经皮穿刺臭氧联合射频治疗颈椎间盘突出症.pdf

经皮穿刺臭氧联合射频治疗 颈椎间盘突出症 张挺杰 冯 艺 李 君 杨进军 钟志芳 北京大学人民医院疼痛科 北京 100044 摘要 目的 观察经皮穿刺盘内臭氧髓核化学溶解联合射频热凝治疗颈椎间盘突出症的临床效果 方法 颈椎间盘突出症患者 30例 C臂引导下经颈前血管鞘和气管鞘之间穿刺入椎间盘髓核或突 出物靶点 每个盘内注射浓度为 50Lg ml的臭氧 5m l 然后再行髓核或 和突出物射频热凝 分别设 定 温度为 75e 和 85e 时间各 90秒 结果 治疗后不同时期 24小时 1周 1个月 3个月及 6 个月 疼痛VAS评分与术前相比显著改善 优良率达 86 7 以上 无一例发生严重并发症 结论 C臂引导下经皮穿刺臭氧髓核化学溶解联合射频热凝是治疗颈椎间盘突出症有效的方法 之一 关键词 颈椎间盘突出 射频热凝 臭氧 髓核化学溶解 PERCUTANEOUS OZONE CHEMONUCLEOLYSIS COMBINED W ITH RADIOFREQUENCY THERMOCOAGULATION FOR TREATMENT OF CERVICAL DISC HERNIATION Z HANG Ting2Jie FENG Y i LI Jun YANG Jin2Jun Z HONG Zhi2 Fang The Pain Department ofPekingUniversity PeopleHospita l Beijing 100044 Abstract Objective To observe the clinical efficacy of intradiscal ozone chemonucleolysis co mbined with radiofrequency thermocoagulation f or treat ment of cervical disc herniation Methods 30 patientswith cervical disc herniation were involved in this study Under C2ar m guiding the needleswere inserted into the nucleus pulposus or and targets of cervic intervetebral disc through the path between anterior jugular2 tracheal sheath and vagina vasorum Each disc was injected with 5 ml ozone with the concentration of 50Lg m l then radiofreqency ther mocoagulation were perfor med within nucleus pulposus or and targets with the temperature of75eand 85efor 90 seconds respectively Results 24h to 6 months after the treatmen t VAS of painwere significantly i mproved and the excellent ratesweremore than 86 7 with2 out any serious co mplications Conclusion C2ar m guiding percutaneous ozone che monucleolysis therapy co mbined with radiofrequency ther mocoagulation is an effective procedure for treat ment of cervical disc herniation K ey words Cervical disc herniation Radiofrequency ther mocoagulation Ozone Che monucleolysis 颈椎间盘突出症是临床上常见的疾病之一 主 要是由于颈椎间盘退变突出压迫和 或刺激颈神 经根和脊髓引起上肢 颈肩部疼痛 麻木等一系列临 床综合征 脊髓压迫严重者可出现下肢瘫痪或步态 不稳 部分患者甚至发生排尿障碍 严重影响患 者的工作和生活 我们采用 C臂引导下经皮穿 刺颈椎间盘髓核化学溶解联合射频热凝治疗颈 椎间盘突出症 30例 取得了很好的效果 现报告 如下 资料与方法 1 一般资料 颈椎间盘突出症患者 30例 男 性 11例 女性 19例 年龄 35 72岁 病程 6个月 20年 经保守治疗无效 术前 VAS平均值为 7 42 24例有上肢麻木史 其中单侧上肢麻木 21例 双侧 上肢麻木 3例 6例伴有单侧或双侧上肢肌力 3 4 级 18例伴有腱反射减弱 2例霍夫曼征阳性 C3 208 中国疼痛医学杂志 Chinese Journal ofPainMedicine 2010 16 4 4椎间盘突出 8例 C4 5椎间盘突出 17例 C5 6 椎间盘突出 26例 C6 7椎间盘突出 21例 两个盘 同时突出者 13例 三个盘同时突出者 15例 共介入 治疗椎间盘 73个 2 方法 1 入选标准 术前颈椎 MRI显示为 C3 4 C4 5 C5 6或 C6 7椎间盘突出 突出 类型为旁中央突出 侧后方突出或椎间盘膨出 临床 表现以一侧或双侧肩背上肢疼痛和或麻木 影像学 检查和临床表现一致 剔除标准 脊髓型 交感型和 椎动脉型颈椎病 严重颈椎骨质增生 颈椎管骨性狭 窄 颈椎间盘钙化 椎间隙高度小于正常值的 50 严重心肺疾病 凝血功能异常 颈动脉斑块或颈动脉 窦敏感等 2 术前准备 所有患者住院后进行血 常规 生化 凝血 抗体四项 心电图和胸片检查等术 前常规检查 术前对疼痛和 或麻木 上肢功能 电生 理进行评估和检查 术前戒烟 预防和治疗咽炎 备 皮 练习头后仰位 手术前禁饮食 6小时 术前常规 静点抗生素 3 手术方法 患者入室后取后仰位 常规生命体征监测 建立液体通路 并静点抗生素和 止吐药 在 C形臂引导下 采用前路 20G射频针经 颈前血管鞘和气管鞘之间穿刺入目标椎间盘 正位 显示穿刺针位于椎间盘突出侧 侧位显示针尖位于 髓核中央至椎间盘后 1 3部分不超过椎体后缘 并 注射造影剂证实 见图 1 穿刺到位后分别给予高 频 50HZ 电流 0 8 1 0mA 感觉刺激和低频 2 HZ 电流 0 8 2 0mA 运动刺激未引出支配区疼 痛和运动后 先给予注射浓度为 50L l ml的臭氧 每 盘注射 5m l 然后给予 75e 和 85e 射频热凝各 90 秒 4 术后处理 术后绝对卧床 24小时 24小时 后下地带颈托 术后常规给予止吐药 1天 抗生素静 点 3天 图 1 C臂下穿刺针定位 F ig 1 The location of needle underC2ar m duiding 3 疗效评估 1 疼痛评估 按照 VAS评分法 评定治疗前及治疗后不同时期 24小时 1周 1个 月 3个月及 6个月 疼痛程度 2 效果评级标 准 1 优 症状完全消失 体征消失 活动恢复正常 生活 工作恢复正常 良 症状明显缓解 偶尔短暂加 重 体征大部分消失或减轻 活动基本恢复正常 恢 复原工作学习 有时仍有不适 差 症状减轻后几天 又恢复疼痛 需常用止痛药 体征大部分如前 活动 与治疗前基本一样或只恢复到正常的 1 2 生活 工 作难以胜任原工作 自理受限 无效 疼痛如前或加 重 体征无变化或加重 活动无变化或加重 生活不 能自理 3 优良率为优和良之和 失败率为差和 无效之和 4 统计学分析 计量数据采用 t检验 率比较 采用卡方检验 P 0 05表示差异有显著性 结果 30例病人均在 C形臂引导下完成了颈椎间盘 臭氧髓核化学溶解联合射频热凝治疗 治疗后 24 小时 6个月对所有病人进行了疗效观察和随访 1 术后不同时期疼痛评估 治疗前 VAS评分 7 52 1 46 治疗后 24小时 1周 1个月 3个月及 6个月的 VAS评分分别为 3 26 1 12 3 83 0 84 2 36 0 78 2 04 0 43和 1 85 0 57 治疗后各时段 VAS评分与治疗前相比 显著降低 P 0 05 见图 2 图 2 治疗前后 VAS评分变化 表示与治疗前比较 P 0 05 F ig 2 The changes ofvisual analog scales after treat ment co mpared with pre2treat ment 2 治疗后各时期优良率及失败率 见附表 讨论 颈椎间盘突出症是临床上较为常见的脊柱疾病 之一 发病率仅次于腰椎间盘突出症 主要是由于 颈椎间盘髓核和纤维环发生不同程度的退变后 在 外界因素的作用下 导致椎间盘纤维环破裂 髓核突 209 中国疼痛医学杂志 Chinese Journal ofPainMedicine 2010 16 4 附表 治疗后各时期临床效果 Table The effects of different ti m e after treatm ent 术后时间优 良 优良 差 无效 失败率 术后 24h26 760 086 76 76 713 3 术后 1周20 066 786 73 310 013 3 术后 1月33 360 093 36 706 7 术后 3月56 733 390 06 73 310 0 术后 6月60 030 090 06 73 310 0 出或脱出椎管内 刺激压迫神经根 血管或脊髓等组 织 出现头 颈 肩背及上肢疼痛 麻木 步态失稳 四 肢无力等症状和体征 严重时发生高位截瘫危及生 命 2 严重影响人们的工作 学习和生活 在其引起症状方面 除了神经根的直接压迫 髓 核作为免疫源性物质在神经根周围产生免疫化学反 应占据更为重要地位 另外 研究显示 椎间盘内 后纵韧带和硬膜囊的窦椎神经受到刺激也是产生诸 多症状的因素之一 本病治疗方法较多 理疗和牵引治疗后容易复 发 椎间盘内注射甾体激素其远期效果不肯定 骨科 手术虽然有效 但患者往往因恐惧而不愿接受 近年 来影像引导下微创神经介入在治疗颈腰椎间盘突出 症方面取得重大突破 具有创伤轻微 疗效好 恢复 快及医疗花费小等优点 日益被医生和患者所接受 目前主要有激光椎间盘减压术 胶原酶髓核溶解术 臭氧髓核化学溶解术 椎间盘微旋切术 等离子消融 术及射频热凝术 射频治疗是近年来新兴的椎间盘微创治疗之 一 2000年 7月被 FDA批准用于治疗腰椎间盘突出 症 3 它是利用射频电极在椎间盘内形成 100 k H z 3MH z的高频交流电射频电场 工作端在一定范 围内发挥作用 4 射频能量通过射频针的裸露部 分汽化部分椎间盘髓核组织 既能使胶原蛋白分子 螺旋结构收缩 又能保持髓核细胞的活力 使椎间盘 髓核体积缩小 达到对椎间盘周围组织神经根 动 脉 脊髓等的减压目的 5 热凝效应还有利于炎症 因子 致痛因子 窦椎神经痛觉感受器的灭活和水肿 的消除 6 治疗过程中温度 时间 范围的可控性 强 误差小 而且通过感觉神经和运动神经测试 以 确定射频针处于安全部位 可以有效避免神经根的 热损伤 使治疗的风险大为降低 国内的一些小样 本临床研究显示 影像引导下射频热凝治疗颈椎间 盘突出症的有效率可达 85 71 95 7 8 臭氧具有极强的氧化能力和极高的还原电位 可与生物组织结构上的某些不饱和链化合 能够迅 速氧化髓核内蛋白多糖 蛋白多糖是维持髓核渗透 压的重要成分 其氧化分解后可降低盘内渗透压 导 致髓核脱水回缩 减轻神经根的压迫症状 9 另 外 由于臭氧具有抗炎镇痛作用 可以消除髓核的化 学性和免疫性炎症 注射到神经根周围可缓解根性 症状 动物实验显示 10 臭氧注入椎间盘 1个月左 右体积缩小 国内有人单独采用臭氧盘内注射治疗 颈腰椎间盘突出症 取得良好疗效 11 12 射频热凝和臭氧在治疗颈椎间盘突出症方面都 有很好的疗效 但其作用机制却不相同 射频热凝 通过凝结髓核 毁损窦椎神经和局部热效应发挥作 用 但作用范围较局限 臭氧通过溶解蛋白多糖使椎 间盘回缩和消除免疫炎症反应而发挥作用 而且还 可通过破损的纤维环弥散和扩散到椎管内或椎旁发 挥作用 本研究把两种技术联合应用到颈椎间盘突 出症的治疗 旨在因此二者联合预期可达到优势互 补的作用 我们对 30例颈椎间盘突出症患者采取 了盘内臭氧髓核化学溶解和射频热凝联合治疗 结 果显示优良率术后早期达 86 7 术后六个月达 90 且未发生一例严重并发症 由于人体颈椎前区结构复杂 有许多重要的组 织 如颈总动脉 颈静脉 甲状腺 气管 喉返神经 食 管等 穿刺过程中有可能损伤这些组织结构 出现严 重的并发症 若穿刺过度则会造成脊髓损伤 因此 由于其特殊的部位而成为治疗的高风险区 对于颈 椎病治疗成功的关键 在于穿刺的准确性以及治疗 过程中的安全性 有以下几点值得注意 1 必须 熟悉颈部的各种解剖结构 包括气管和食道 甲状 腺 颈动脉和椎动脉 神经根 脊髓和椎间盘等关系 避免穿刺造成血管 食道和气管 脊髓的损伤 2 必须在影像引导下 通过正侧位来判断穿刺针在盘 内的位置 3 操作过程中必须全程生命体征检测 并开放静脉 准备好一切抢救措施 4 注射臭氧剂 量不能过大 每个盘不超过 5m l 而且用 2 5ml注射 210 中国疼痛医学杂志 Chinese Journal ofPainMedicine 2010 16 4 器即可控制注射量也可控制阻力 5 在射频前一 定要对感觉和运动进行测试 以避免射频带来的神 经或脊髓的热损伤 6 在手术室进行 严格无菌操 作 在每个间盘注射少量抗生素如克林霉素 术中和 术后静脉输注抗生素 这样可大大降低发生椎间隙 感染的风险 另外 盘内注射臭氧可引起恶心 术中 可静脉应用止吐药如昂丹司琼 只有严格按照以上 几点来进行操作 才能真正保障安全性 本研究结果显示 影像引导下经皮穿刺臭氧髓 核化学溶解联合射频热凝治疗颈椎间盘突出症是一 种有效的微创方法 但操作一定要严密 规范 参考文献 1 宋文阁 傅志俭 疼痛诊断治疗手册 第一版 郑州 郑州大学出版社 2003 35 36 2 谭冠先 疼痛诊疗学 第一版 北京 人民卫生 出版社 2005 7 3 Chen YC Lee S H Chen D Intradiscal pressure study of percutaneous disc deco mpression with nu2 cleoplasty in hu man cadavers Spine 2003 28 661 665 4 Houpt JC ConnerES McfarlandEW Experi men2 tal study of temperature distributions and ther mal transport during radiofrequency current therapy of the intervertebral disc P ine 1996 21 1808 1812 5 谢珺田 刘秀英 李祥俊 射频消融术 山东医 药 2005 45 63 64 6 卢振和 高崇荣 射频技术在疼痛治疗中的应 用 实用疼痛学杂志 2005 1 105 110 7 葛顺杰 陆茂德 射频消融术治疗颈椎间盘突 出症临床分析 实用骨科杂志 2009 15 370 372 8 王晓宁 侯树勋 吴闻文 射频消融髓核成形术 治疗颈椎间盘突出症初步报告 中国脊柱脊髓 杂志 2004 14 90 101 9 肖越勇 合理选择联合介入技术使椎间盘突出 症微创治疗达到个体化或间盘化 中国疼痛医 学杂志 2005 11 320 10 俞志坚 何晓峰 李彦豪 医用臭氧治疗腰椎 间盘突出症 中国医学影像技术 2004 20 598 600 11 陈译 曾德清 万仲贤 等 臭氧介入治疗颈腰 椎间盘突出症临床观察 实用医院临床杂志 2006 3 51 52 12 马光辉 张国民 杨儒谋 等 臭氧治疗腰椎 间盘突出症 附 86例临床报告 实用临床医