穿刺点到乳头的连线 几乎与颈内静脉的走向平行 容易穿刺 更不会穿破胸导管 所以右颈内静脉是首选的途径 颈内静脉穿刺途径 前侧经路中间经路后侧经路 前侧经路 在甲状软骨水平 胸锁乳突肌内侧缘 颈动脉搏动之外侧缘 平行进针 与皮肤呈60 角进针1 5cm 2cm即可回抽血液 中间经路 在胸锁乳突肌移三角顶点穿刺进针 必要时使患者抬头 则三角容易显露清楚 肥胖和颈部粗短病人不易准确定位 可先摸到胸骨上切迹 然后沿锁骨外移确定锁骨头 在三角顶点定位时 左手食指可触及颈动脉 以便进针时可以避开 后侧经路 在胸锁乳突肌与颈外静脉交点上缘进针 针头指向骶尾 向前对准胸骨上切迹 针轴与矢状面及水平面呈45 角 在2 5cm 3cm左右的深度内应能进入颈内静脉 低位进针 锁骨内侧端上缘的小切迹作为骨性标志 此切迹就是胸锁乳突肌锁骨头的附着点 颈内静脉正好经此而下行与锁骨下静脉汇合 在其上方约1 1 5cm处进针 针干与中线平行 针尖指向足端 一般进针2 3cm即可进入颈内静脉 若未成功再将针退至皮下 略向外侧偏斜进针常可成功 特别提示 胸锁乳突肌的锁骨头外侧缘作一连线 锁骨上缘作一连线 平分两条连线的夹角为进针点 此点可穿颈内静脉 锁骨下静脉或无名静脉 初学者可选此点 锁骨下静脉 锁骨下静脉是腋静脉的延续 起于第 肋的外侧缘 成人长约3 4cm 前面是锁骨的内侧缘 在锁骨中点稍内位于锁骨与第 肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下 向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉 再与内侧无名静脉汇合成上腔静脉 通常多选用右侧锁骨下静脉作为穿刺置管用 锁骨上路 病人取仰卧头低位 右肩部垫高 头偏向对侧 使锁骨上窝显露出来 在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘 锁骨上缘约1 0cm处进针 针与身体正中线或与锁骨成45度角 与冠状面保持水平或稍向前15 针尖指向胸锁关节 缓慢向前推进 边进针边回抽 直到有暗红色血为止 经反复测试无误后便可置管 锁骨下路 病人取仰卧位 右上肢垂于体侧 略向上提肩 使锁骨与第一肋间的间隙拉开 特别提示 锁骨下进路置管到位率较低 导管可进入同侧颈内静脉 对侧无名静脉 有报道此进路的到位率小儿为32 3 成人为84 穿刺置管并发症 气胸 锁骨下静脉低位颈内静脉穿刺 导管误入动脉 一般情况下形成血肿锁骨下穿破 形成纵隔血肿 血胸 或心包填塞 胸导管损伤 左侧锁骨下静脉穿刺置管中出现胸导管损伤或破裂 乳糜胸导管误入 可出现潜在的纵隔灌注或乳糜胸 心律失常 为常见并发症 主要原因为钢丝或导管刺激引起 感染 发生率为2 10 操作中应严格遵守无菌操作 加强护理 或选用特殊材料的导管 气栓 中心静脉穿刺时可能形成负压 血栓形成和栓塞 多见于长期置管和高营养疗法的病人 血栓形成发生率高达30 80