溃疡性结肠炎鉴别诊断.doc

溃疡性结肠炎鉴别诊断细菌性痢疾发病高峰在7-9月，发热、腹泻、粘液脓血便、腹痛和里急后重。粪便中培养出痢疾杆菌即可诊断细菌性痢疾。结肠镜检查时取脓性分泌物培养阳性率高，抗菌治疗有效。肠结核肠外结核灶可有可无。可有低热、盗汗、纳差、消瘦、乏力等结核毒血症表现。符合以下任何一条可确诊肠结核：肠壁或肠系膜淋巴结找到干酪坏死性肉芽肿；病变组织的病理切片中找到结核杆菌；从病变处取材培养结核杆菌结果阳性；从病变处取材作动物接种有结核改变。抗菌药物相关性结肠炎长期用抗菌药后肠道菌群失调，肠道化脓性炎症，多起病急，腹泻突出，少数排出斑块状伪膜。粪便涂片或培养发现致病菌及粪便毒素检查阳性可鉴别。肠道真菌病以白色念珠菌最常见。多见于婴幼儿、孕妇和年老体弱者，特别是长期应用抗生素、糖皮质激素者。大多为消化道感染的一部分，主要表现为大量水样便伴腹痛。累及直肠和肛门可引起肛门搔痒等。常有口腔粘膜、舌和咽喉部的鹅口疮。内镜检查发现局部粘膜有斑片状红肿、白色斑块状渗出物和浅表性溃疡。局部刷取的渗出物可检出真菌。白塞综合征为原因不明的慢性复发性多系统损害疾病，肠型白塞病可伴口腔溃疡、外阴溃疡、眼炎及皮肤损害。好发部位为盲肠和回肠末端，分布呈跳跃式；溃疡为圆形或卵圆形，主溃疡较深，无炎症反应，假息肉少见。病理为小血管闭塞性炎症，有穿透性溃疡。肠易激综合征粪有粘液无脓血，显微镜检正常或仅少许白细胞，结肠镜无器质性病变证据。溃疡性结肠炎合并感染既往按溃疡性结肠炎诊断标准已确诊的病例在随诊过程中发现病原体时，涉及到溃疡性结肠炎合并感染以及其与感染性肠炎之间的鉴别诊断。正规且彻底的抗感染治疗后病原体检查转阴而症状甚至内镜表现无明显改善，可考虑为溃疡性结肠炎合并感染，但应定期随访；若症状和内镜表现缓解且不再复发，则考虑为感染性结肠炎。复发者再反复查找病原体，阴性者溃疡性结肠炎可能性大；阳性者继续有效地抗感染治疗，并随访结果。缺血性结肠炎好发于老年，原因有动脉硬化、肠系膜动脉栓塞和血栓形成引起的持续性供血不足和血容量减少、休克、败血症、血液性状改变、糖尿病、血管痉挛等暂时性供血不足。临床表现突然起病，腹痛突出，腹泻鲜血便；钡剂灌肠有指压征；内镜检查好发结肠脾曲附近，很少累及直肠，分布呈区域性，有蓝黑色小斑点，多见肠管狭窄，病变界限清楚。放射性肠炎有腹腔、腹膜后和盆腔脏器的恶性肿瘤放疗史，直肠炎多见(解剖结构较固定)内镜检查直肠病变多见于前壁；溃疡表面附有灰白色苔或坏死物；活检病变常累及肠壁全层。随访与外科治疗急性胰腺炎常见病因胆石症(包括胆道微结石)、酒精、高脂血症、高钙血症、乳头括约肌功能不良、十二指肠乳头旁憩室、胰腺分裂、药物和毒物、ERCP术后、腹部手术后、外伤性、壶腹周围癌、胰腺癌等。症状特点腹痛是主要症状，位于上腹部，常向背部放射，多为急性发作，呈持续性，少数无腹痛。可伴有恶心、呕吐。发热常源于急性炎症、坏死胰腺组织继发感染、或继发真菌感染。发热、黄疸者多见于胆源性胰腺炎。还可伴有以下全身并发症：心动过速和低血压，或休克；肺不张、胸腔积液和呼吸衰竭，少尿和急性肾功能衰竭；耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬，昏迷等胰性脑病表现。体征特点轻症者仅为轻压痛，重症者可出现腹膜刺激征，腹水，Grey-Turner征，Cullen征。因脾静脉栓塞可出现门静脉高压，脾脏肿大。腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。还可有其他相应并发症体征。鉴别诊断1、急性胆囊炎、胆石症:可有右上腹胀痛、向右胸背及右肩部放射，血尿淀粉酶正常或稍高，伴有寒颤、发热及黄疸，B超可鉴别。2、胆道蛔虫症：多为儿童及青年。突发剑突下偏右的剧烈阵发性绞痛，向上钻顶样痛，患者辗转不安，出冷汗，痛后如常人，一般症状较重而体征轻，粪常规可查见虫卵。3、胃十二指肠穿孔：多有消化性溃疡病史，突发上腹部剧烈刀绞样痛，很快扩散到全腹部，腹壁呈板状强直，肠鸣音消失，腹透见膈下游离气体可明确诊断。4、急性肾绞痛：阵发性腰部肾区绞痛，向腹股间区放射，间隙期有胀痛，常伴血尿。5、冠心病、心肌梗塞：常有冠心病史。胸前区有压迫感，腹部体征不明显。注意EKG和心肌酶改变(与以前对比)。6、肠梗阻：有腹部手术史或腹壁疝史。有腹部胀痛、呕吐，停止排气排便，高音调肠鸣及气过水声，立位腹平片见肠腔胀气并有液气平面。胆石症三、病历书写要点症状特点急性胆囊炎多见于中年以后的妇性，经产妇多见，多有胆道疾患史，起病前常有饮食不当、饱食、脂餐、过劳、受寒和精神因素等。慢性胆囊炎表现有胆绞痛和慢性消化不良症状，腹部不适位于上腹部，常误认为是胃病。体征特点急性胆囊炎可发现右上腹饱满，呼吸运动受限，右上腹触痛，腹肌紧张，1/3以上可触及肿大胆囊或胆囊与大网膜粘连形成的炎性肿块。有时在右背部肩胛角下第9至第11肋区有皮肤感觉过敏。鉴别诊断1、胃、十二指肠溃疡穿孔：有溃疡病史，腹痛发作突然并很快波及全腹，腹壁板状强直；腹腔内有游离气体。小的十二指肠溃疡穿孔或穿孔后很快为网膜包围，形成局限的炎性病灶时，易与急性胆囊炎混淆。2、肝脓肿：肝右前叶下方的脓肿可有发热、腹痛、右上腹肿块，肿大的肝脏可能误为胆囊炎性肿块；脓肿穿破时亦类似急性胆囊炎穿孔。3、急性阑尾炎：高位急性阑尾炎可有与急性胆囊炎相同的临床表现，但急性胆囊炎多有胆道疾患史。4、急性胰腺炎：常并发于急性胆囊炎及胆管炎，疼痛持续，范