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人口老龄化现状与挑战 20世纪以来，人类期望寿命有了显著增长，如今在发展中国家，平均期望寿命是64岁，到2020年将达到71岁。然而，这多出来的余年是否真的尽如人意没有疾病、没有痛苦、没有伤残呢?大多数情况并非如此。我们比自己的祖辈生存时间确实要长，但这延长的寿命并不轻松。因此我们不能再仅仅关注于单纯的寿命的延长，要认识到生活质量同等重要，进一步来讲就是健康期望寿命比期望寿命更重要。一.世界人口老龄化现状 人类社会发展到20世纪中叶，由于人口生育的下降和人类平均期望寿命的延长，人口年龄结构开始发生前所未有的历史性变化。从全球视野来看，据联合国预测，全世界60岁及以上人口占总人口的比重将由2000年的9.8上升为2010年的10.7，全球60岁及以上的老龄人口到2000年时已达到6亿，到2025年这一数字可能增至2倍之多，到2150年,老年人口将达到总人口的13。因此，联合国第47届大会通过决议，将上个世纪的最后一年确定为国际老人年,提醒人们关注新世纪来自人口老龄化的巨大挑战。二. 中国老龄化危机严重 通常认为，一个国家是否进入老龄化，主要看岁以上的老人是否超过总人口的，岁以上老人占总人口比例是否达。据第五次全国人口普查数据显示，中国现有岁以上的人口一亿三千两百万，占人口总数的。预计今后五十年，老年人口还将以年均的速度递增专家预计到年，我国岁及以上老人将达到约亿人，占总人口的约，也就是说，平均不到四人就有一位老人，在大城市中大约每人就有一位老人。如此巨大的白发浪潮在人类历史上是绝无仅有的，如此高的老年比将对我国形成巨大的老年人口压力。20世纪90年代以来，中国的老龄化进程加快。65岁及以上老年人口从1990年的6299万增加到2000年的8811万，占总人口的比例由5.7%上升为6.6%，目前中国人口已经进入老年型。性别间的死亡差异使女性老年人成为老年人口中的绝大多数。预计到2040年，65岁及以上老年人口占总人口的比例将超过20%。同时，老年人口高龄化趋势日益明显：80岁及以上高龄老人正以每年5%的速度增加，到2040年将增加到7400多万人。 中国是世界上拥有老龄人口最多的国家。目前，中国老龄人口约1.1亿，约占世界老龄人口的15，占亚洲老龄人口的12。自80年代以来，老龄人口平均以3.2的速度增长，现在大多数省市已进入老年型人口的行列。三. 中国人口老龄化特点1. 年人口绝对数字大：1999年，我国老龄人口约1.1亿，约占世界老龄人口的1/41/5，占亚州人口的1/2，居世界之最。2. 老龄化速度最快：8090年，中国60岁以上老年人口增长率为37.4, 而总人口增长率为12.8，同期全世界老年人口增长率为27.2。据人口预测，2000年（去年）60岁以上老年人口系数达11，已进入老年型国家。2025年将达20，则成为相当老的老年型国家。预计到21世纪中叶，我国老龄人口可能达到4亿左右，占总人口的2327，即届时每4个中国人中就有一个老人。3. 性别差异：根据1990年地4次全国人口普查的资料，全国人口的性别比是随年龄的增长而下降的。即老龄越大，男性比例越小，女性长寿者多。这种情况与世界大多数国家一致。4. 老年人口分布不均：中国幅员广大，人口众多，各地区经济文化发展不平衡，影响到老年人口比例的分布。上海、浙江、北京、江苏、天津在90年已超过10，属老年型地区。总的情况是东部沿海老龄化程度高于内地边远地区，城市高于农村。5. 中国人口老龄化过程是在经济尚不发达条件下发生的。欧美发达国家人口老龄化是在国民经济相当发达的情况下，缓慢发展起来的。如法国65岁以上老年人口系数从7增长到14用了115年、瑞典为85年、美国为75年、德国、英国为45年，日本为26年，中国仅用了18年。中国人口老龄化发展速度之快，老龄人口众多，世所罕见。世界上进人老龄化的国家已达66个，发达国家是先富后老，人均GDP为5000美元以上，有相当的经济实力来满足老龄化所致的医疗卫生需求。我国是先老后富，人均GDP仅1000美元。中国的人口老龄化滞后于经济发展，是经过计划生育，控制人口的出水率，在短期内发展起来的。老龄化趋势与我国经济发展水平并不同步，在综合国力尚不强大的情况下，老龄化的匆匆到来，给我国的社会，经济、公共卫生带来了非常严峻的挑战。我们必须根据国情，用有中国特色的办法来解决中国的老龄化问题。四.老年人的疾病负担1全球疾病负担的趋势期望寿命延长并非意味着健康老龄化。正是因为人类期望寿命的显著增长和生活方式的变化，导致了全球癌症和其他慢性病的流行。健康期望寿命可以定义为在健康条件下的期望寿命，即个人在良好的状态下的平均生存年数。健康期望寿命是一个在新的流行病学趋势下的新的指标，它能够把发病率和死亡率的信息有机地融合为一个整体。健康期望寿命损失的情况就是疾病负担。在当前存在的众多的反映健康状况的指标中，残疾调整生存年(DALY)可以作为一个反映疾病负担的量。它由早死造成的损失寿命损失年(YLLs)以及残疾造成的损失残疾生存人年(YLDs)两部分组成。根据1990年的资料，死因顺位、DALY顺位、致残顺位的各自前10位疾病如下死亡残疾DALY1缺血性心脏病单向精神异常抑郁下呼吸道感染2脑血管疾病缺铁性贫血腹泻3下呼吸道感染跌落与围产期因素有关的疾病4腹泻酒精滥用单项精神异常抑郁5与围产期因素有关的疾病慢性阻塞性肺病缺血性心脏病6慢性阻塞性肺病双向精神异常脑血管疾病7结核先天异常结核8麻疹骨关节炎麻疹9交通事故精神分裂交通事故10气管、支气管肺癌强迫性异常先天异常根据死因分类，世界卫生组织把死亡原因分为三大类：第一类包括传染性疾病、与围产期因素有关的疾病和与营养因素有关的疾病。总体来讲，进入21世纪，人类平均期望寿命会继续增长，其中以女性更为显著，可望达到88岁。同时，传染性疾病造成的负担将呈减少趋势，其疾病负担可望从34%下降为15%，但AIDS的影响呈持续上升趋势。慢性非传染性疾病将大幅度上升(特别是心血管疾病、癌症和糖尿病等)。由于慢性病造成的死亡人数将明显增加，从1990年的2 810万人增加77%，到2020年将达到4 970万人。由于第一类疾病造成的负担到2020年将下降到1/5以下，故由慢性非传染性疾病造成的负担将明显增长。这种变化将主要发生在发展中国家(见图1、2)。伤害所造成的寿命损失也将上升，而且主要发生在青年、成年人阶段。2中国的疾病负担10年来，中国政府为提高人民健康水平做出了不懈努力，在疾病控制和降低死亡方面取得了显著进展，人口出生预期寿命由20世纪90年代初的70岁提高到2000年的71.2岁。中国人口的疾病谱继续发生深刻变化。总的趋势为：以急性传染病和感染性疾病为主的疾病谱已经被以慢性病以及与人们不良的生活方式及行为密切相关的疾病为主的疾病谱所替代。中国人口死因构成基本保持稳定，主要死因为：恶性肿瘤、脑血管、心血管、呼吸系统疾病等。当前，以心、脑血管疾病、肿瘤、糖尿病、心理疾患、慢性呼吸道疾病等为代表的慢性疾病已成为严重威胁老年人口健康的公共卫生问题。由于这些慢性疾病经常在生命的晚期发生，因此随着期望寿命的延长，这种现象将更普遍。加之许多慢性疾病及其并发症具有致残性，由此造成人们生命余年的痛苦，加重了疾病负担。1997年全国死因顺位统计：恶性肿瘤、脑血管病、心脏病为城镇居民的前三位死因，占总死因的62.11%。全国每天约1.3万人死于慢性病。占全国总死亡的70以上，城市地区高达85以上，我国慢性病造成的“早死”，占全国潜在寿命损失的63，而我国老年人口是慢性疾病的高发人群。卫生部的资料显示：我国慢性病的患病率为17，其中60岁以上人群是一般人群的2.53倍。42.551，即约半数的老龄人口患有一种或几种慢性病，同时其年人均患病天数是一般人群的2.2倍。慢性病通常病程长，预后差，并伴有严重的并发症甚至残疾的发生，如糖尿病患者肾功能衰竭发生率比非糖尿病患者高17倍，致盲率高25倍。老年人口伤残问题尤为突出，我国60岁以上人口的现残率高达27.4，即4个老人中就有1名是残疾，随带病老人、伤残老人增加而导致的医疗问题、卫生问题已摆在我们面前。 据调查，老年人全年人均医疗费为总人口的2.5倍，占总人口10的老年人口其医疗费用占总数的30，并有升趋势我国城市及县医院中因患慢性病住院病人占全部住院病人的比例呈上升趋势。卫生部卫生经济研究所“城市卫生资源配置适应疾病模式转变研究报告”结果表明：慢性病医疗费用上升主要与慢性病例人均治疗费用增加和患病率上升有关，占92.27，人口数量增加等其他因素仅占7.73。该研究测算，1994年全国慢性病的治疗费用为418.817亿元，同年全国卫生总费用为1448亿元，慢性病治疗费用占卫生总费用的28.9，按照目前慢性病治疗费用年均递增17.72的速度，预计到2000年，慢性病治疗费用将高达1215.691亿元。由于慢性病治疗费用的增加将推动卫生总费用快速攀升，研究推测，如不对慢性病进行有效预防和控制，到2000年卫生总费用占国内生产总值(GDP)的比例将由1994年的3.22提高到4.05，到2030年这一比例将达到24，远远高于目前任何一个国家的卫生总费用占GDP的比例，可能对宏观经济造成灾难性的沉重压力。五老年慢性疾病的防治策略1真正贯彻“预防为主”的卫生工作方针。世界银行在其1993年度发展报告中特别强调预防和基本临床服务一揽子计划的意义，指出这是最具成本效果(效益)的卫生措施。近年来，国内在卫生资源的投入上出现了重医疗轻预防、重上级轻基层的现象，不少城市、农村的基层卫生组织萎缩，社区服务能力下降，不能适应医学向社区发展的方向。为了迎接第二次“卫生革命”挑战，必须及早从战略高度认识调整卫生资源配置方向的重要性和紧迫性。应当使更多的卫生资源流向基层，流向预防和基本服务领域。二、三级预防不容忽视，可通告行为危险因素监测，高危人群管理，早期发现、管理、治疗病人，并进行康复治疗以减轻合并症，如对高血压、糖尿病病人的及时管理可有效降低脑卒中、冠心病、肾功能衰竭和失明；对冠心病，心脏卒中的管理可明显减少复发和死亡。“预防为主”是我国的卫生工作方针之，在世纪之交面对人口老龄化的挑战，三级预防也被赋予了新的内容。2。加强病因预防慢性病的发病因素尽管相当复杂，但许多因素是可以有效预防的。慢性病的病因有交叉，开展一系列的一级预防(病因预防)，有时可以起到“事半功倍”的效果。目前主要采取以下措施控制病因：加强环境保护；加强健康教育；控制高血压；降低吸烟率；改变不良的饮食习惯，合理营养；加强计划免疫；加强体育锻炼；加强监测。3。加强医疗改革，实现慢性病人分流慢性病的预防对于减少慢性病的发病有着重要的意义，但预防措施不可能使所有的人都不发病，预防措施的效果再好也不可能根除慢性病病人。因此，合理安排城市三级医院慢性病住院病人的治疗，减少其对三级医疗服务的盲目需求和过度利用，从而减缓卫生费用的上涨速度和幅度，成为未来几十年慢性病治疗的重要问题。目前较多的慢性病病人到三级医院就诊，造成了卫生资源的浪费，而同时，一二级医院的卫生资源的利用率正在逐渐降低。在不影响病人就诊质量的前提下，采取各种措施，鼓励病人到一二级医院就诊，如实行医疗改革，职工医药费报销的比例与就诊医院的级别挂钩，医院级别越高，报销比例越小等。4开展社区医疗。老龄人口常患机能性病变，同时老年人口也是慢性病的高发人群，而慢性病病病程长、愈后差，治愈率低，往往需要终身的医疗照顾，但如果长期住院，经济和时间的负担不但使一般家庭难于承受，而且医院也无法容纳如此多的病人。据估计，70的慢病患者，只要医护人员提供家庭护理、家庭访视和管理等服务，就可以得到满意的照顾，因此，人口老龄化迫切地需要简捷、方便、低费用、医疗和保健兼顾的家庭化就医方式。走以社区为中心、预防为主、防治结合的模式，积极预防慢性病。社区卫生服务的主体是全科医疗，对病人实施：(1)连续性照顾。不因对患者某单一疾病被治愈或转诊而中止照顾。而是从第一次接触开始在不同的时间及空间内都提供照顾；(2)综合性照顾。对患者不分年龄、性别及疾病类型全面负责疾病的预防、治疗及康复工作，关心影响患者健康的生理、心理及社会坏境因素；(3)协调性照顾。充分利用医疗卫生、家庭及社区等方面的人力、物力、及财力资源对患者提供医疗服务，如门诊、家庭病床及转诊等；(4)可及性照顾。患者随时可以得到全科医生的咨询和诊治，这种照顾无论在地域、时间，、心理以及经济上对患者都是很便利的。在我国，社区医疗服务是以一、二级医院为主体的，基层医疗机构在防治慢性病方面，能在保证医疗质量的前提下，较三级医院大大降低医疗费用，若采取家庭病床的形式，可缩短住院时间，减轻家庭负担，维持家庭的完整性和治疗的连续性，减少复发甚至再人院的机会，因此社区卫生服务通过家庭访视、家庭病床向老年人、慢病病人、残疾人提供卫生服务，是控制慢性病，提高老年人生活和生命质量的最佳途径。要大力加以开展。在医学教育上，必须重视面向社区的全科医生的培训工作。老年人的心理健康是影响其生活质量的重要方面，但却长期为社会、卫生工作者和老年人自身所忽略。据统计，老年心理咨询者仅占总数的3，而其中约一牛又是其家人代为咨询，但另一方面却是老年心理疾病的高发。因此应重视老年人的心理健康，特别是患病、丧偶、经济状况不佳者。无疑”心情愉悦也是健康的重要组成部分。六老年医学的研究方向1加强衰老机理与延缓衰老的研究是新世纪老年医学的重大基础研究课题近年来，研究证明氧自由基可促进细胞凋亡从而加速衰老的进程。随着社会的文明进步，大量的电离辐射充斥着人们的工作、生活环境，无处不在，成倍增长，它可直接辐射人体内的水分子产生大量羟自由基，使蛋白质氧化，DNA断裂，脂质氧化，导致细胞凋亡。减少细胞内源性和外源性自由基的产生，可以延缓衰老，如提高果蝇体内抗自由基SOD的活性，可使其寿命延长一倍以上。适度节制饮食，可使动物氧负荷降低，氧自由基减少，细胞凋亡得以适当抑制，与衰老相关的生理、生化、行为变化延缓，最终获得寿命延长。端粒学说是由美国抗衰老专家Harley于1990年提出的一个新的衰老学说。他认为位于染色体顶端的染色粒(端粒)的长度与衰老和寿命密切相关。端粒又称端区，其功能是保护染色体的完整性和稳定性，防止染色体末端被酶解或两条染色体的端区融合、丢失或重排。Harley经过多年的研究观察，证明端粒的长短与细胞分裂的次数有关。体细胞每传代一次，端粒就缩短50200bp(碱基对)，当端粒缩短到20004000bp时，正常人的双倍体细胞就不能再进行分裂，细胞开始衰老和死亡。Bryma研究发现，端粒的长度与端粒酶的活性有关，端粒酶的活性越高，端粒就越长，染色体的稳定性、完整性越好，细胞分裂次数增多，寿命延长。因此，提高端粒酶的活性，保护端粒DNA不受损害是延缓衰老的重要措施。如避免接触各种辐射线，有害化学物质(苯、芘、苄、乙烯亚胺、甲醛、亚硝酸盐等)、化学药品(氮芥、环磷酰胺、丝裂霉素C、放线菌素D等)，适量补充维生素A、E、C及微量元素硒、锌等，可以延缓衰老。近年来，对“衰老基因”及“长寿基因”进行了一些新的探索，对传统的“遗传程序控制学说”提出了新的挑战。最近研究认为：(1)衰老并非单一基因决定，而是由一连串基因激活和阻抑及其通过各自产物相互作用的结果；(2)控制衰老和长寿的遗传基因并不像原先设想的那样稳定和固定不变，它受着内外环境的影响制约，在某些条件下，如受到氧自由基，电离辐射，有害化学物质等的作用，可产生基因突变，加速衰老，缩短寿命。因此，注意维护机体内外环境平衡，科学规范自己的生活方式，努力改善生活环境，减少有害因素对人体DNA的损伤，即可延缓衰老，使寿命延长到应有的极限。2加强老年多发病的防治研究是未来老年医学的主攻方向随着社会的发展，人民生活水平不断提高，一些地方病、传染病得到有效的控制，而一些社会文明病、老年病、慢性病显著上升，使我国的疾病谱、死亡谱发生了重大变化，其发展规律与发达国家走过的轨迹极为相似。目前，我国心脑血管疾病及恶性肿瘤发病率及死亡率明显上升，这三类疾病已占1/2老年人全部死因的70%以上。随着社会的进步，生活方式和膳食结构的改变，以及社会老龄化、高龄化迅速发展，我国的疾病谱及死亡谱必将随之变迁，如老年性痴呆、骨质疏松症、糖尿病等将有大幅度的上升，并由此引发一系列社会问题，对此我们必须早作准备，加强对未来疾病谱发展变迁的预测、预报，并制定切实可行和有效的防治措施，以争取主动。3老年痴呆症是未来脑科学研究领域的新热点老年痴呆症是一慢性精神致残及致死性疾病。美国等发达国家老年性痴呆在老年人死因中仅次于心脏病、肿瘤和中风，占居第四位，专家们预言，下一世纪危害人类健康的第一杀手将是老年痴呆症。该病的患病率与年龄呈正相关。据我国调查，6069岁为1%2%；7079岁为4%8%，80岁以上为15%20%。据此推测我国约有老年痴呆患者500万之多。如果每人每年平均耗费医疗护理费用按2 0003 000元计算，每年需要付出上百亿费用。据美国公共健康机构报告，1991年美国用于老年痴呆患者费用为1 131亿美元，平均每例老年痴呆的直接费用每年为4.7万美元，若计入间接费用，每例年耗费为17.4万美元。美国政府认为，目前耗资最高的疾病是阿茨海默病。因此，老年痴呆症不仅是个健康问题，而且已成为制约生产力发展的社会问题。美国在1990年率先制定“脑的10年”计划，投入巨资进行脑功能及其相关疾病的研究，日本于1995年推出“脑的20年”计划，集中人力、物力对老年的痴呆发病机理及其防治进行了深入研究。并从“认识脑”、“保护脑”和“创造脑”三方面大力推进脑科学研究。与发达国家相比，我国对老年痴呆的研究尚存在着很大的差距，但已受到政府及有关科研机构的关注。中国科学院于1998年及1999年两次举行香山科学会议，以“跨世纪脑科学老年性痴呆致病机理与防治”及“脑科学与智能开发”为主题，集中国内知名专家研讨脑科学及老年痴呆主攻方向，国家卫生部已将老年性痴呆列入老年医学“九五”攻关课题。老年性痴呆(Alzheimer病)的发病机理尚不十分清楚，目前研究表明，该病与遗传基因，淀粉样蛋白前驱蛋白(APP)，tau蛋白过度磷酸化、环境、代谢及增龄等密切相关，但距离彻底揭示该病的发病机理尚任重而道远。由于该病晚期尚无特效治疗，因此利用一切手段，如正电子发射计算机断层显像(PET)、CT、核磁共振、电生理技术、认知功能量表及其他先进检测方法，制定出一套特异性、灵敏性高，简便易行的早期诊断方法是老年性痴呆研究的主攻方向之一。该病的药物治疗目前仍以胆碱脂酶抑制剂占主导地位，这类药物可以改善症状，但不能治本。因此，药物治疗作用靶位的多样化已成为药物开发的新趋势。中医中药也是有前景的治疗途径，有待深入研究开发。老年性痴呆多数须依靠家庭护理、康复，因此，加强卫生普及教育，宣传多用脑，人人注意不断开发自己的智力对预防老年性痴呆至关重要，在政府及医疗行政部门统筹领导下，建立适合我国国情的社会家庭照料体系及医疗护理康复社会保障网络等，均是亟待解决的问题。4加强骨质疏松症防治，提高老年人身体素质随着世界人口结构的老龄化，骨质疏松症已成为全球公众关注的公共卫生热点，该病是以骨量降低和骨组织微细结构破坏为特征，导致骨脆性增加和容易发生骨折的全身性疾病。该病的致残率及致死率较高，是一严重威胁老年人健康长寿的多发病，我国约有骨质疏松症患者6 000万8 000万。据北京调查，60岁以上骨质疏松症患病率男性为33%，女性为68.9%，80岁以上女性患病率高达85%以上。上海市调查，老年骨折发生率男性为12.4%，女性为19.6%，美国每年由于骨质疏松症引起骨折约有120万人次，其治疗费用高达70120亿美元，占全国用于治疗全部骨折费用的85%。椎骨或髋骨骨折的老年人约有10%在3个月内死于手术或手术并发症，20%一年内去世，25%丧失活动能力，仅有半数可以自由活动。可见骨质疏松症并发骨折，不仅给病人增加莫大的痛苦，威胁病人生命安全，还会增加家庭及经济负担，引发一系列社会问题。骨质疏松症的诊断最重要、最敏感的检查手段是骨密度(BMD)测定。测量骨密度的方法很多，包括放射图像吸收法，单能X线吸收法，双能X线吸收法，定量CT和定量骨超声法等。目前多推荐用双能X线吸收法。该方法具有准确可靠和辐射量少的特点。最新研究认为用该仪器测定髋部BMD能更好地预测髋部骨折。对老年人及绝经期妇女或具有骨质疏松症危险因素者，根据临床需要，及时进行BMD测定对早期发现、早期诊断骨质疏松症具有重要意义，加速研究国产双能X线骨密度测定仪(D