肠道复苏_新概念及其临床应用.pdf

第16卷 第4期 肠 外 与 肠 内 营 养 Vol 16 No 4 2009年7月 Parenteral 危重症病人 早期肠内营养 中图分类号 R574 4 文献标识码 A 文章编号 10072810X 2009 0420247203 3 Enteral resuscitation New concepts and clinical practice ZHU Yan2fei reviewing L I You2sheng L IJie2shou checking Research Institute of General Surgery Clinical School of M edical College N anjing University Nanjing General Hospital of N anjing M ilitary Comm and PLA Nanjing210002 Jiangsu China Abstract Enteral resuscitation is a new concept but the treatment supplied has been already well known Enteral resuscitation has been used widely for critical patients which is benefit for their recover2 y It is a safe and effective method for critical patientswhich could result in the amelioration of the hor2 monal stress response to promote the intestine function and i mprove outcome and it is good in cost2effec2 tiveness Complications are mini mal Key words Enteral resuscitation Critical patients Early enteral nutriation 0 引 言 肠道是人体免疫系统的主要场所 在维持正常 免疫防御功能中发挥着极其重要的作用 严重烧伤 的病人因失血性休克导致肠道缺血 缺氧 肠黏膜屏 障明显受损 其消化吸收功能和免疫功能均处于休 克状态 及时行肠道复苏治疗至关重要 20世纪60 年代前 就有研究者发现给烧伤病人口服或经胃输 注盐溶液有助于病情恢复 但由于频繁出现并发症 使其临床应用受限 1 在过去的 20年里 医疗专家 通过对大量战乱和灾难中伤员的救治 进一步揭示 了肠道复苏尤其EEN的重要性 2 4 以下就肠道 复苏的概念 机制和实施等作一综述 1 肠道复苏的概念 1 1 肠道复苏的历史 20世纪前 静脉液体复苏 是烧伤 创伤等危重症病人唯一的标准治疗方案 但在对二战伤员救治中发现 由于各种原因导致静 脉复苏延后 其多器官功能障碍的发生率和病死率 明显上升 而若及时给予口服补盐溶液则可降低病 死率 并易于操作 为此 美国国立卫生组织外科学 会将口服盐溶液作为治疗战争和其他灾难中烧伤病 742 3收稿日期 2008211224 修订日期 2009202219 作者简介 朱雁飞 19832 男 安徽宁国人 医学博士研究生 从事普通外科专业 通讯作者 李幼生 E2mail liys medmail com cn 人的标准方案 1 20世纪 40年代 科学家通过对 小鼠失血性休克和创伤性休克研究发现 口服或腹 腔注入大量等渗盐水 可显著提高小鼠的生存率 证 明肠道复苏的有效性 并为以后的临床研究提供了 实验基础 1 后续研究发现 在血流动力学平稳 后 及时给予肠道复苏能更有效地促进病人康复 减 少并发症 但因其例数较少并缺乏随机对照研究 当 时仍只有少数外科医师将把肠道复苏纳入危重症病 人治疗的一部分 1 4 5 20世纪末 关于创伤病人 肠内输注的临床研究较为深入地阐述了肠道复苏的 有效性和安全性 Marik等 6 研究指出 EEN能显 著缩短病人住院时间 降低感染的发生率 改善预 后 此外 Novak等 7 研究发现 肠内给予含有Gln 的免疫营养 可更有效地降低危重症病人并发症的 发生率和病死率 危重症病人的复苏治疗经历了从 静脉复苏到如今的肠道复苏静脉复苏并重的过程 而肠道复苏也从初始的口服盐溶液发展到肠内输注 适合病人代谢需求的营养物质 1 2 肠道复苏与早期肠内营养 EN即及时经消化 道输注适合机体所需的营养物质 适用于因各种原因 导致肠道屏障功能受损的危重症病人 进而纠正肠黏 膜结构和功能的损伤 促进机体恢复 6 9 EEN与肠 道复苏的关系密切 两者的适应证和禁忌证基本一 致 均为及时经胃肠道给予个体化的营养支持治疗 常见的并发症亦相似 不同之处在于 肠道复苏除上 述内容外 还包括复苏前恢复肠黏膜血流灌注的处 理 以及对灾难中大量伤员早期给予口服盐溶液的治 疗 由此可见 EEN是肠道复苏最核心的组成部分 反之 肠道复苏是前者概念的深入和补充 两者相互 关联 减轻肠屏障应激损伤 促进病人康复 2 肠道复苏的机制 2 1 危重症病人肠屏障结构和功能的病理生理变 化 危重症病人机体处于高分解代谢状态 能量物 质被大量消耗 肠黏膜细胞营养极度缺乏 导致能量 代谢障碍 肠黏膜屏障功能受损 另外 机体交感 2 肾上腺髓质兴奋 体内血流重新再分布 以保证心 脑等重要器官的血供 而胃肠道的缺血 缺氧使肠上 皮细胞水肿 炎症反应加剧 血管通透性增加 导致 大量液体外渗 压迫血管 加重血供障碍 形成恶性 循环 导致肠黏膜上皮细胞坏死 肠壁溃疡穿孔 最 终出现肠道休克 总之 危重症病人肠黏膜屏障结 构严重受损 增加了肠源性感染的发生率 进而加重 对全身其他器官的打击 10 11 2 2 肠道复苏的机制 肠道复苏能及时有效地改 善病人全身状况 降低体内高分解代谢 纠正肠黏膜 缺血 缺氧状态 显著降低脂质过氧化物 氧自由基 和大量炎性因子的产生 从而减轻肠黏膜上皮细胞 的氧化损伤 降低肠道黏膜的通透性 减少肠道细菌 和内毒素的移位 减轻机体其他器官的损伤 1 8 12 此外 肠道复苏可刺激胃肠激素的释放 而后者在肠 黏膜滋养 更新和修复过程中起着重要的作用 13 在肠道复苏的措施中 EN一方面能促进肠蠕动恢 复 增加胃肠道黏膜血流量 提供黏膜代谢所需的氧 及营养物质 从而促进肠黏膜的新陈代谢 刺激肠黏 膜细胞增殖 清除肠内细菌 内毒素和氧自由基 减 轻应激反应 维护胃肠道黏膜的结构和功能 使受损 的黏膜及早得到修复 另一方面 EEN可降低肠道 高代谢反应 恢复氮平衡 减轻肠道缺血 2 再灌注损 伤 保持肠黏膜结构的完整性 EN可直接给肠黏膜 上皮细胞供能 逆转肠黏膜损伤 并可刺激肠道促激 素的 分 泌 避 免 菌 群 移 位 促 进 肠 道 功 能 恢 复 6 8 14 15 Lam等 2 研究还发现 Gln相对于其他 营养支持治疗能更有效地改善病人的新陈代谢和免 疫功能 减少并发症的发生 Gln是肠黏膜细胞的 重要供能物质 经肠道早期给予Gln 能显著增加肠 黏膜血流灌注 降低耗氧量 减轻肠道缺血 2 再灌注 损伤 同时 它还能增加肠黏膜sIgA的含量 提高 肠道的免疫防御功能 7 9 13 16 McQuiggan等 17 研 究结果表明 早期肠内给予Gln 可增加病人胃肠道 的耐受力 促进肠屏障结构功能的恢复 3 肠道复苏的实施 肠道复苏的适应证有 烧伤 创伤病人 严 重感染病人 如重症胰腺炎 菌血症和脓毒症 腹 部术后尤其是恶性肿瘤术后病人 因放化疗导致 肠管损伤的病人 如放射性肠炎 炎症性肠病病 人 极度营养不良病人 而合并有意识丧失 胃肠 道穿孔 肠缺血坏死 完全性肠梗阻 腹胀 呕吐等胃 肠道功能障碍时 禁用肠道复苏 肠黏膜血供和氧 供不足是损伤肠黏膜屏障最主要的因素 因此 为 恢复肠道屏障功能 首先应及时纠正血流动力学的 紊乱 恢复肠黏膜血流灌注 减轻缺血 2 再灌注损伤 同时积极给予病人吸氧 加强对肠黏膜上皮细胞的 氧供 病人复苏后 肠黏膜血液循环的恢复滞后于 全身循环的恢复 肠黏膜血供不足的时间相对更长 因此 复苏后应加强肠道功能的监测和治疗 1 作为肠道复苏的核心 EEN的时机引起了国内 外学者的广泛研究 目前国外研究表明 无需以肠 蠕动恢复为起始依据 对于烧伤等危重症病人 只要 842 肠外与肠内营养 2009年7月 第16卷 从胃远端给予EN 是否存在肠鸣音并不作为参考依 据 术后24 36 h即可开始 因此 待麻醉药物基 本代谢 血流动力学趋于平稳 并且水电解质恢复平 衡 即可小剂量缓慢输注EN液 并逐步增加至目标 需求量 1 2 7 黎介寿等 10 13 研究表明 危重症病 人在接受医疗处理24 48 h后 呼吸 循环紊乱已 得到基本纠正 内稳态已进入较稳定状态时 应给予 EN 对于恶性肿瘤 极度营养不良等恶病质病人 可在病变肠管远端置管后 即可行EN支持 除此 之外 在营养液输注前 应先经肠内缓慢匀速滴入适 量的等渗盐水 以刺激肠蠕动 增加肠道耐受能力 若无腹痛 腹胀 呕吐等不适 即可行营养支持治疗 危重症病人具有高分解代谢特点 因而需给予 适宜热量和高蛋白质的营养物质 目前认为 比较 合理的营养配方中 糖类是主要的能量物质 要供应 机体能量需求的60 65 其余23 25 能量 由蛋白质提供 3 15 18 Ri mdeika 等 18 研究发现 EEN提供的能量多少与病人病死率 并发症 如肺 炎 败血症等 的发生率和住院时间的长短密切相 关 由于病人病情的复杂性 有时医师无法对其代 谢水平进行准确的评估 可先行体质分析和能量代 谢检测 依据结果给予病人所需的营养物质 近年 来大多研究证实 在EN液中添加一些Gln 精氨酸 和膳食纤维等特殊营养物质 能有效地改善肠道和 全身的免疫力 加速病人的康复 7 19 Arruda等 9 研究发现 含有Gln和乳酸杆菌的EEN可降低脑外 伤病人感染的发生率 缩短I CU治疗时间 Luo 等 16 研究表明 给予病人肠内Gln较肠外途径能更有 效地提高并维持血液中维生素E的含量 增强抗氧化 能力 因此 当肠道有功能时 应从肠道给予Gln EN管道的正确放置是肠道复苏的基础 Sefo2 tor等 20 在对严重烧伤病人 EEN治疗中发现 鼻空 肠管较鼻胃管能更有效地减少胃潴留量 降低恶心 呕吐的发生率 肠道复苏需遵从以下原则 首先 排除病人无消 化道穿孔 肠出血 肠缺血坏死 肠瘘等肠道病变 在 血流动力学恢复平稳后 尽早给予EN 其次 EEN 重在发挥其营养药理作用 并非以营养支持为主要 目标 因此 对危重症病人开展EEN时 应给予满 足病人体内代谢所需的营养成分 先从小剂量开始 根据病人的耐受情况逐步增加剂量 必要时 可在 EN初期辅以PN 最终过渡到TEN 第三 一旦出现 腹痛 腹胀 呕吐等症状 应及时减少EN剂量或停 用 排除是否存在输注速度过快 营养液温度过低或 变质等因素 总之 肠道复苏应加强监测 根据病人 临床体征和生化指标的变化 及时调整营养液的成 分 输注速率和用量 在不同病人间甚至同一病人疾病发展的不同阶 段 其体内代谢水平存在较大的差异性 无疑在选取 营养物质的品种 浓度 输注速率和总量等方面增加 了难度 目前 需在动物实验和临床研究中进一步 评估其作用 风险及并发症 参考文献 1 Kramer GC MichellMW liveira H et al Oral and enteral resus2 citation of burn shock the historical record and implications for mass casualty care J BurnsWound Care 2003 2 1 19235 2 Lam NN TienNG Khoa CM Early enteral feeding for burned pa2 tient2an effective method which should be encouraged in develo2 ping countries J Burns 2008 34 2 1922196 3 MalhotraA MathurAK Gupta S Early enteral nutrition after sur2 gical treatmentof gutperforations A prospective randomized study J J PostgradMed 2004 50 2 1022106 4 MichellMW Oliveira HM KinskyMP et al Enteral resuscitation of burn shock usingWorld HealthOrganization OralRehydration a potential solution formass casualty care J J Burn Care Res 2006 27 6 8192825 5 Guarino A Albano F Guandalini S et al Invited Review Oral Rehydration toward a real solution J J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001 33 2 S22S12 6 Marik PE Zaloga GP Early enteral nutrition in acutely ill pa2 tients a systematic review J Crit Care Med 2001 29 12 226422270 7 Novak F Heyland DK Avenell A Glutamine supplementation in serious illness a systematic review of the evidence J Crit Care Med 2002 30 9 202222029 8 VenterM Rode H Sive A et al Enteral resuscitation and early enteral feeding in children with major burns2effect on McFarlane response to stress J Burns 2007 33 4 4642471 9 Arruda IS Aguilar JE Benefits of early enteral nutrition with glu2 tamine and probiotics in brain injury patients J Clin Sci Lond 2004 106 3 2872292 10 黎介寿 加强对肠屏障功能障碍的研究 J 中华医学杂志 1999 79 8 581222 11 Brumgart DC Dignass AU Intestinal barrier function J Curr Opin Clin NutrMetab Care 2002 5 6 6852694 12 Barrow RE Jeschke MG Herndon DN Early fluid resuscitation improves outcomes in severely burned children J Resuscita2 tion 2000 45 2 91296 13 黎介寿 肠衰竭 2 概念 营养支持与肠粘膜屏障维护 J 肠外 与肠内营养 2004 11 2 65267 14 Greenhalgh DG Burn resuscitation J J Burn Care Res 2007 28 4 5552565 15 S nchez C Herce JL Carrillo A et al Early transpyloric enteral nutrition in critically ill children J Nutrition 2007 23 1 16222 16 LuoMH Daniel P Kirk A et al Metabolic effects of enteral ver2 sus parenteral alanyl2glutamine dipeptide administration in criti