世界胃肠病学组织(WGO—OMGE)临床指南——发展中国家幽门螺杆菌感染.pdf

共 识与 指 南 C h i n J Ga s t r o e n t e r o 2 0 0 7 Vo 1 1 2 No 1 世界胃肠病学组织 WGO OMG E 临床指南 发展中国家幽门螺杆菌感染 编 写组 H u n t R H 教授 主席 加拿大 X i a o S D教授 中国 Me g r a u d F 教授 法 国 L e o n B a r u a R 教授 秘 鲁 Ba z z o l i F教 授 意 大 利 V a n d e r M e r w e S教授 南非 v a z C o e l h o L G 教 授 巴西 F o c k KM 教授 新 加坡 目 录 序 一 缩写和概述 二 流 行病 学 三 发病机制 自然病史 和相关疾病 四 幽 门螺 杆菌 感 染 诊 断 序 F e d a i l S教授 苏丹 C o h e n H 教授 乌拉圭 Ma l f e r t h e i n e r P教 授 德 国 Va k i l N 教 授 美 国 H a mi d S教授 巴基斯坦 G o h KL 教授 马 来 西 亚 Wo n gBC 教授 香港 K r a b s h u i s J H 博士 法国 五 幽 门螺杆菌感染的治疗 六 幽 门螺杆菌感染筛查 七 参考指南 文献和网站 八 附录 共识组和其他推荐 九 疑 问 和反 馈 我非常高兴向大家推荐这份发展中国家幽门螺杆菌 H p y l o r i 临床指南 该指南的编译是 由数位在该领域具有丰富临床经验的世 界知名专家共 同完成的 值得庆幸的是 并非所有的 H p y l o r i 治疗方法均耗资巨大 各国 通过对疾病特性的合理分析 总能找到最佳的治疗方案 早 先 囿于资 源 的缺乏 部分 H p y l o r i 感 染 者得 不到 治疗 然 而 根除这一普遍存在的 溃疡病菌 是将慢性消化不 良和 或 溃疡患者 从长期药物治疗的沉重负担中解脱出来的第一步 针对每一病例的非侵袭性 检测和治疗 策略均应兼顾临床因素与潜在的息癌风险 该指南具有非常有益 的实践意义 我确信各位医师在所在地区的临床实践中还能对该指南 中的一些策 略作 出改 良 Ba r t y M a r s h a l l教 授 诺 贝 尔奖获得 者 螺杆 茵研 究实验 室 西澳 大利亚 大 学 维普资讯 胃肠病学 2 0 0 7年第 l 2卷第 1 期 一 缩 写和 概述 缩 写 胶 体 次 枸 橼 酸 铋 c o l l o i d a l b i s mu t h s u b c i t r a t e CBS 荧 光 原 位 杂 交 f l u o r e s c e n c e i n s i t u h y b fi d i z a t i o n F I S H 胃食 管 反 流病 g a s t r o e s o p h a g e a l r e f l u x d i s e a s e GERD 良好 临床 目标 g o o d p r a c t i c e p o i n t G P P H 2 受 体 拮 抗 剂 h i s t a mi n e 2 一 r e c e p t o r a n t a g o n i s t H2 RA 肠 易 激综合 征 i r r i t a b l e b o w e l s y n d r o m e I B S 黏 膜相 关 淋 巴样 组织 淋 巴瘤 m u c o s a a s s o c i a t e d l y mp h o i d t i s s u e 1 y mp h o m a MA L T 非 甾 体 抗 炎 药 n o n s t e r o i d al a n t i i n fl a m ma t o r y d r ug NSAI D 聚合酶链 反应 p o l y m e r a s e c h a i n r e a c t i o n P C R 质 子泵 抑制剂 p r o t o n p u mp i n h i b i t o r P P I 非 溃疡 性消化 不 良 n o n u l c e r d y s p e p s i a N U D 消化性 溃 疡 p e p t i c u l c e r d i s e a s e P U D 雷 尼替 丁 枸 橼 酸 铋 r a n i t i d i n e b i s m u t h c i t r a t e RB 快速尿素酶试验 r a p i d u r e a s e t e s t R U T 粪便抗 原 试验 s t o o l a n t i g e n t e s t S A T 尿素呼气试验 u r e a b r e a t h t e s t U B T 螺 旋杆 菌属 螺 菌科 是一 类 微需 氧 的革 兰 阴性 菌 由活动的螺旋形菌体和数根带鞘鞭毛组成 H p y l o r i 是一种很 常见 的细菌 感 染全世 界几 近半数人 口 发展中国家 H p y l o r i 感染率较高 发 达 国家 则较 低 在发 展 中 国家 H p y l o r i 感 染 是 一 个公 共 卫 生问题 高感染率意味着有必要提高公 共卫生水 平 以治疗性疫苗免疫人群可能是显著降低全球感 染率和发病率的唯一方法 若条件允许 短期措施应包括对有 P UD和胃 癌风 险 的患者 以及 存 在严 重 消 化 不 良症 状 的 患者 行 H p y l o r i 检测和治疗策略 根除 H p y l o r i 可应用三联疗法 1 种 P P I 2种 抗生素 或在有铋剂的情况下 采用四联疗法 1 种 P P I 2种抗生素 铋剂 四联疗法较三联疗法更 经济 根 除率也 较高 目前对 H p y l o r i 根除疗程仍有争议 l 4 l 0和 7 d疗 程 的治疗 结果 之 间并无 太 大差 异 但 费用 差 异 较 大 发展 中国家的抗生素耐药率高 此外还存在优 质 原研 药被 便 宜假 药所 充斥 的风 险 二 流行病 学 要点 全球 H p y l o r i 感 染 率大 于 5 0 发达国家 H p y l o r i 感染率正在下降 发展 中国家 H p y l o r i 感染率较高 在 同一 国家 内和不 同国家之 间 H p y l o r i 感染率可能有显著差异 全 球 H p y l o r i 感染概 况 不 同 H p y l o r i 菌 株 具 有不 同的 毒 力 与宿 主 因素和环境因素相互作用 导致不同的疾病结局 年龄 种族 性别 地理位置和社会经济状况都 是影响 H p y l o r i 发病率和感染率的因素 H p y l o r i 总感 染 率在 发展 中国家 较高 而在 发 达 国家较 低 表 1全球 且 p y l o r i 感染概况 国家 墨西哥 中 南美洲 非洲 亚 洲 东欧 西 欧 美国和加拿大 澳大利亚 7 0 9 0 7 0 9 0 5 0 8 0 7 0 3 0 5 0 3 O 2 0 表 2发 展 中国 家 且 p y l o r i感 染 率 国家 地 区 成人 2 1岁 儿童 维普资讯 Ch i n J Ga s t r o e n t e r o l 2 0 0 7 Vo 1 1 2 No 1 H p yl o r 1 r 组织 反应 炎症 1上 r 1上 r 1上 r 1上 r 高酸 抗 原刺激 萎缩件 胃炎 t 指 肠 B细 胞 非 贲 门 反 流性 食管 炎 I 溃疡 肜成 淋 瘤 肖 腺癌 技 其并 发 图 1 致病机理和宿主反应 基于亚太共识会 议 L a m a n d T a ll e y 1 9 9 8 同一 国家 内 富裕 的城 市人 口和贫穷 的农村 人 口之 间的总感染率可能也有类似的巨大差异 形 成 差 异 的 首要 原 因包 括 人 群 之 间社 会 经 济 状 况 的差异 H p y l o r i 主 要通 过 口 口或粪 口途径 传 播 基础 卫 生设 施 安全 饮用 水 和基 本卫 生保 健 的缺乏以及不 良饮食 习惯 和过于拥挤的居住环境 均 会影 响 H p y l o r i 总感 染率 三 发 病机制 自然病 史和 相关疾 病 要点 所 有 H p y l o r i 感 染 者 均会 发展 成 胃炎一 胃窦为 主 胃炎或 全 胃炎 H p y l o r i 感 染大 多是 无症 状 的 1 5 2 0 的感染 者会 发展 成 P UD 少 于 l 的感 染者 会 发展 成 胃癌 但存 在 地 区差 异 1 引言 目前普遍认 为 H p y l o r i 感染可导致慢性 活动 性 胃炎 严 重 胃十 二 指 肠 疾 病 包 括 P U D 胃癌 和 MA L T淋 巴瘤 所有 感染 者均 会发 展成 胃炎 许 多 感 染者 无症 状 细菌 的 自发 性清 除很 少见 只有 很 少一部 分感 染者会 发展 成显 著 的临床疾 病 如 P U D或 胃癌 2 自然病 史 目前 尚不清楚世界各地 H p y l o r i 感染的 自然 病史是否不同 宿主遗传因素 H p y l o r i 菌株和环 境因素均在其中发挥一定的作用 且所有感染者均 患有慢 性 活动性 胃炎 某些 菌 株在疾 病 的流行 病学 演变 中可更好 地存 活 如 C a 阳性 菌株 较其 他 菌 株更 易存 活 许 多 H p y l o r i感 染 者 从 未 出 现 相 关 的 感 染 症 状 感 染 的 自发 性 清 除 非 常少 见 1 5 2 0 的 患 者发 展 为 P U D 小于 l 的患者 会发 展 为 胃癌 H p y l o r i 感 染 者 发 生 胃癌 和 MA L T淋 巴瘤 的 风 险 较 未 感 染 人 群 增 高 了 2 6倍 H p y l o r i在 N U D中 的作用 尚不 清楚 3 日 p y l o r i 的传播 H p y l o r i的传播和感染者是否 出现症状 的确 切 机制 目前 尚不 清楚 感染 最 有可 能在 患者 幼年 时 通过 口 口或粪 口途径 传播 尤 其在 发展 中国家 环 境 因素 尚包括 污染 的水 源 有 文献报 道 污染 的 胃镜 可造成 医源性传播 彻底清洗 内镜设备即可避免其 发 生 在不 同人 群 中 儿 童 H p y l o r i 的感 染率 为 1 0 8 0 1 0岁前 超过 5 0 的儿 童被 感染 因此 确 定 H p y l o r i 在儿 童 中 的传 播机 制 至关重 要 已知 的危 险因素 社会 经 济水 平差 居 住条 件拥挤 多个 儿 童 同睡一 张床 兄弟 姐 妹众 多 污染 的水源 种族 家庭 成员 中有 感染 者 维普资讯 4 恶 性病 变 和 非 恶 性 病 变 的 风 险 l亩 I 周家之问胃癌 发病 的危除度 著不问中 同和 E t 本发生 胃癌的 险较英 l 或 美 tj 高而程 洲 冈预圳 寿命矩 尚 足以发展为胃癌 在两 家 NS A I D相 关疾病 发痫串较 高 H 1 如r H n 戈溃疡 r 疾病 的发病率 淮常低 需更 多的研究 以明确危险 素在 胃瘾发病 巾 的作用 蛔住马来 亚 个种旗的 人群巾 牛崭人 群 患胃癌的m险较印度 裔和 马米凡群高 原 嗣尚 不 清 楚 圳t l 常低的 胃癌 发 牢 敞称 斯 非洲之 谜 这 与一 lo r i感染 的保护性 豢们 世 也 许 更多地 与撒哈托 南 制的大 分地 卜 t 仅 4 0岁 的预期寿命 荚 最近 求F 1 洲 的研 究提 示 非洲 之 哇一 计非 仅 j纲菌 力棚戈 特 异件 龠主 素 如 饮食垌1 种旌可能也发挥 了作用 四 P n r 感染诊断 要 点 手 伴荐 治疗 前 行 L刖 检 洲 1 t f r i 血清学榆删的准确 较低 H尤法 以I lJ 衍 动 感染 但任感染率l岛的筻展 I f 一 同家 l 清学艋 删屉可靠的捡测 方法 I B r是 i平价 t t 根 除 甭 的 卣选 方 法 P P I 治疗 2周 内 f 抗生素治疗 4周 内不f 行 UB r检 测 虽 然 S AT的敏 感 羁 1 特 异性均 很高 但 I监川率 高S A q 赞用 骶廉且 为1 浸 八 椅查 商引起足够重 手指 针刺 试验使 川率低 陵 法 I 常简 陋 目检删笫 乜无法 与鸸联 免疫吸附测 定 E l I S A 血清 检测结果比较 帆清学 捡删仪确 定感 的 足迹 而 活 动性惑 染 1 引 言 传测 H 的主 要手段 有哪 资源暾 乏 的环 境下 其 成本效益 比如何 如何确定撩适合 的 检测 流 程 获 得 最 佳 渗断 结 果 p l o r i 检 测方法通常 可分为内镜检 删f 内铙俭洲 常用方法为 区接检测技术 细菌培 养 细 茼 显傲镜镜俭 j 和州接 检洲技术 麻 用昧素 酶或抗 体 反应 作为疾精 的标志物 检删方法 的选择取决 于 费用ii 行 临床 条件 人群感 染率 捡 删前感 染 慨率以 其他影lI刚捡删绡果 的 索 c 1 硅行他川 r P P I I 抗 t 素 学检洲 l 敏感 t l 9 2 特 性 8 3 1 的艇确 性 较呼气 试验 敏 感 9 5 特 I S A r 敞感 性9 5 特异性 9 4 1 骶值僻关注的 是 其骶 阳 预删值 6 4 8 8 8 4 错1 导数滥 丰 1七 十素 f l 这 屉 司家的传统 她电 ft 感 染 半高的 家 叫 J 实际情况可能 井 如此 在低感 染牢地K 血清学 检删的 性预测值较 骶 I 此 阴 结 浆较 性结 粜 意 殳 而 高 感 染 率 地 区 性 的 札清 幢 删 仍 ri J作 勾 H 1 感 染 的让 搌 GP P 行呼气敲验 S A 垃内镜捡 噎墒 患者 已 少停川 1 P P I 或 H HA I 1 1 血 学 搿 I n 1 告 点 半 2 0 4 J 60 H I l l HI f f I t 1 f l n f mt i t I H i i 3 8 f i 图 2 检测试验的5 日 性预测值与 H p y lo r i 感染率的相关性 2 症状 体征和流程图 GP P 列消化不良患菏啦综 合 号 靠同的 胃确 发病率 患 荐是 肯报 警症状 l 如体 重 轻 iIII f 贫 l l 1 I受 陵 家 地 区 胃痛 岛 艟年龄段 卡 一敛 的 发病年龄 以n 是 镜捡盎的决定 消化不 良的主要症状 r恒 部 疼 痛 睫 胀 早他 小 ln l 恶 心 呕 叶 食敞 撼 退 溃疡的常 症 包括上腹部烧灼 怍疼师 通常 舰丁餐脯 两餐之问 和晨起 1 f 现 他 叫间疼璃 持续敞 分钟到数小时 进奠或麒 川制限 制 行可缓 解 少见的 状包括怒 心 啊叶 1 食敞减进 此外可包括出m 乏 l圳隐 I I ln I I f 能会 敛 贫m J竹 起疰 惫 J 乏 7 J 似 也l rJ 能 发 咂 m和 或 黑 维普资讯 其他疾病也会引起与 H p y l o r i 感染相似的症 状 因此 需一 个 严格 的诊 断 和排 除诊 断 过程 在发 达 国 家 的 年 轻 消 化 不 良 患 者 中 已 较 少 应 用 H p y l o r i 检测 和治 疗策 略 通 常 首 选 一种 抑 酸 药 如 P P I 对 于超过 5 0岁 的患者 行 胃镜检 查寻 找上 消 化 道 肿 瘤 和 在 未 发 现 肿 瘤 的 情 况 下 检 测 H p y l o r i 感 染仍 是 一 种 合理 的方 法 在 胃癌 高 风 险 国家 对 年轻 患者仍 应 行 H p y l o r i 检测 在溃 疡 和 胃癌高 发 的发 展 中国 家 经 验性 的检 测 和 治疗 策 略 或 胃镜 检查 较 直 接 行 P P I 治 疗 更 为 合理 消化 不 良诊 断流程 图 应用诊断流程图时 需考虑当地 的发病率和患 病 率 以及 当地 资源 价值 观 和偏 好 在 某一 地 区可 接 受和 可行 的方 法在 另一地 区未 必 可行 下 列 流 程 图基 于 亚 太 H p y l o r i感 染 治 疗 指 南 由 于 其 区别 对 待 胃 癌 低 发 区 和 高 发 区 图 3 胃癌高发区消化不良诊 断流程 图 图 4胃癌低 发区消化不 良患者诊断流程图 Ch i n J Ga s t r o e n t e r o l 2 0 07 Vo 1 1 2 No 1 在 这 些 地 区 需 更 多地 考 虑 日 p y l o r i检 测 和 治 疗 策 略 的 成 本 效 益 比 在西方 国家 成本模型已显示 M p y l o r i 检测的阈值最初 为 2 0 在成本不同的其他国家 开始时就行 抑酸治疗 是不合理 的 图 5 丑 p y l o r i 感染率 高但缺 乏胃镜检 查地区消化 不 良诊 断 流程 图 p y l o r i 低感染率地 区和感染 率高但缺少 胃镜检 查 的地 区 因此 非 常有 意义 3 日 p y o r 诊 断试 验 要点 内镜 下 R U T或 细菌 培养 是 主要标 准 没有单一的金标准 呼气试验 4 C或 n C 非常有效 血清 学检 测不 能确 诊活 动性 感染 在 资源 稀缺 的环境 下 血 清学 检测 或 手指 针刺 试验 是便 宜 的选择 S A T的应用 受 限 金 标 准一 内镜 下 R U T并 非在 任 何地 区均 可应 用 各种 资源 环境 下 选择 检查 时 主要考 虑效 价 比 在 资源 稀缺 的 环境 下 对 成 本 和资 源 的考 虑会 超过 试验 的准确性 和 敏感性 在 一 些H p y l o r i感 染 率 很 高 的 地 区 H p y l o r i 诊 断检测效价 比并不高 只有估计存在 H p y l o r i 感 染 时 才可行 治疗 H p y l o r i 检测 的区 别通常在于检测方法是否使用了内镜检查 维普资讯 胃肠病学 2 0 0 7年第 1 2卷第 1期 除H p y l o r i 明确根 除后 持 续 反 复的症状 按功能性消化不良处 图 6 H p y l o r i 感染率低 且易行胃镜检查的西方国家消化 不 良的诊断流程图 表 3 H p y l o r i 检 测 试 验 需使用 内镜的方法 内镜下 RU T F I S H 分子生物学方法 P C R 无需使用 内镜的方法 UBT UBT S AT 手指针刺试验 血清学 组织学检测 RUT 将 1 个 大 的或 2个小 的 胃窦 活 检 样 本 置 于含 有尿素和 p H指示剂的凝胶内 p y l o r i 尿素酶的 存 在 可诱 发颜 色 改变 改 变通 常 发生 在数 分 钟 内 但也有 可 能需 要 2 4 h UB T 患者 喝下 标记 尿素 的溶液 然 后采 集一 试 管 呼 气样本 尿素以非放射性 同位素 C或微量放射性 同位素 4 C标记 如存在 p y l o r i尿素酶 尿素被 水解 可 在 呼气样 本 中检 测 到被 标记 的二 氧 化碳 C或 4 C尿素呼气试验费用较内镜下检查低且操 口 标 尿 图 7尿 素 呼 气 试 验 作简单 可用于治疗后确定 H p y l o r i 是否成功被 根 除 血 清 学检测 血清学检测 的主要缺点是无法 明确活动性感 染 因为抗体 的存在可能源于当前感染或既往感 染 但 在低 感染 率地 区 阴性结 果仍 有 意 义 阳性 结 果可能需行第二种检测以证实活动性感染 SAT S A T便 宜且 方 便 可用 于 治疗 后 随访 和儿 童患 者 如 无法 确保 低温 一 2 0 设 备 将样 本转 送 至实验 室 该 试 验无法 实施 因此 虽然 最近 开发 了一 种快 速粪便 卡片检测 但该试 验仍不 是一个 现实 的选择 4 Ma a s t r i c h t 诊 断选 择 Ma a s t r i c h t m 共识 认 为 U B T和 S A T是 首 选 的 非 侵人性 诊 断试 验 某 些 高精 度血 清学 检 测也 可 用 于 临床 但 明确活 动性 感染 仍需 使用 S A T或 U B T 5 发 展 中国 家诊 断选择 流 程 诊 断 且 p y o r 流程 1 内镜 下 R U T或 细菌 培养 2 0 C UBT 3 C UBT 4 S A T 法 国 以外 不 常用 5 血清 学检 测 无 法 区别 既往 和 当前感 染 6 手指针刺试验 在高感染率地 区是便宜的选 择 7 在高 感染 率 和资 源稀 缺地 区 可不 行 检查 而 假 定有 H p y l o r i 感 染 6 鉴别 诊 断 2 症 状 体 征 和流 程 图 中 的消化 不 良症状 可 能是 由其他非 p y l o r i 感染因素造成的 在不 同 地 区 其他 不 同疾病 也 可 引 起 与 p y l o r i 感 染 相 釜一 维普资讯 似 的症 状 如寄 生虫病 或贾 第鞭 毛虫 病 五 H p y l o r i 感染的治疗 要点 三联疗法和四联疗法的根除率均很高 四联疗 法 P P I 抗 生素 铋剂 可 能较 三联 疗 法便 宜 甲硝唑 和克拉霉素 的耐药性会降低根 除率 应 向患者解 释疗 法 可提高 医嘱的依从性 1 引言 GP P 治疗 所有 H p y l o r i 检 测 阳性 者 但 若 患 者无 意愿 接受 治疗 则不行 检 测 表 4 且 p y o r 检测的指征 若 且 p y o r 阳性 消化不 良 十二指肠溃疡 胃溃疡 有并发症的 P U D MA L T淋 巴瘤 萎缩性 胃炎 胃癌 切除术后 直 系亲属 中有 胃癌患者 患者意愿 一 个 H p y l o r i 根 除疗 法 应 获得 至 少 9 0 的根 除率 按完成治疗分析 为 9 0 和意 向处理 分析为 8 0 以下方案可供选择 至少持续 1 周 1 P P I 三联 疗法 P P I 阿莫西 林 克 拉霉 素 2 H 2 R A 三 联 疗 法 H 2 R A 阿 莫 西 林 克 拉 霉 素 3 铋 剂 三联 疗法 铋 盐 5硝 基 咪唑 阿莫 西林 或 四环 素 4 铋 剂 四联 疗法 铋 剂三 联疗 法 P P I p y l o r i 根 除 的 目标 是 降 低 自身 发 生 P U D和 胃癌 的风 险 有 活动性 胃或十二 指 肠溃 疡或 有溃 疡 史 的患 者应 检 测 是 否有 p y l o r i 感染 若 已被感 染 应 行 治疗 直 系亲属 有 胃癌 者 同样应 行 检测 若 H p y l o r i阳性 需 予 以治疗 近期 的研究发现 在 N U D患者 中行 H 口 y l o r i 治疗可有 8 的获益 对低度 胃 MA L T淋 巴瘤和早 期 胃癌 切除 术 患 者 建 议 行 H p y l o r i 感 染 检 测 和 治疗 对有 出血 或 其他 溃疡 并发 症 者 治 疗 后应 再行 检测 以确认 根 除是否 成功 有腹 部症 状 的儿科 患者 需 由小儿科专家行全面的诊断评估 目前 尚不清楚在感染的哪个阶段行 H p o Ch i n J Ga s t r o e n t e ml 2 0 0 7 Vo 1 1 2 No 1 根除治疗可预防 胃癌 可能存在一个临界点 在此 之 前根 除治 疗可 成功 预 防未来 胃癌 的发 生 胃黏 膜 癌前病变的出现可能即是这个 临界点 一旦这 些癌前病变出现 H p y l o r i根除治疗可能不再具 有 预 防 胃癌 发 生 的疗 效 高感染率地区 H p y l o r i 感染 的治疗应与低感 染率 地 区相 似 在高 感染 率 而 资源 匮乏 的地 区 在 适 当的临床情况下 可试验性行 H p y l o r i 根除 由 于药物费用较高 P P I 三联疗法 中可选用普通药 如 以呋喃唑酮作为替代 Ma a s t r i c h t 和其 他选 择 Ma a s t r i c h t I I I 是首选推荐治疗方案 全球不 同 的共 识 组推 荐 了许 多其 他治 疗选 择 可 作 为备选 或 补充 方 案 由亚洲 太平 洋 亚 洲 非 洲 和拉 丁美 洲 共识 组 推 荐 的一 系 列 H p y l o r i 治 疗 方 案 均列 于 附 录中 在选择某一治疗方案时 必须考虑多种因素 而这些因素 因地 区不 同而异 如铋 剂的可得性 H p y l o r i 感染率 胃癌的患病率 抗 生素耐药性 和 内镜检查的可行性 四联 疗法 三联 疗法 铋剂 的可得 性是 关键 因素 Ma a s t r i c h t n l 显 示 以铋剂为基础的四联疗法 的根除率和可信区间与 标 准 三 联疗 法大 体 上相 似 但 以铋剂 为 基础 的疗 法 较其他疗法经济得多 四联疗法的价效 比可能较三 联疗法更 高 若选择 1 4 d的疗程 四联疗法可能是 一 个 更好 的选 择 但 由于患 者依 从性 的 问题 四联 疗 法较 三 联疗 法更 难施行 铋 剂 的可得 性 并非在所有 的国家均可获得铋剂 铋剂作为一 种药 物 三钾 二枸 橼 酸铋 已被 使用 数 年 通 常 与抗 生素联合应用 也被用于痔疮膏 氧化铋 和其他药 膏 中 次没 食子 酸铋 在 美 国可 用 的铋 剂 是碱 式水 杨 酸铋 荷 兰 和中 国为 C B S 依 从 性 联合疗法需每天 2 4次联合服用 3 4种药物 持续 1 4 d 同时还会发生不适 恶心 腹泻等不 良反 应 这 要求患 者有决 心和毅力 建 议 医师耐心指 导患 者并解释疗法 以获得最好的依从性和治疗效果 治疗 效 果 很 可 能 与 医 患交 流 和解 释 的时 间 成 正 比 GP P 应用多药联合疗法时 如四联疗法时 医 师耐心指导患者并解释疗法 可提高依从性和治疗 效 果 维普资讯 胃肠病学 2 0 0 7年第 l 2卷第 1期 2 治疗 方案 GP P 强调成功根除 H p y l o r i 取决于患者对 治疗 方案 的依从 性 Ma a s t r i c h t 佛 罗伦萨共 识意见 2 0 0 5年 3月 良好 的 H p y l o r i感 染 临 床 处 理 必 须 有 效 地 根 除 H p y l o r i 四联疗 法 和三 联疗 法 是 一 线 的治 疗 方案 一 线疗 法 的选 择 基于铋 剂 的可 得性 以及 甲硝 唑 和克 拉霉 素的 耐药性 抗 生素 耐药 性是 治疗 失败 的主 要原 因 研 究显 示 1 4 d疗 程 的疗 效较 7 d高 1 2 但 基 于 费 用 和 依 从性 的考 虑 7 d疗 程更适 宜 表 5 Ma a s t r i c h t I I I 共识意见 具体 内容列于附录中 四联疗法P P I 铋剂 2种抗生素 有铋剂的情况下是最经济的方案 三联疗法P P I 克拉霉素 阿莫西林 或甲硝唑 挽 救疗 法挽 救 疗 法 应 基 于 细菌 药 敏试 验 结 果 在克拉霉素 耐药性 2 O 的人 群 中 三联 疗 法每 天给药 2次 在 甲硝唑耐药率 4 O 的人群 中 三联疗 法的一个备 选方案 为 P P I 克拉霉 素 甲硝 唑 M a a s t r i c h t I U 共识 认 为根 除 H p y l o r i不会 导 致 G E R D 胃癌的发病率呈上升的趋势 尤其在发展中 国家 根除 H p y l o r i 可降低胃癌发病的风险 不 同共识 组治 疗 方案概 要 许 多 H p y l o r i共 识 组 已 发 表 或 正 制 定 H p y l o r i 治疗 指 南 目前 已发 表 指南 的主 要 观点 如下 所 有 共识 组均 接 受 三联 疗 法一 1种 P P I 2 种抗生素 通常是克拉霉素 阿莫西林 作 为 在没 有铋 剂 的情况 下 的首选 方案 以铋 剂 为 基 础 的 四联 疗 法 具 有 最 高 的效 价 比 若铋剂可得 需根据抗生素的耐药性选择不同抗生素 疗程持续 7 1 4 d 但仍有争议 抗生素联用有多种组合方案 选择应基于可获 得的证据和资源以及当地的偏好和价值观 不 同共识 组低 费 用治疗 方 案概 要 许多共识组 已注意解决成本效益 比问题并提 出了基 于费用 的 治疗方 案 须 注意 的是 低费 用 的治 疗方案可能会导致根除率降低 因此低费用治疗方 案 的效 价 比可能 较 低 治疗 应 基于证 据 和 相关 的 可 表 6 推荐的抗生素组合 备 注 l中国共识小组建议一线疗法 组 合 l 3和 7 中 P P I 可以 H R A替代 如西米替丁 4 0 0 mg 雷尼替 丁 1 5 0 m g或法莫替丁 2 0 mg 但 根除率可能会较低 2亚太组也建议在无克拉霉素的情况下应用备选方案 a Ma a s t r i c h t 1 11 Ma l f e r t e i n e r 等 i n p r e s s b 美国 胃肠病学 会 H o w d e n a n d H u n t 1 9 9 8 c 巴西 2 0 0 4 d 新加坡 新加坡卫 生部 2 0 0 4 e 中国 中华 医学会消化病学分会 2 0 0 3 f 西班 牙 Gi s b e r t 等 2 0 0 5 g 新西 兰 新西兰临床指南小组 2 O O 4 h 亚太 L a m a n d T a l l e y 1 9 9 8 表 7备 选 的 且 p y l o r i根 除 方 案 维普资讯 C h i n J Ga s t r o e n t e r o l 2 0 0 7 Vo 1 1 2 No 1 表 8 不 同地 区成人 H p y o r 对克拉霉素 甲硝唑 四环素和 阿莫西林的原发耐药性 数据源 自近 5年来发表 的 1 0 0余菌株的研究论著 包括 4 2个儿童 t仅在 8 l 2个菌株中检测 了克拉霉素 的敏感性 发现在 1 9 的菌株存在一过性的耐药性 A D 琼 脂稀释法 B D 肉汤稀释法 C I 可信 区间 D D 纸片扩散 法 N D 未确定 信 区 间 P P I 克 拉霉 素 阿莫西 林 的三 联疗 法 可 能 由于 3 抗 生素 的耐 药性 要 点 全 球抗 生素 耐药 现状 克拉 霉素 5 2 5 甲硝唑 发展 中国家为 5 O 8 O 四环素 O 5 阿莫 西林 O 1 GP P 若治疗失败 建议行药敏试验 以避免使 用 H p ri o r i 耐药的抗生素 克 拉霉 素耐 药 而失 败 甲硝唑 耐 药性更 普 遍 虽 然 其重要性较克拉霉素略低 但问题依然显著 四环 素 氟喹诺酮和利福霉素的耐药性正在成为一个 日 益 显著 的 问题 各 共识 组 在挽 救疗 法 的选 择 上有 很大 的 不 同 需 考 虑不 同地 区 成人 H p y l o r i 对 克 拉霉 素 甲硝 唑 四环 素 和阿莫 西林 的原 发耐 药性 4 预 防 维普资讯 胃肠病学 2 0 0 7年第 l 2卷第 1 期 P P I 克托霉 索 阿 其 西林 上 P P I 铋剂 甲硝唑 R BC 四环素 甲硝 唑 上 内镜 检奄 培养 抗 菌谱 I l甲硝唑 敏感 克托 霉素 敏感 甲硝唑 耐药 克 l 克托霉索耐药 甲硝唑耐药 托霉素耐药 RBC RBC PPI 阿莫西 林 利 甲硝唑 克批 霉素 蕊布 J 四环索 或 q 环 素或 P P I 阿 兑西 林 阿 典西林 阿萸西 林 芹 氧氟沙 PPI 铋剂 四环索 图 8挽 救 疗 法 西 欧 的 观 点 目前尚无可使 用的疫苗 由于 H p y l o r i 感染 源 尚不清 楚 因此 很 难提 出避免感 染 的 建议 总 而 言之 最好彻底地洗手 食用适当加工过的食物 并 饮 用清 洁安 全 的水 六 H p y l o r i 感染筛查 要 点 在某些发达国家筛查 日 p flo r i 感染重要 性 的争 论 日益激 烈 在 胃癌高发国家 筛查尤为重要 对无 症 状 者 是否 需 根 除 H p y l o r i 是 一 个很 重 要 的问题 在 胃癌 高 发 的发展 中国家 对 无症 状 患 者检测 H p y l o r i 感染的重要性 日益突出 许多共 识组 的声 明 指南 和综 述都 强 调对 有 临床症 状 者 的 治疗 但其效价比如何 公共卫生计划 中是否应考 虑对 H p flo r i 感染予以关注和筛检 H p y l o r i 感 染 导 致慢 性 萎 缩 性 胃炎 和肠 化 的 发现提 出了这样一个 可能 在许多 胃癌 患者 中 且 p fl o ri是癌变的一个重要因素 早期巢式流行 病 学研 究 证 实 H p y l o r i 感 染者 发 生 胃癌 的危 险 性 较未感染者高 3 6倍 更多近期研究提示两者的联 系更 密切 H p rio r i和 胃癌 的联系可以某些生物学机制 解 释 感染 导致 过度 增生 胃内维生 素 C浓 度降 低 诱导 D N A损伤 的黏膜 活性氧代谢 物的水平 升高 根除 H p flo r i可使 胃细胞 的更新 腔 内维生素 C 浓度和黏膜内活性氧代谢物的水平正常化 一 项包括了 1 2个巢式前 瞻性病例对照研究 的 系统性 回顾和荟萃分析提示 H p flo r i 可 引发非贲 门胃癌的 O R值升高 5 9倍 9 5 C I 3 4 1 0 3 由 于这些是非干预性研究 尚不清楚根除 H p y r i 是否可降低 胃癌的风险 两项胃癌高发地区的重要临床研究中 Wo n g等 的研究 2 0 0 4 结果显示在无癌前病变 的 H p y l o ri 携带 者 亚 群 中 p y l o r i 根 除 可 显著 降 低 胃癌 的 发 生 目前 尚无研究证实筛检人群 中 H p y l o r i 感染 者并予治疗或许可降低胃癌的发病率 需更多的研 究来评估人群中根除 日 p y l o r i 对预防 胃肿瘤 胃 腺癌和 MA L T淋 巴瘤 的作用 从 而决定在 胃癌高 发地区行 H p flo r i 筛检是否具有高效价 比 在总体人群 中行社 区筛检和 日 p y l o r i 根除治 疗 是 可行 的 并 可使 治疗 后 2年 内因消 化不 良症 状 就 医的患者 人 数显 著降 低 这 一 策略 在西方 人 群 的 效果一般 而在其他人群 中 因溃疡被消除 其结果 可能较好 但这些疗效需与根除治疗的成本衡量 因此更好的方法是针对消化不 良患者行 H p flo r i 根 除治疗 七 参考 指南 文献 和 网站 1 凰 p y l o r i 相 关指 南和 共识 意见 1 Ame r i c a n Ga s t roe n t e rol o g i c a l As s o c i a t i o n Ame r i c a n Ga s t r o e n t e r o l o g i c a l As s o c i a t i o n me d i c a l p o s i t i o n s t a t e me n t E v a l u a t i o n o f d y s p e p s i a Ga s t r o e n t e r o l o g y 2 0 0 5 1 2 9 5 1 7 5 6 1 7 8 0 2 Ch i n e s e S o c i e t y o f g a s t r o e n t e rol o gy Ch i n e s e Me d i c a l As s oc i a t i o n Co n s e n s u s o n t h e ma n a g e me nt of Hel i c o b a c t e r pyl o r i i n f e c t i o n T on g c he ng Anh ui P r o v i n c e 2 0 0 3 C h i n J D i g D i s 2 0 0 4 5 4 1 8 6 1 8 8 3 Gi s b e r t J P Ca l v e t X G o mo l l o n F e t a 1 E r a d i c a t i o n t r e a t me nt o f He l i c o b a c t e r py l or i Re c o mme n da t i o ns o f t h e I I S p a n i s h C o n s e n s u s C o nfe r e n c e Me d C l i n B a r c 2 0 0 5 1 2 5 8 3 0 1 3 1 6 4 Ho w d e n C W Hu n t RH G u i d e l i n e s f o r t h e ma n a g e me n t o f He l i c ob a c t e r py l o r i i nf ec t i o n Ad Ho c Co mmi t t e e o n P r a c t i c e P a r a me t e r s o f t h e Ame r i c a n C o l l e g e o f Ga s t roe n t e rol o gy Am J G a s t roe n t e r o l 1 9 9 8 9 3 1 2 2 3 3 0 2 3 3 8 5 L a m S K T a l l e y N J Re p o r t o f t h e 1 9 9 7 As i a P a c i fi c C o n s e n s u s C o n f e r e n c e o n t h e ma n a g e me n t o f He l ic o b a c t e r p y l o r i i nfe c t i o n J Ga s t roe n t e rol He p a t o l 1 9 9 8 1 3 1 1 1 2 6 Ma l f e rth e i n e r P Me g r a u d F 0 Mo r a i n C e t a 1 Cu r r e n t c o n c e p t s i n t h e ma n a g e me n t o f He l i c o b a c t e r p y l o r i i n f e c 维普资讯 7 8 9 1 0 2 3 4 5 5 0 t i o n t h e Ma a s t ric ht 1 1 I Fl or e nc e Co ns e ns us Re p o r t 2 0 05 i n p r e s s Me g r a u d F B MJ L e a r n i n g He l i c o b a c t e r p y or i a n d a n t i b i o t i c r e s i s t a n c e J u s t i n t i me mo d u l e I n a s s o c i a t i o n w i t h G u t 2 0 0 5 h n p b m j l e a r n i n g c o m p l a n r e c o r d i n d e x j s p f r e e a f t e r r e g i s t r a t i o n a c c e s s e d 1 9 A p ri l 2 0 0 6 Na t i o n a l I n s t i t u t e f o r Cl i ni c al Ex c e l l e n c e NI CE Dy s p e p s i a man a g e me n t o f d y s p e p s i a i n a d u l t s i n p ri ma r y c a r e L o n d o n Na t i o n al I n s t i t u t e f o r C l i n i c a l E x c e l l e n c e 2 0 0 4 C l i n i c al g u i d e l i n e 1 7 h t t p w w w n i c e o r g u k p d f C G O1 7 NI CE gui d e l i n e p d f a c c e s s e d A p ri l 1 9 2 0 0 6 N e w Z e aland G u i d e l i n e s G r o u p N Z G G M ana g e m e n t o f d y s p e p s i a a n d h e a rtb u r n W e l l i n g t o n Ne w Z e ala n d Gu i d e l i n e s Grou p 2 0 0 4 h n p ww w n z g g o r g n z gu i d e l i n e s 0 0 7 7 Dy s p e ps i a Gu i d e l i n e w e b p d f a c c e s s e d i 0 A p r i l 2 0 0 6 N o rth Ame ric a n S o c i e t y for P e d i a t ric Ga s t roe n t e r o l o g y H e p a t o l o g y a n d N u t ri t i o n N A S P G H A N H e l i c o b a c t e r p y or i i n f e c t i o n i n c h i l d r e n r e c o mme n d a t i o n s for d i a g n o s i s an d t r e a t me n t h n p w w w n a s p g h a n o r g a c c e s s e d 1 9 A p ri l 2 0 0 6 S c o t t i s h I n t e r c o l l e gia t e G u i d e l i n e s N e t w o r k S I G N D y s p e p s i a a n a t i o n al c l i n i c a l gu i d e l i n e h n p 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