经皮肝穿刺胆管引流.doc

【摘要】 目的 加强对经皮肝穿刺胆道造影（ PTC）和引流（PTCD）操作过程中要点和术后并发症的认识。 方法 15例不明原因的胆道梗阻患者，经B超和X线透视下定位后，采用Chila针经皮肝穿刺胆道造影，确定了梗阻的部位、性质后，其中8例患者放置了内外引流管或外引流管。 结果 15例行经皮肝穿刺胆道造影患者,经手术探查和病理证实13例,另2例因一般情况差,无法手术,诊断正确率达87%; 8例行引流术患者,均取得了引流成功,明显缓解了症状,其中6例胆道梗阻严重者,经引流2周后实施手术探查。无1例发生严重并发症。 结论 通过对15例梗阻性黄疸的造影诊断和引流的操作要点和并发症的论述，有助于该项技术在临床中更好地应用和推广。 【关键词】 外科学；穿刺；胆道；造影；引流 【Abstract】 Objective To get a better understanding of the operating process of PTC and PTCD and potential accompanied diseases after operation. Methods Chila needles were used on 15 patients with bile-duct obstruction for unknown causes after B- ultrasound scan and X- ray perspective. After the obstruction spot and its nature were confirmed, 8 of them were laid aside inside and outside PTCD catheters or only outside ones. Results After PTC exploration and pathological analysis, 13 patients were authenticated while two of them were unable to be operated on for bad conditions, and the diagnosis accuracy was up to 87%; PTCD were successfully conducted on 8 patients and the symptoms were obviously alleviated, without serious diseases accompanied. Conclusion Through the 15 examples of PTC diagnoses of obstructive jaundice and main points of PTCD and accompanied diseases, this technology should be better applied and further promoted. 【Key words】 surgery; puncture; biliary passage; percutanevus transhepatic cholangiography(PTC); PTCD 经皮肝穿刺胆道造影（ PTC）和引流（PTCD）在临床上已广泛应用于梗阻性黄疸的诊断和治疗1。我院自1997年开展此项技术，15例胆道梗阻的患者经PTC术后，均明确了梗阻部位及原因，其中8例患者行PTCD术。本文结合手术所见、病理结果，浅谈应用体会及注意事项。 1 资料与方法 1.1 临床资料 15例胆道梗阻病例，其中男10例，女5例；年龄4576岁，平均62岁。主要临床表现为皮肤瘙痒不适、全身皮肤及巩膜明显黄染，经B超及CT检查诊断为胆道系统扩张。 1.2 术前准备 1.2.1 患者准备 (1) 黄疸患者应做生化检查,以鉴别肝细胞性黄疸还是梗阻性黄疸；（2）术前进行B超检查，并做好穿刺点的体表定位，以提高穿刺成功率；（3）术前3天测定出凝血时间和凝血酶原时间，如果时间延长75%，需给予纠正；（4）术前2天给予预防性抗生素治疗，术前1天做好普鲁卡因和碘过敏试验；（5）术前30min给予镇定药和镇痛药，并向患者说明操作过程，以取得患者理解和配合。 1.2.2 器械准备 (1) 千叶针(Chiba针): 内径0.4mm， 外径0.7mm；（2）带聚乙烯套管的穿刺针：长20cm，内径1cm，外径1.6cm；（3）扭控导引钢丝和交换导引钢丝各1根，普通J型导丝1根，8F直头引流导管或8.5F猪尾巴引流管1根。 1.3 方法 患者仰卧在X线检查台上，右臂上举，平静呼吸，根据B超定位，并结合透视，多取右侧腋中线肋膈角下2个肋间隙为穿刺点，以避免发生血气胸。选择好穿刺点后，常规消毒铺巾，局麻下在肋骨上缘做皮肤小切口，以免损伤肋间血管及神经。在透视下将Chila针略向头侧、腹侧平行快速向胸11、12椎体高度穿刺，针尖达距椎体右缘23cm为止，穿刺时令患者平静呼吸下屏气2。当穿刺针固定后，令患者恢复平静呼吸，穿刺针接上注射器，然后慢慢退针并回抽注射器，当有胆汁出现后，再用注射器注入造影剂，造影剂最好为非离子型，如优维显、欧乃派克等。如确定为胆管后，先进行胆管造影，了解梗阻部位及胆管扩张情况，摄片位置需多体位，以病变显示满意为止。如果患者需要放置引流管，拔出Chila针，用带聚乙烯的套管针穿刺靶分支，拔去针芯，缓慢地回抽套管，见有胆汁外流后，再次注入造影剂以证实套管进入胆管，后用扭控导丝作旋转及深入理想部位，如果导丝不能通过梗阻部位，只能暂时做外引流术。若导丝通过了梗阻段，就立即随导丝推进套管，直至十二指肠，交换硬导丝后，用猪尾巴导管作内-外引流术。引流导管放置后用缝线在皮肤上固定，术后，患者需卧床24h，注意血压、脉搏、体温及腹部体征的变化，应用止血药、抗生素3天。同时记录每日的引流量，引流胆汁的颜色，引流管每日用NS100ml+庆大霉素16万u冲洗，以防止引流管阻塞，并注意水、电解质平衡。 2 结果 本文15例均一次穿刺成功。15例均显示肝内外胆管扩张，胆总管直径最大达2.6cm，胆囊增大，最长径达10cm。3例胆总管中上段及肛门部截断或不规则狭窄，显影部分内壁不光整，诊断为胆管癌；5例胆总管下端呈截断表现，诊断为胰头恶性肿瘤；2例胆总管下端与胰管汇合处呈V形阻塞，有少量造影剂进入十二指肠，诊断为壶腹癌；3例胆总管下端见透亮阴影和边缘光滑的杯口状充缺，诊断为胆总管结石；2例表现为胆总管右侧壁弧形受压，管腔变窄，内壁光滑，诊断为外压性病变所致。 手术及病理结果：15例中经手术探查13例，5例胰头癌、2例壶腹癌症、1例胆管癌、3例胆总管结石均经病理证实，2例胆管外占位病变手术及病理证实为肝门及腹腔增大淋巴结；另2例PTC诊断为胆管癌者因一般情况差，无法手术证实，只做外引流。 3 讨论 PTC 是一种由上至下胆管的直接造影方法,诊断符合率较高,资料报道可达95%。本文15例经手术及病理证实13例,符合率达87%,因此PTC 是一种诊断胆道梗阻的有效手段。此外，经PTC 同时，对于一些无手术指征的患者，可以首先放置引流管，有经济条件的患者还可以考虑植入金属内支架，同时对原发病灶行血管内介入治疗3。对于严重梗阻性黄疸和有合并感染者，先放置引流管，可以缓解症状，有利于手术的实施。本文有6例采用置放引流管后实施手术，在引流期间胆道梗阻症状明显减轻。故不能近期手术者做PTCD更为合适。 如把PTC/PTCD、与B超、CT、ERCP等多种检查手段有效地联合应用，对病变的性质、部位、范围的确定，对有否领近转移的确定更有意义，更有利于临床制定出合理的治疗方案。 PTC和PTCD的并发症与处理4：（1）菌血症与败血症。梗阻的胆管常有感染，由于穿刺过程会将细菌带入血中，所以这是常见并发症，在手术前后应用抗生素及尽可能抽出感染胆汁，会减少发生率。（2）血性胆汁和动静脉瘘。对于大的动静脉瘘，应当用肝动脉栓塞。血性胆汁在穿刺后12h还有或有增加趋势，应寻找原因，积极处理。（3）胸腔并发症：常见为血气胸、胆汁胸，多因穿刺不当所致，正确把握好穿刺部位及方向是可以避免的。（4）出血和胆瘘。一般Chila针较少发生，多为粗针穿刺不当或多次穿刺所致，穿刺道在造影结束后用明胶海绵条填塞，可以减少发生。（5）引流管阻塞、感染、脱落5。引流管放置后57天用NS+庆大霉素16万u每日冲洗2次，当胆汁由浓变稀后，改成隔日1次，可以减少阻塞和感染的发生；引流在放置后1周后脱落，可以从原穿刺道重新置入，放置后短时间内脱落，必须重新穿刺引流，原穿刺道应用明胶海绵填塞，以防止胆汁性腹膜炎的发生。（6）注意水电解质的平衡，尤其是单纯外引流者，应适当补充电解质。 【参考文献】 1 徐德征.经皮肝穿刺胆道造影.实用外科杂志，1981，（1）：29-32. 2 吴恩惠,