急性髓系白血病诊断与治疗最新进展.doc

急性髓系白血病诊断与治疗最新进展白血病.淋巴瘤2013-12-22发表评论分享第54届美国血液学会(ASH)年会亮点频出，从基础研究到临床治疗，遍及血液系统疾病的各个分支，其中下一代基因组测序(NGS)技术在急性髓系白血病(AML)中的应用、淋巴瘤的靶向治疗和出血及血栓疾病的治疗等方面取得了重大进展，现仅就AML诊断及治疗的最新进展作一介绍。1 NGS技术引领AML发病机制的新发现AML是最常见的成年人急性白血病。虽然多数患者经诱导化疗可达到完全缓解，但大部分患者缓解后还是会复发。绝大多数经常规化疗的老年患者预后不佳，因此需要新的治疗手段。由于AML是具有高度异质性的恶性血液病，发病机制复杂，除急性早幼粒细胞白血病(APL)等少数类型AML的发病机制清楚外，大部分尚不清楚。因此开发新的治疗手段非常困难。NGS技术的出现使人们研究白血病全基因组的异常改变成为可能，近年来已经发现了一系列与AML发病密切相关的基因突变，如IDH突变、DNMT3A突变等。本届年会又有一些新的报道。美国Taussig癌症研究所学者应用NGS技术检测20例AML和骨髓增生异常综合征(MDS)患者，发现2例骨髓增生异常综合征难治性贫血伴原始细胞增多(MDS-RAEB)患者中存在Schinzel-Giedion综合征中的SETBP1体细胞突变，随后他们对734例患者进行了SETBP1测序283例MDS，106例sAML，167例MDS/骨髓增殖性肿瘤(MPN)，138例MPN和146例初发AML，结果在52例患者中检测到52个突变(71%)。这些突变发生在15%(24/156)慢性粒一单核细胞白血病(CMML)、15%(16/106)继发性AML(sAML)和7%(2/28)慢性髓系白血病(CML)中。通过对11个配对MDS患者样品进行分析发现，所有的SETBP1基因突变都是在白血病的进展过程中后天获得的，因此证明SETBP1基因突变与髓系白血病的发病相关。东京大学学者应用NGS对23例配对的正常和儿童AML患者DNA样品进行分析，发现了许多发生在成年人AML中的复发性突变，如FLT3、CEBPA、KIT、CBL、NRAS、WT1、MLL3、BCOR、BCORL1、EZH2等。更重要的是发现了新的基因突变，如BRAF、CUL2和COL4A5，这些基因与AML的发病密切相关。中国医学科学院血液学研究所的竺晓凡教授应用NGS技术对一对3岁的MLL白血病同卵双胞胎患者进行分析，发现在这对双胞胎患者体内存在MLL-NRIP3融合基因和组蛋白H3赖氨酸的36甲基转移酶SETD2突变。将MLL-NRIP3融合基因反转录病毒转导到小鼠造血细胞中，发现此基因能够诱导相同类型的髓系白血病发生。在白血病的发生发展过程中，除了MLL-NltIP3打击，还有其他事件发生以促进白血病的发展。241例急性白血病患者中54%的患者SETD2突变复发，尤其是在MLL重排的髓系白血病中(222%)。已鉴定的SETD2突变功能丧失，特点是双等位基因和截短突变，并且此突变在白血病幼稚细胞中伴随着H3K36me3去甲基化酶功能的丧失。这些资料表明在白血病的发展过程中SETD2突变可以作为肿瘤抑制基因。将MLL AF9敲入的骨髓细胞转染SETD2 shRNA，结果导致SETD2表达下降和H3K36甲基化。特别是在小鼠骨髓移植实验中SETD2基因敲除将大大促进MLL-AF9白血病的发展。研究表明SETD2可以作为一种新的白血病肿瘤抑制基因，不同的组蛋白修饰酶MLL及SETD2的功能丧失能够协同促进人类白血病的发展。美国洛杉矶南加州大学学者对23例治疗相关AML(t-AML)和24例初发AML进行NGS分析对比，结果发现有22%的t-AML发生MLL基因重排，其他的平衡易位占22%，三体占22%，正常染色体核型占31%，有1例复杂染色体核型。在t-AML中最常见的突变基因是TET2，突变率为35%，而且更加有趣的是，与在初发AML中0(0/200)，P=001相比，ABC转运蛋白基因ABCG2的错义突变在t-AML中87%(2/23)更常见。ABCG2(也称为乳腺癌耐药蛋白)在化疗耐受中发挥作用。ABCG2是一种关键的药物转运体，其在造血干细胞中高表达。2 NGS技术引领AML诊断、分类和预后评价新进展AML的诊断、分类和预后评价一直依赖于形态学、细胞遗传学检测。但对于正常核型的AML，诊断的准确率很低。随着分子生物学技术的进展，证实正常核型的AML中存在NPM1、FLT3和CEBPA突变亚型，这类AML患者接受同种异体干细胞移植有效。然而，大量的AML患者仍缺乏特异的分子标志物。近年来应用NGS技术发现在正常核型的AML患者中存在越来越多的体细胞突变，如TET2突变、ASXLI突变、IDH1和IDH2突变、DNMT3A突变和PHF6突变。这些新发现的基因异常已被证明与AML的不良预后有关。本届大会德国学者首次应用NGS技术整合31种髓系白血病相关基因用于自血病的常规诊断。每种基因的检测区域是完全编码区或研究热点区域，共设计1375个扩增子，平均长度是175 bp，总长度是14035 kb。他们检测了49例髓系白血病患者的骨髓，发现47例存在突变，每例患者发生17个突变，31个基因中28个存在突变，突变数为146。最常见的突变基因分别是RUNX1(14/49)、DNMT3A(14/49)、StlSF2(11/49)、ASXL1(9/49)和TET2(9/49)。更重要的是很多患者(39/49)的基因突变与总生存(OS)期短相关，如AML中TP53、RUNX1、ASXL1、DNMT3A、DH1或TET2以及MDS中ASXL1、EZH2、ETV6、RUNX1、TP53。这种检测快速、微量、准确，可以很好地指导临床治疗和预后评价。3 AML的预后评价进人微小残留病(MRD)时代MRD检测已经被常规用于评价ALL的预后和疗效。但由于相当一部分AML没有分子标志物，或有分子标志物但表达不稳定，MRD检测还没有被用于AML的预后和疗效评价。近年来，随着NGS技术的应用，发现了越来越多的分子标志物，使MltD成为AML预后和疗效评价的有效指标。本届年会有很多相关报道。异基因造血干细胞移植前CR 的AML患者可被检测到MRD，与移植后较高的复发率、较短的无病生存期(DFS)和OS相关。对于CR 的患者MRD与疗效的关系研究较少，美国西雅图华盛顿大学研究团队利用多参数流式细胞术(MFC)定量检测了需进行清髓异基因造血干细胞移植的AML患者(183例cR 和70例CR2)的MRD。结果表明，36例(19.7%)Cll 患者和18例(257%)CR 患者MFC诊断为MRD阳性，对于MRD阳性的CR1和CR2患者，异常幼稚细胞中位数分别为029%和041%。在Ct1患者中，MRD阴性和MRD阳性患者3年OS率分别为73%和27%；在CR，患者中，MRD阴性和MRD阳性患者3年OS率分别7l%和47%。CR1 患者复发率分别为21%和59%，CR2患者分别为20%和68%。MRD阳性患者死亡的风险是MRD阴性患者的327倍，复发的风险也相应地提高546倍。MRD与CR1患者治疗结果的关系和MRD与CR2患者治疗结果的关系相似。MRD阴性患者在CR1或CR2后接受清髓性造血干细胞移植都具有极好的治疗效果。与MRD阴性患者相比，即使有极少量MRD的患者预后都不好，MRD(1%)水平越高，患者疗效越差。已有研究表明监测MRD水平能够为AML提供非常有价值的信息，如预后判断和治疗方案等。多种分子标志已经被用于MRD水平检测，然而仍有大量AML患者缺少分子标志。德国学者报道AML中RUNX1突变检测可以被用于AML的MRD检测。他们采用新一代深度测序检测了375例女性AML患者和439例男性AML患者。其中505%(411/814)患者具有正常核型。结果表明，259%患者具有RUNX1突变。他们根据突变水平将低于392%的MRD设定为一组(78例)，高于392%的MRD设定为另一组(25例)，两组无事件生存(EFS)率(214比57月，P0001)和2年OS率(733%比661%，P=0016)具有明显区别。稳定性研究表明，57例初诊时RUNX1突变阳性患者，46例在复发时仍可被检测到，只有2例(35%)患者复发时没有被检测到初诊时的突变。尤为重要的是，在7例(123%)患者中检测到与初诊时不同的新RUNX!突变。法国学者利用RQ-PCR检测wT1表达和NPM1突变特异性，评估ALFA0701试验中不同疗效患者的Mil1)及预后以及GO对MRD反应性的影响。在278例初诊AML患者中，共有77例患者具有NPM1突变(对照组35例，CO组42例)，178例为WT1阳性患者(对照组87例，GO组90例)。NPMlmut01%和WT1转录本O5%被定义为MRD良好组。反之为不良反应组。结果表明178例患者WT1阳性初诊时WT1水平对CR和CIR没有影响。在104例达到CR的患者中，诱导后WT1MRD水平对复发具有预测作用：18个月CIR在不良反应组(31例)中为70%，良好反应组(73例)为38%。同样，初诊时NPM1水平对CR和CIR没有影响。在达到CR的67例NPM1患者中，诱导后NPM1 MRD对复发具有预测作用：18个月CIR在不良反应组(50例)中为64%，良好反应组(17例)为25%。虽然AML患者具有t(8；21)通常预后良好，但是其复发率仍约为40%，5年生存率低于50%。具有KIT突变患者的复发率甚至高达70%，生存率更低。一旦复发治疗效果极差，即使接受异基因造血干细胞移植也同样如此。因此，快速地鉴定出复发高危患者并提前对他们进行更积极的治疗(如造血干细胞移植)，可能降低复发率并延长患者的生存期。北京大学人民医院黄晓军教授带领的团队通过应用定量PCR对RUNX1/RUNX1T1转录本的检测来评估MRD水平，对137例t(8；21)AML患者进行风险评估和导向治疗，69例患者接受了风险导向治疗，47例患者接受了非风险导向治疗。随访36个月的结果发现，风险导向治疗和非风险导向治疗的5年CIR分别为150%和575%(P0000I)，DFS率分别为747%和371%(P00001)，OS率分别为827%和498%(P=0002)。说明MRD评估和风险导向治疗对患者的预后意义重大。4 AML靶向治疗新进展浙江大学第一附属医院金洁教授报告了以陈赛娟院士牵头，17家中国医院血液科参加的以高三尖杉酯碱为主的化疗方案与其他化疗方案比较治疗初发AML的研究结果。这是中国学者第一次报告治疗AML的多中心随机分组的期临床试验结果。以高三尖杉酯碱为主要组成成分进行诱导化疗已被广泛应用在中国AML患者的治疗中，具体表现为提高CR率与延长OS。此项研究的目的是进一步评价其在初发AML患者治疗中的有效性与安全性。结果表明，将620例患者随机分配到HAA组(207例)、HAD组(206例)与DA组(207例)。HAA与HAD治疗组和DA组比较，HAA组患者CR率显著高于DA组(750%比619%，P=0005)，HAA或HAD组患者与DA组患者相比不良反应发生率相似，但诱导治疗死亡的发生率也显著增高(58%比10%，P=0007；66%比10%，P=0003)。与DA组比较，HAA组患者的3年EFS率高(354%比231%，P=0002)，HAD组患者的3年EFS率与DA组患者差距不大(325%比233%，P=0078)。HAA或HAD组与DA组相比，患者OS与无复发生存(RFS)无明显差别。但是HAA组与DA组相比，患者的OS与RFS存在优势，此优势在于患者具有较好或中等的细胞遗传学特征(0s：P=0014；RFS：P=0022)。与DA组患者相比，伴有NPM1而不是FLT3ITD突变的HAD组患者EFS率增高(P=0038)。伴有中等细胞遗传学特征并有CEBPA突变的HAA组患者，与相同条件下DA组患者相比，其RFS延长(P=0045)。总之，应用以高三尖杉酯碱为主要组成的诱导治疗方案的患者与应用DA方案的患者相比，获得了较高的CR率并延长了患者的生存时间，除了诱导死亡率有所升高，患者的不良反应较轻。本届ASH年会出现了很多新的靶向治疗药物。美国MD安德森癌症中心的Cones教授报告了quizartinib (AC220)单药治疗60岁以上FLT3-ITD阳性或阴性复发/难治AML患者的有效性与安全性研究的期开放临床试验的最终结果。AC220是口服的FLT3受体TKI，它对野生型FLT3和伴有ITD突变的AML均有作用，其在I期临床试验中显示出令人鼓舞的效果。此项期临床试验的结果表明，92例FLT3-ITD阳性和41例FLT3-ITD阴性AML患者中，口服90 mg/d(女性)或者135 mg/d(男性与1例女性)，连续治疗28 d为1个周期，CRc率包括完全缓解(CR)、伴有不完全血小板恢复的完全缓解(CRp)以及伴有不完全血液学恢复的完全缓解(CRi)。对于FLT3-ITD阳性患者，CRc率为54%(CR率0，CRp率3%，CRi率51%)，反应持续的中位时间为127周，OS的中位时间为253周。对于最后一次治疗无效的难治AML患者，39%的患者服用AC220获得CRc。对于FLT3-ITD阴性患者，CRc率为32%，反应持续的中位时间为221周，0s的中位时间为l9周。这些数据代表了目前老年、复发/难治FLT3ITD阳性AML患者单药FLT3-靶向治疗取得的最好疗效。对老年患者最突出的临床意义为：前期治疗无效的患者对AC220治疗产生疗效，8%的患者有可能通过HSCT达到治愈。加州旧金山大学的团队研发出具有抗AC220耐药性的FLT3抑制剂crenolanib(CP-868，596)。AC220在体外实验中显示出它的弱点，即对位于FLT3-ITD激酶关键区的3个残基：看家基因残基F691、活性区(AL)残基D835与Y842突变耐药。crenolanib作为一种有效的、选择性的FLT3-相关受体酪氨酸激酶PDGFR- 与-的ATP竞争性抑制剂。通过体外研究与体内模型研究得出的实验数据表明，crenolanib有在临床上应用于治疗FLT3-ITD或AL突变的AML患者的潜能。美国MD安德森癌症中心Andreef教授报告通过趋化因子受体CXCR4抑制剂plerixafor(P)与G-CSF(G)和FLT3-ITD抑制剂索拉菲尼(S)联合，用于消除FLT3-ITD+复发/难治AML患者白血病干/祖细胞。I期临床试验结果表明13例患者接受G(10 txg/kg)与P(240 g/kg)隔日一次皮下注射(第1天至第13天)，S 400600 mg(第1天至第28天)。4例CR，6例PR，4例NR，有效率为77%(10/13)。不良反应包括白细胞增多症(3例)、皮疹(5例)、手足综合征(3例)、高血压(7例)、腹泻(10例)、恶心(8例)、头痛(6例)、肌无力(3例)与厌食症(5例)。在22个治疗周期后，大量细胞被动员：白细胞增加29倍，原始细胞绝对值升高41倍，粒细胞计数增高77倍。循环的干/祖细胞数显著增加：CD34+增加231倍，CD34+/ CD38+增加90倍，CD34+/ CD38+/ CD123+ (LSC)增加148倍，CXCR4+增加139倍，VLA-4+增加68倍，CD44+增加82倍。FISH分析证实了与非白血病细胞相比，白血病细胞优先动员。令人惊讶的是，动员细胞的CXCR4水平升高。此临床试验首次在动员的AML细胞中利用G/P进行临床试验，目的在于将它们从保护它们的骨髓微环境中移除，初期研究结果证实了这种概念的有效性。美国纽约Memorial Sloan-Kettefing癌症中心的学者应用小分子物质，如选择性的5-羟色胺受体拮抗剂、SB-216641、驱虫药帕苯达唑与methiazole，选择性地靶向白血病干细胞的基质龛，提出了新的治疗理念。他们在7例初发AML患者样本中研究了SB一216641的有效性。他们采用cobblestone area formingcell(CAFC)分析法评价了此化合物对LSC的作用，此方法为体外干细胞分析的标准分析方法。通过免疫磁珠对CD玉细胞进行分选。对白血病细胞进行脉冲处理18 h后，优先铺于MS-5鼠基质。通过CAFC分析法对人类初发样本及脐带血分离的造血干细胞进行连续的药物浓度稀释。所有人类的白血病样本在控制装置内形成了鹅卵石样区域(46200 CAFC/10 细胞板)。人类初发白血病CAFC的 为630 nmol/L，在10 pmol/L时所有的白血病LSC被杀死，然而正常的人类造血干细胞100%存活。将转染了GFP-荧光素的AML细胞株HL-60与正常的脐带血cD矗细胞按照1：200的比例混合，预先与SB-216641在5、10 Ixmol/L的浓度培养过夜，然后将细胞注射于NSG小鼠。对照组小鼠通过荧光素成像与流式细胞术进行白血病移植物移入，另一组对照组小鼠接受了经过处理的细胞，这些细胞不是白血病细胞而是正常的脐血多系细胞移植物。初发AML患者样本预先通过10 bmol/L SB-216641进行过夜培养，然后注射人NSG小鼠。通过流式细胞术分析移植了白血病移植物的对照组小鼠与接受了预先培养SB-216641细胞的小鼠。另一个特异