肠梗阻病例探讨.doc

肠梗阻病例探讨北京协和医院 张思源一、 病例 1 胆囊切除术后肠梗阻、心肌梗死 患者男性， 76 岁， 30 天前因突发腹痛伴高热，就诊于某医院，以胆石症、急性胆管炎开腹行胆囊切除、胆总管探查术，术后曾行 2 次 T 形管造影，但未拔管。带 T 形管出院半个月后，患者出现间断性恶心，呕吐非血性胃内容物，食欲下降。入院 3 天前上述症状加重，并伴间断性腹痛，未伴发热，口服 “ 多潘立酮 ” （吗丁啉）等无效，急诊住进消化内科，入院后除当天发热 37.3 摄氏度以外，体温正常，有排气，间断排便。 （一）内科诊治 既往史：冠心病 20 年，心肌梗死 1 年，慢性支气管炎 20 年，实验室检查，白细胞 6. 0x109/L ，中性粒细胞 0.80 ，血红蛋白 128g/L ，血小板 156x109/L ，血清乳酸脱氢酶（ LDH ） 164U/L ，血清 a- 羟丁酸脱氢酶（ HBDH ） 232U /L ，白蛋白（ ALB ） 28g/L, 癌胚抗原（ CEA ） 9.3ug/L ，尿常规正常。 内科诊断：胆囊切除术后胃肠功能紊乱（不全肠梗阻待除外）冠状动脉硬化性心脏病；陈旧性心肌梗死；房性期前收缩；完全性右束支传导阻滞；肺部感染。给予输液及对症治疗。 （二）外科诊治 6 天后，病情好转，转回外科。行上消化道造影提示慢性胃炎，拔除 T 形管，住院 3 天出院，出院 2 天后，患者呕吐加重，伴阵发性腹痛，四五天未排便，未伴发热。按呕吐原因待查、冠心病、慢性支气管炎，再次住入内科。 （三）再次入院内科诊治 入院时体格检查：体温 37 摄氏度，心率 110/min ，呼吸 22/min ，血压 135/75mmHg ，无力体型，轮椅推入病房，神清语利，查体合作。全身皮肤及黏膜未见明显黄染。浅表淋巴结未触及肿大。 腹部未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉怒张，切口愈合好；中上腹、右下腹轻度压痛，无反跳痛及肌紧张；叩诊鼓音，移动性浊音阴性；肠鸣音 2/min 。给予输液和对症治疗 5 天后，外科会诊。 （四）外科诊治 体格检查 : 体温 36.8 摄氏度，心率 94/min, 呼吸 20/min ，血压 95/52mmHg ，痛苦面容，精神合作，腹部膨隆，右侧边缘下切口愈合好，未见胃肠型及蠕动波，叩诊高度鼓音，肠鸣亢进。肛诊直肠内空虚。诊为急性肠梗阻，转入外科病房。 X 线检查：右侧肺尖多发斑点状硬结及纤维条索。心影成主动脉型，心尖向左下延伸，心胸比增大。右侧脐区及下腹部可见数个液平面，小肠及结肠内大量充气。 外科给予胃肠减压，输液、肛管排气等非手术治疗 3 天，腹胀、腹痛始终无明显缓解，反加重。 心电图：偶发性、室上性期前收缩，间壁心肌梗死，完全性右束支传导阻滞。 心脏超声：左房增大，间前隔中间段及心尖部全部 4 个节段运动明显减低，近乎消失。余未见明显节段性室壁运动异常，主动脉内径不增宽，主搏波波幅减低，重搏波消失，各瓣膜不增厚，弹性好，启闭活动自如，二尖瓣前向血流为单峰。 实验室检查：肌钙蛋白 T （ TnT ） 0.45ug/L ，升高。 心内科诊断：冠心病、陈旧性心肌梗死、非 ST 段抬高型急性心肌梗死。 腹部 B 超：肝脏体积增大，形态饱满，左叶内可探及多个低回声，较大者约 3.7cmX2.9cm ，肝实质回声高，血管纹理不清晰；肝门部可探及 2.3cmX1.2cm 肿大淋巴结；左肾内可探及直径 2.8cm 无回声区；剑突下偏左可探及 4.0cmX3cm 低回声团块，腹腔可探及游离液性暗区。 CT ：肝脏下缘水平横结肠部位有软组织肿块， 5cmX3cm ， CT 值约 35HU ，肿块以远结肠未见气体；小肠广泛扩张，多个液平。双侧胸腔积液。因患者腹痛、腹胀明显加重，并出现水、电解质紊乱。非手术治疗 8 天后，化验 TnT30mg/d 时有重要意义； 50mg/d 时，可确定性诊断。选择性肠系膜上动脉造影，可显示血供丰富的肿瘤大小、出血情况及病灶数量。小肠镜检查可直接发现小肠肿块或出血，并取活检。 B 超、 CT 、 MRI 检查有助于发现类癌肿块及相对较常见的肝脏转移灶。伴有皮肤潮红、腹泻、喘息、右心瓣膜病、糙皮病等类癌综合征的症状时，更应警惕类癌综合征，但临床见到很少。类癌综合征的出现，往往提示类癌有扩散。 “ 类癌危象 ” 是类癌综合征最严重的并发症，表现为顽固性的低血压，严重的腹泻，心动过速，持续而弥漫的皮肤潮红，最后可致昏迷。 小肠类癌的治疗以手术切除为首选。小肠类癌恶性度较高，局部淋巴结转移率高达 20%-45% ，因此切除范围宜广泛。类癌病变位于十二指肠上部或横部及升部时，应作扩大局部切除，切除范围要包括距肿块边缘至少 1cm 的正肠壁组织；位于十二指肠乳头部时，应行胰十二指肠切除术。类癌位于空、回肠时，应行包括系膜在内的广泛切除术；位于回肠末端的较大病灶（若直径 2cm ）需行右半结肠切除术。伴有肝脏转移时，应争取将原发灶与转移灶一并切除。对类癌综合征的某些症状，可用奥曲肽等对症治疗。 （七）点评 1 、本病例以急性不完全性肠梗阻入院，入院后检查 CA19-9 、 CA125 升高，怀疑消化道肿瘤，但因结核抗体也为阳性，难以确定引起肠梗阻的病因。 2 、第 1 次手术中，发现回肠环形狭窄，相应的系膜淋巴结肿大，做了短路吻合术。 3 、术后第 5 天，出现右下腹痛，局部压痛，肠鸣音亢进，第 6 天出现高热，可能已经发生吻合口瘘，术后第 7 天，吻合口瘘导致的腹腔感染，切口破溃，肠瘘确诊。 4 、肠瘘诊断后，及时做 2 次手术，引流腹腔，使瘘口外置，处理是正确的。 5 、本例曾一度诊为肠结核病。 6 、第 3 次手术中曾计划做冷冻切片检查，但因条件所限未送检。 7 、第 3 次手术后，长时间腹泻，可能是类癌本身的临床表现。 8 、初次入院时检查胆囊正常，血脂正常，但半年后发现胆结石，可能与长时间禁食及静脉营养有关。这个病例呢提示大家就是说病人有肠梗阻一定要找到根本的原因，一般粘连性的梗阻固然可以，但是粘连性一定要仔细地探查，怀疑肿块，争取梗阻解除、病变切除这样的方法。所以我们一般认为怎么样？这个病例以急性不完全性肠梗阻入院，入院后发现检查CA升高，检查CA19-9、CA125升高，怀疑消化道肿瘤，就是入院以后我们检查CA19-9、CA125的时候它是偏高的，所以在当时怀疑患了肿瘤。但是因为当时结核抗体为阳性，所以很难以确定引起肠梗阻的病因。 在第1次手术中，发现回肠环形狭窄