中医护理文件书写.ppt

中医护理文件书写要求 主讲人 陕西省中医医院内分泌科高中丽时间 2013 3 8 文件书写基本要求 体温单书写内容要求 各种护理记录单 新规范指导思想 摒弃 无用功 表格式护理文书医护记录互补 统一留有一定余地专科护理记录单 目前形势 一 目前形势 护士全面减负 把时间还给护士 把护士还给病人 目前形势 一 目前形势 取消一般护理记录 采用表格化护理文书 护士用于书写的时间小于半小时 如何做 目前形势 一 目前形势 护理文件书写的基本要求 护理文书书写的重要性 二 基本要求 基本要求 基本要求 基本要求 护理文件是医疗文件的重要组成部分 是护士记录患者住院期间生命体征 病情观察及各项护理活动等的客观资料 具有法律效力 应严肃对待 妥善保管 基本要求 客观 真实 准确 及时 完整 规范 二 基本要求 基本要求 护理文件书写文字要简明扼要 使用医学术语 通用的外文缩写可使用 度 量 衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位 时间记录到分钟 护理文件应当版面整洁 书写清晰 字迹工整 语句通顺 标点正确 各项栏目应逐项填写完整 并由相应护士注明日期并签全名 签名要清晰 可辨 盖章无效 基本要求 因抢救急危重症 未能及时记录的 当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记 并注明抢救完成时间和补记时间 二 基本要求 基本要求 基本要求 入院 转入 时间 出院时间 手术 分娩 时间 死亡时间等 在各种护理文件上的描述都应一致 基本要求 书写过程中如需要修改时 应当用同色笔双线横行划在需修改的原记录上 以保证原记录清晰可辨 就近写上修改后的记录并签名 不得采用涂改 刀刮 剪贴 涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹 未注册护士 实习学生不能单独签名 书写的护理记录应经过本医疗机构合法执业的护士审阅 修改并签名 签名格式为 注册护士 未注册护士 实习学生 进修护士应当由接受的医疗机构根据其胜任本专业的实际情况认定后书写护理文件 二 基本要求 体温单书写的基本要求 体温单 体温单为表格式 护士填写为主 用于记录病人体温 脉搏 呼吸及其他情况 体温单的内容 包括病人的姓名 性别 年龄 入院日期 科室 床号 病案号 手术后日数 入 出院 分娩 转科或死亡时间 体温 脉博 呼吸 血压 大小便 出入量 身高 体重 过敏药物等 体温单 三 体温单 体温单 住院患者常规日测体温 脉搏 呼吸至少1次 手术患者术前晚增加1次 术后每日3次 连测三天后改常规测试 体温超过39 以上者 每日测体温 脉搏 呼吸六次 在白板上有标明 直至体温持续正常三天后按常规执行 重症患者 新生儿日测体温至少4次 特殊情况遵医嘱 体温单书写要求 新入院患者于住院前三天测体温 脉搏 呼吸2次 次日后常规每日测1次 体温超过37 5 以上者 每日测体温 脉搏 呼吸四次 直至体温持续正常三天后按常规执行 三 体温单 手术日数 栏用红墨水笔在相应时间栏内填写 术日 或 术2 当日为术日 填写 术日 手术 分娩 后的次日为手术后第一日 填写 1 依次填写至 14 日为止 如在第一次手术后14天内 实施第二次手术 则将第二次手术后的日数作为分母 第一次手术日数作为分子填写 连续记录到末次手术后的第14天 体温单填写要求 日期 栏用蓝黑或黑墨水笔填写阿拉伯数字 第一页的第一日填全年 月 日 其余均只填写日期 如遇跨年或月 应填清年或月 其余只填写日期 住院日数栏用蓝黑或黑墨水笔记录 从入院第一天起依次填写 换页时续写 眉栏 用蓝黑笔填写眉栏各项内容如有转床 转科 在原床或原科名称的右上角写清新的床 科名称 体温单 三 体温单 体温单 填写眉栏项目 xxx中医院 张三 内分泌 5床 2012 12 27 687536 2011 12 27 28 29 2012 01 01 30 2 2 3 4 5 6 7 1 2 术2 3 1 体温单绘制 3 1 4 2 体温单 术日 三 体温单 体温 的记录将每次测得的体温用蓝铅笔绘制 腋温以蓝 表示 要求清楚 大小规整一致 占小格的1 2 口温以蓝 表示 肛温以蓝 表示 相邻体温以蓝线相连 连线直 粗细相等 不间断 不漏项 体温单填写要求 转入时间由转入科室填写 如果体温 脉搏与上述内容相遇时 可移向右侧格中填写 体温 脉搏 栏在40 42 的相应时间格内用红墨水笔纵向顶格填写入院 出院 转出 手术 分娩 转入 请假 呼吸心跳停止等项目 要求一字一格 竖破折号占用两个小格 除手术 请假不写时间 其余均应写出相应时间 具体到分钟 记录到最近时间一格内 如遇呼吸心跳停止时间字数多 至40 处向下顺延 体温单 三 体温单 体温上升或下降幅度较大者 应重复测试 无误者在原温度符号上方以 V 表示核实 体温单填写要求 若体温不升 在35 线处画蓝叉 或蓝点 篮圈 并与相邻的温度相连 在蓝叉下方画箭头 长度不超过2小格 体温 的记录高热采取降温措施 30分钟后测体温 测得的体温绘制在降温前体温的同一纵格内 以红圈 表示 并用红虚线与降温前体温相连 下一次体温与降温前体温相连 若降温后体温反而上升 则将体温划在两格之间线上 下一次体温与上升体温相连线 体温单 三 体温单 体温的绘制 体温单绘制 三 体温单 体温单 体温不升者 在35 线处画蓝叉 在蓝叉下方画箭头 长度不超过2小格 体温单绘制 x 体温的绘制 三 体温单 体温的绘制 体温单绘制 三 体温单 体温单 当脉率与心率不一致时 心率以红 表示 脉率以红 表示 并分别连线 两曲线间用红斜线填满 当脉率与心率一致后 则不画心率 继续绘制脉率曲线 体温单填写要求 脉搏或心率 的记录将每次测得的脉搏或心率 用红笔绘制于体温单相应时间格内 脉搏用红铅笔 表示 相邻两次脉率以红线相连 脉率与体温相遇时 在体温标记蓝 外划红 表示 如相邻两次体温 脉搏均重叠时 中间用红线相连 体温 的记录病人请假或因故离院 需经医师批准 履行相应手续后 护士方可在体温单相应时间注明 请假 前后均不连线 若未请假离院或拒测体温时 则相应的体温不描绘 下次体温与上次体温不连线 并记录在护理记录单 或交班报告本 上 体温单 三 体温单 大便失禁或人工肛门者用 表示 灌肠以 E 表示 如 0 E 表示灌肠1次后无大便 1 E 表示灌肠后排便1次 12 E 表示自行排便1次 灌肠后又排便2次 E 表示清洁灌肠后排便多次 中药保留灌肠后排便不用 E 表示 若记录大便量时 以斜线区分 斜线上表示大便次数 斜线下表示大便量 体温单填写要求 大便次数 栏记录患者前一日24小时的大便次数 用蓝铅笔记录在当日的大便栏内 呼吸 栏1 呼吸用红笔记录在呼吸空格内 相邻两次呼吸次数应上下错开 先上后下填写 2 应用机械通气的患者 记录时用 R 表示 记录在相应时间栏内 体温单 三 体温单 体温单 呼吸的绘制 18 18 18 20 22 R R R 体温单绘制 三 体温单 体温单 大便的记录 大便以24小时为单位记录 用蓝笔填写在体温单相应的栏内 大便已解填写次数 未解填写 0 大便失禁和假肛 均用 表示 灌肠用 E 表示 0 E 表示灌肠后无大便 1 E 表示灌肠后大便1次 12 E 表示自行排便1次 灌肠后又有2次大便 1 2 0 11 E 体温单绘制 三 体温单 总入量 出量每24小时总结 填写一次 不足24小时的以实际时间总结 填写 例如 12小时内总入量800ml 记为 12h800 体温单填写要求 总入量 总出量 栏出入量用蓝黑或黑墨水笔填写 填写在前一日的出入量栏内 入量包括 食物含水量 鼻饲量 每次饮水量 注入体内的液体 药物等 出量包括 尿量 呕吐量 大便 稀便 及各种引流液等 血压 栏血压用蓝黑或墨水笔填写 采用分数式 收缩压 舒张压 表示 新入院患者及时测量血压并记录 余根据患者病情及医嘱测量并记录 如为下肢血压需标注 手术前后应在相应栏内填写1次 栏目内每日可记录两次 如医嘱要求血压测量日三次或以上 可记录在血压监测记录单上随病历归档 体温单 三 体温单 过敏药物 栏用红墨水笔记录患者过敏药物的名称 页码体温单最下端页码用蓝黑或墨水笔以阿拉伯数字逐页填写 体温单填写要求 引流量 栏记录患者前一日24小时的总引流量 以ml计算 用蓝黑或黑墨水笔填写 引流量包括胸水 腹水 胃液和伤口引流液等 每24小时总结 填写一次 不足24小时的以实际时间总结 填写 体重 栏体重用蓝黑或黑墨水笔填写 以kg计数 新入院患者当日应当测量体重并记录 如患者为轮椅或平车推入病房 则记录 轮椅或平车 余根据患者病情及医嘱测量并记录 特殊情况 病情危重或卧床不能测量者应填写 卧床 肢体缺如患者可写 免测 体温单 三 体温单 CompanyLogo 体重 BP 出入量等的记录 52 110 85 因病情不能测量体重时 分别用 平车 或 卧床 表示 2000 2200 1500 1300 青霉素 TAT 体温单绘制 用蓝笔记录体重 BP 出入量用红笔记录药物过敏 三 体温单 CompanyLogo 体温 脉搏 呼吸应同步测量并记录 18 20 20 22 18 体温单绘制 三 体温单 三 体温单 体温单 体温单 护理记录单书写的基本要求 护理记录单 护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者护理过程的客观记录 护理记录单记录着病人住院期间的病情变化及各项护理活动等客观资料 记录原则为病情变化随时记录 采取中医护理措施应当体现辨证施护 护理记录单 五 护理记录单 护理记录单 五 护理记录单 适用范围 新入院 病重 病危患者 病情发生变化 需要监护的患者 病人出现病情变化 治疗用药及用药后效果 特殊检查 特殊治疗 特殊用药 输血 血透等情况时 都必须有记录 护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写 以简化 实用为原则 突出中医特色护理 辨证施护 记录内容包括 患者姓名 性别 年龄 科室 住院病历号 或病案号 床位号 诊断 页码 记录日期和时间 根据专科特点需要观察 监测的项目以及采取的治疗和护理措施 护士签名 页码等 总体要求 护理记录单 病房1 一般护理记录单2 重症护理记录3 病室交班报告 手术室1 手术清点记录单2 手术安全核查记录单 护理记录单 五 护理记录单 护理记录单 五 护理记录单 一 一般护理记录单的书写要求 护理记录单 一般护理记录单 五 护理记录单 护理记录单 五 护理记录单 附件 二 重症护理记录单的书写要求 护理记录单 五 护理记录单 日期 时间 栏第一格应记录年 月 日 以下只写月 日 跨年的应加记年份 体温 脉搏 呼吸 血压 血氧 栏只需记录具体数值 病情及治疗 内容描述应当简明扼要 突出重点 能反映病情动态变化 采用的治疗 护理措施要有效果评价 每次记录后 记录者在 签名 栏签全名 每班就患者的病情 治疗 护理 总出 入量做一次小结 24h做一次总结 在小结或总结的最后一行下方 用同色笔划一横线 横线下分别填写总入量 总出量 或依据病情分类计算 总结 入量 出量 栏 将药物 液体 血液制品名称与引流液 痰液 排泄物的名称写在项目栏 只写具体数值 不写单位 颜色 性状要在 病情及治疗 栏中描述 出入量包括患者24h内所有的入量和出量 应班班总结 夜班总结24h总量 总结的出入量在文字下划一横线后记录在对应的出入量栏内 重症护理单填写说明 重症护理记录单 护理记录单 五 护理记录单 护理记录单首页生命体征与体温单不一致护理记录单大便正常 应填1日1次若患者病情有变化 生命体征应记全入院时生命体征不正常 做处理后应半小时后作记录 常见的问题 护理病室交接班报告用于记录护士在值班期间病房情况及患者的病情动态 以便于接班护士全面掌握 了解病房和患者情况 注意事项及应有的准备工作 护理记录单 五 护理记录单 五 病室交班报告的书写要求 护理记录单 五 护理记录单 白班用碳素墨水笔填写 夜间用红色笔填写 内容全面 真实 简明扼要 重点突出 楣栏项目填写齐全 字迹工整清晰 不能涂改 出科患者 记录床号 姓名 诊断 转归 出院 床号 姓名 诊断 转归 转出 床号 姓名 诊断 于 时 分转至 科 死亡 床号 姓名 诊断 死亡 内容详见危重患者护理记录 入院患者及转入患者 记录床号 姓名 诊断及重点交接内容 其重点内容为主诉 现病史 主要检查 阳性体征 主要病情 护理要点 管道情况 皮肤完整性 异常心理及其护理安全隐患等 后续治疗及观察 病填室写交说班明报告 书写顺序 出科 出院 转出 死亡 入科 入院 转入 病重 病危 当日手术患者 病情变化患者 次日手术及特殊治疗检查患者 外出请假及其他有特殊情况的患者 护理记录单 五 护理记录单 病重 病危 患者 记录床号 姓名 诊断 病情变化等记录在病重 病危 患者护理记录单上 护理交接班报告至少在科室保存1年 不纳入病案保存 病填室写交说班明报告 交接班本书写格式出院与入院病人之间 空一行 出院病人之间逐行书写 无需空行 新入院病人之间 无需空行 病危 重病人无特殊记录内容者 之间无需空行 补充说明 存放在住院大病历内的护理文书 体温单医嘱单 医护 危重患者护理记录单手术清点记录单 不存放在住院大病历内的护理文书 护理日夜交