中医药治疗溃疡性结肠炎的基本思路(日本讲稿).doc

中医药治疗溃疡性结肠炎的基本思路 中国湖南中医药大学附属中西医结合医院肛肠科 荣新奇“溃疡性结肠炎”（UC）相当于中医病名国家标准的“大瘕泄”，亦有诊断为“休息痢”。中医认为其发病为感受外邪、饮食所伤、情志失调及脏腑虚弱等导致脾胃功能失常而发生本病。限于篇幅，本文将简要介绍中国大陆中医治疗UC的基本思路，并讨论未来的发展方向。一、中国大陆中医治疗UC的基本思路简介 1、辨证论治加减法。这是一般中医医师多为使用的方法，即将UC分为68个中医的证型，选用经典的方剂来加减应用，或是口服或是经肛门灌肠给药。一般有分型有：.湿热内蘊型：方用芍药汤或白头翁汤或葛根芩连汤加减。. 脾胃虚弱型：方用参苓白术散加减。.脾肾虚寒型：方用四神丸合理中丸或用真人养脏汤加减。.肝郁脾虚型：方用痛泻要方合四君子汤加减。.阴血亏虚型：方用驻车丸加减。血瘀肠络型：方用少腹逐瘀汤加减。.寒热错杂型：方用乌梅丸加减。.脾虚湿热型：方用连理汤加减。这种方法可以辨证选用对证的成药来治疗。2、专方专治法。这是部分现代中医临床师发明的方法，即根据自己的临床用药体会，组成一个固定的配方，或制为成药（丸、胶囊、口服液、灌肠液等）或配成汤剂，治疗UC。如结肠灵胶囊、结肠炎丸、苦参片、肠康片、虎地胶囊、岐宝胶囊、结肠宁灌肠剂、康复新水剂等。3、专方专法加减法。有部分专家在自己的临床实践中发现可以用一个固定的方剂或一个固定的治法，随证（症）加减药物来治疗UC，可以口服也可以灌肠。如：谢氏1用逐瘀清肠汤(当归、赤芍药、牡丹皮、川芎、桃仁、红花、炒延胡索、五灵脂(包)、枳壳、香附、台乌药、生甘草各10g )加减治疗，便中带脓血者加金银花30g、川黄连log,蒲公英15g; 便中黏液较多者加白芷log、马齿苋20g; 久泻不止者加煨诃子10g、煨葛根20g; 神疲乏力、面色萎黄者加潞党参20g、黄芪30g; 形寒肢冷、五更腹泻者加熟附子10g、淡干姜3g。戴氏2拟健脾祛湿法，药选萆薢l5g，黄连、吴茱萸、白芍、厚朴、法半夏、石菖蒲、桃仁、红花、蚕砂各10g组成方剂; 若口渴、口苦、苔黄等湿热象较重者，黄连加量至15g，可加白头翁、黄芩、败酱草以泻火解毒;若面色萎黄、体倦无力、遇生冷与寒冷则泻下白冻粘液，舌质淡苔白脉细弱者加白术、升麻、柴胡以健脾益气，升清举陷; 腹痛较重者加延胡索、川楝子以行气止痛；便脓血较多者加生地榆、槐花炭止血; 泻下无度者加乌梅、诃子、五味子涩肠止泻。等等。4、个性分步治疗法。这是个别专家总结的方法。如：（1）急、慢二步法：有李乾构氏（3）将本病分为急性活动期、缓解恢复期二步来治疗，在急性活动期分脾胃虚弱、大肠湿热证，用清化溃结汤（白头翁15g、红藤30g、黄连10g、广木香10g、虎杖15g、六一散20g、焦四仙各10g、生黄芪20g、生薏苡仁15g、生白术15g）；缓解恢复期用健脾溃结汤（黄芪30g、白术15g、炒薏苡仁15g、五味子10g、补骨脂10g、肉豆蔻10g、广木香10g、焦四仙各10g、红藤20g、六一散20g）。董建华氏（4）将本病分为初期和后期，初期用董氏理肠饮（葛根、黄连、白头翁等）口服和灌肠；后期用董氏益肠饮（党参、茯苓、木香、炮姜、白芍等）口服。（2）三步法：有黄德亚氏（5）的“下、消、补”三步法，第一步“下”法荡涤胃肠秽污，方用增液承气汤加减（生地、玄参、槟榔、赤白芍、苍白术、青陈皮、生大黄、黄连、桃仁、制乳没）；第二步“消”法健脾消食，方用大安丸加减（生白术、制半夏、茯苓、陈皮、莱菔子、鸡内金、连翘、焦三仙、山楂、薏苡仁、白芍）；第三步用“补”法补气培土、健脾固肠，方用参苓白术散加减（党参、白术、茯苓、陈皮、木香、炒扁豆、罂粟壳、砂仁、莲子、薏苡仁、仙鹤草）。黄氏认为此三步法可根据患者临床表现先消后补、或三法混合运用，不必拘泥。临床还有李社光氏（6）的“清、调、固” 三步法，第一步“清”，为治疗早期UC的实证或实证重于虚证者，以达祛除肠间湿热瘀滞之病邪，方用蚤休、白花蛇舌草、虎杖、延胡索、黄连、郁金、茵陈、枳壳、冬瓜仁、凤尾草、路路通、仙鹤草、败酱草、薏苡仁），10天1疗程，中病即止，一般13个疗程；第二步“调”，治疗本虚标实、虚实夹杂证，方用白花蛇舌草、延胡索、白术、茯苓、白芍、陈皮、仙灵脾、防风、刘寄奴、木香、薏苡仁等随证（症）加减，10天1疗程，耐心坚持610个疗程至临床症状消失、大便正常；第三步“固”，巩固疗效，包括药物和饮食、劳逸调养，是防止复发的关键。药可以用党参、神曲、茯苓、白芍、刘寄奴、杜仲、山萸肉、枳壳、柴胡、陈皮、薏苡仁等，7天1疗程，坚持25个疗程，可以口服合并灌肠。此外，荣新奇氏的“三步四法序贯疗法”在临床上也取得了明显的疗效（见另文）。5、综合治疗法。临床还有一些医师喜欢综合地运用多种方法一起治疗UC，如口服+灌肠+静脉滴注中药；口服+动脉介入灌注中药；口服+针灸；灌肠+脐疗；中药+西药等等。总之，因本病作为独立性疾病的历史只有200余年，又是世界性难题，故现代中医临床医师在了解本病后，投入了大量的精力，并在继承传统治疗思路的基础上发明了许许多多的治疗方案；已发表的数以千记的文献和实践证明中医药对轻度、中度的UC具有十分明显的疗效，也因而中国大陆的重症（度）UC比较少见。 二、中医治疗UC的未来发展方向溃疡性结肠炎是消化道领域目前的研究重点之一。中医药综合治疗UC具有明显的优势，主要体现在迅速缓解症状、取效时间快、提高生活质量、改善患者体质、副作用少而安全等。1、 目前中医药治疗UC存在的几个问题在UC病的治疗中，中医药的问题或难点主要集中在以下四个方面，即取效时间的精确性、饮食控制、病人的依从性、重症病例的逆转。1）、取效时间的精确性。每个医师对本病的辩证和用药经验、水平不同，明显地影响到中医药疗效的发挥。给药途径和剂型的不同也影响疗效，如经肛门灌肠/滴注/栓剂/糊剂治疗有效（现代医学也采用这种方法），但也具有许多不足之处，如药液保留时间因病情、操作方法和个体反应不同而不理想；而且对于病变部位较高的患者（如病变位于乙状结肠以上部位时，药液难以到达病变部位），近期疗效好而远期不理想；口服药有效，但结肠溶解的药物少，明显制约疗效的发挥；脐疗药的吸收程度也影响疗效。这些问题都影响中医药治疗本病的取效时间，不能比较精确性的预计什么时候发挥疗效，或者能保持多长时间的疗效，使得给药频率依靠个人的经验来决定。2）、饮食控制。中医药治疗UC有效，但有明显的饮食和生活要求，这是中医的特色，而往往病人难以接受或坚持。现代医学在这个问题上也观点不明确。3）、病人的依从性。UC病的治疗是一个漫长的过程，症状的缓解不等于疾病的治愈，往往患者对此认识不足；即使知道了，也难以长期服药或坚持经肛门给药、针灸、脐疗等。现代医学的方法同样也存在病人依从性差的问题。4）、重症病例的逆转。重症UC是世界难题，药物的能力十分有限，手术也不能解决根本的问题。目前的研究表明，中医药在这种时候的介入效果不太理想。以上问题，如果给药途径和药物剂型改变，问题可能发生明显的变化，中医药的疗效将获得迅速的提高或进一步超越现代医学。2、中医治疗难点的应对措施分析1）、给药途径改变已有的研究表明，血管介入治疗对重症及全结肠炎患者是一种新的给药途径，十分有效。但特征性药物研究不多。因此，给药途径改变将是未来的新的研究热点，而相应的药物研究必须刻不容缓地走在前面。2）、药物剂型改变研究新的剂型，如将口服中药、针灸药线、脐疗药物通过缓释技术达到靶点定向释放和加强肛门给药的粘附性研究等，这无疑将提高疗效，也将解决病人的依从性的问题。3）、医学科普教育本病的复杂性决定了临床医师的工作难度。因此，医师要花费相当的精力来做科学普及工作，尤其是要让病人理解和接受中医药治疗UC的优势和特点，这样才能让病人减少本病带来的痛苦。参考文献1.谢传星.逐疲清肠汤治疗溃疡性结肠炎78例J.陕西中医，2005, 26 (12 ):1332一1333.2.戴君妹.健脾祛湿法治疗慢性溃疡性结肠炎30例J.长春中医学院学报 ，2004,20(2):8.3.李乾构.溃疡性