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脑卒中的诊断和治疗 常熟市中医院 新区医院 神经内科姚建新 1 什么是脑卒中脑卒中分为哪几种主要类型脑卒中的危险因素和病因有哪些脑卒中的诊断脑卒中的治疗原则脑卒中的预防 内容 2 概念 脑卒中是突然起病的脑血液循环障碍 表现为局灶性神经功能缺失 甚至伴发意识障碍的临床事件 又称脑血管意外 中风 是临床的常见病 多发病 其发病率 病死率 致残率较高 目前为人类三大死亡原因之一 我国每年新发脑卒中病例约200万 每年死于脑血管病约150万人 存活的患者数 包括已痊愈者 600 700万 脑卒中致残率很高 在存活的脑卒中患者中 约有3 4不同程度地丧失劳动能力 其中重度致残者约占40 严重影响了患者的生活质量 3 脑血管病 全球第二位死因 1990 1990年世界卫生组织报告 4 脑动脉大体解剖 前后位 5 脑动脉大体解剖 侧位 6 脑的动脉 脑的动脉分类 1 颈内动脉系2 椎 基底动脉系3 大脑动脉环 7 脑动脉的两个系统来源 颈内动脉系端脑前2 3间脑的前部椎基底动脉系端脑后1 3间脑后部脑干 小脑 8 颈内动脉系统 发自颈总动脉 经破裂孔入颅 主要分支 脉络膜前动脉后交通动脉大脑前动脉大脑中动脉 颈内动脉 9 大脑前动脉 供应大脑半球内侧面 发自颈内动脉 沿胼胝体沟直达胼胝体压部的后方 与大脑后动脉末稍吻合 大脑前动脉 大脑后动脉 10 大脑中动脉 供应大脑半球背外侧面 发自颈内动脉 进入大脑外侧沟 在岛叶与颞叶之间斜向后上 大脑中动脉 11 椎 基底动脉系统 椎动脉小脑后下动脉脊髓前 后动脉基底动脉小脑上动脉小脑前下动脉脑桥动脉迷路动脉大脑后动脉 基底动脉 椎动脉 12 椎 基底动脉系统 椎动脉 发自锁骨下动脉 经枕骨大孔入颅后 左右椎动脉渐靠近 多在脑桥下缘会合成基底动脉 基底动脉 椎动脉 基底动脉 椎动脉 13 椎 基底动脉系统 行至脑桥上缘 分成左右大脑后动脉两大终末支 其它主要分支 小脑前下动脉 小脑上动脉 脑桥动脉 迷路动脉等 基底动脉 大脑后动脉 基底动脉 14 椎 基底动脉系统 基底动脉的终末支 供血区 枕叶底面 颞叶内侧面为主 大脑后动脉 大脑后动脉 15 大脑动脉环 Willis环 颈内动脉系和椎 基底动脉系吻合形成封闭的七边形血管环 意义是一种代偿的潜在装置 缺血性脑血管疾病时 侧枝循环最充分的供血来源 16 大脑动脉环 Willis环 组成前交通动脉双侧大脑前动脉颈内动脉分叉部双侧后交通动脉双侧大脑后动脉基底动脉顶端 17 什么是脑卒中脑卒中分为哪几种主要类型脑卒中的危险因素和病因有哪些脑卒中的诊断脑卒中的治疗原则脑卒中的预防 内容 18 脑卒中分类 一 缺血性脑卒中75 88 TIA脑血栓形成脑栓塞 19 脑卒中分类 二 出血性脑卒中20 25 脑出血SAH 20 什么是脑卒中脑卒中分为哪几种主要类型脑卒中的危险因素和病因有哪些脑卒中的诊断脑卒中的治疗原则脑卒中的预防 内容 21 脑卒中的危险因素 22 23 脑卒中的危险因素 不可干预的危险因素年龄性别种族家族季节和气候 可以干预的危险因素高血压心脏病糖尿病短暂性脑缺血发作 TIA 血脂异常吸烟饮酒颈动脉狭窄饮食不合理缺乏体育运动 24 缺血性脑卒中的病因 血管壁病变 动脉硬化 血管炎 外伤 先天异常血管压迫 骨质增生 肿瘤心脏疾病 房颤 瓣膜病血流动力学改变 高血压 低血压血液成分改变 粘稠度高 凝血功能异常 栓子 25 脑出血常见病因 高血压动脉硬化动脉瘤先天异常 AVM血液病结缔组织病脑动脉炎脑肿瘤抗凝或溶栓后 26 什么是脑卒中脑卒中分为哪几种主要类型脑卒中的危险因素和病因有哪些脑卒中的诊断脑卒中的治疗原则脑卒中的预防 内容 27 突发神经功能缺损临床特点 头部影像学检查确定卒中的性质 部位 严重程度同时鉴别诊断病因诊断对因治疗 诊断程序 28 脑卒中的诊断 一 病史采集和体格检查 尽快进行病史采集和体格检查 以免延误治疗时间窗1 临床病史 仍然是诊断的重要依据 典型者是突然发病 迅速进展的脑部受损的征象 如意识障碍 局灶体征2 神经系统检查 重点是发现脑部受损征象 如偏瘫 失语 意识障碍 颅内高压 脑膜刺激征等 同时应排除其他系统疾病 29 脑卒中的诊断 二 诊断分析步骤1 是卒中还是其他疾病 重视发病形式 发病时间 同时注意排除脑外伤 中毒 癫痫后状态 瘤卒中 高血压脑病 低血糖昏迷 高血糖昏迷 脑部炎症以及躯体重要脏器功能严重障碍引起的脑部病变2 是哪一类型的卒中 是出血性还是缺血性卒中 根据起病方式 临床表现结合必要的影像学检查来确定 除非有其他原因不能检查或患者条件不允许搬动 所有疑为卒中的患者都应尽快进行头部影像学 CT MRI 检查 观察有无脑梗死 脑出血或蛛网膜下腔出血3 缺血性卒中者是否有溶栓治疗指征 脑梗死患者进行溶栓之前必须进行相应的影像学 CT MRI 检查 30 诊断依据 病史临床症状和体征辅助检查一般辅助检查影像学检查特殊检查其他 31 病史询问 症状开始的时间有无脑卒中的危险因素近期患者病史及用药史 既往病史急性起病的神经功能缺损同时注意及时辨别出其他可以引起神经功能缺损的病理生理变化 以免延误转归 更好的疾病的救治 32 脑卒中的常见症状及特点 症状突然发生一侧肢体伴或不伴面部无力 沉重或麻木一侧面部麻木或口角歪斜说话不清或理解语言困难双眼向一侧凝视一侧或双眼视力丧失或模糊视物旋转或平衡障碍既往少见的严重头痛 呕吐上述症状伴意识障碍或抽搐 33 辅助检查 1 血液学 血常规 血沉 凝血象 同型半胱氨酸 超敏C反应蛋白 必要时进行特殊的血液学检查心脏 心电图 超声心动图 必要时进行特殊的心脏检查全身状况检查 尿便常规 血生化 胸大片 腹部B超 必要时进行相应脏器的特殊检查 34 辅助检查 2 CT头颅CT平扫是最常用的检查 但是对超早期缺血性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感 特别是后颅窝的脑干和小脑梗死更难检出但要注意早期征象 MCA高密度征 豆状核模糊征 岛带征 灰白质界限不清 逗点征 Dotsign 脑沟变浅 侧裂变窄等 35 辅助检查 3 MRI MRA常规扫描对发病几个小时内的脑梗死不敏感 DWI可早期显示缺血组织的大小 部位 甚至可显示皮质下 脑干和小脑的小梗死灶 早期梗死的诊断敏感性达到88 100 特异性达到95 100 PWI改变的区域较弥散加权改变范围大 目前认为弥散 灌注不匹配区域为半暗带 36 辅助检查 4 TCD有助判断颅内外血管狭窄或闭塞 血管痉挛 侧枝循环建立程度应用于溶栓治疗的监测 对预后判断有参考意义颈动脉彩色多普勒超声对发现颅外颈部血管病变 特别是狭窄和斑块很有帮助 37 辅助检查 4 血管影像在开展血管内介入治疗 动脉内溶栓 判断治疗效果等方面DSA很有帮助 但仍有一定的风险磁共振血管成像 MRA CT血管成像 CTA 等是无创的检查 对判断受累血管 治疗效果有一定的帮助 38 早期征象 39 典型征象 脑梗塞的早期头颅CT 脑梗塞 24h头颅CT 40 典型征象 2006 3 2 2006 3 14 出血性脑梗塞 41 典型征象 脑出血症状发作后2 0小时 脑出血症状发作后6 5小时 42 典型征象 左侧大脑中动脉区梗死 DWI 左侧大脑中动脉梗阻 MRA 43 典型征象 大脑中动脉狭窄 支架植入前后DSA 44 典型征象 椎动脉狭窄 支架植入前后DSA 45 什么是脑卒中脑卒中分为哪几种主要类型脑卒中的危险因素和病因有哪些脑卒中的诊断脑卒中的治疗原则脑卒中的预防 内容 46 时间就是大脑 急性卒中如若未得到及时救治 患者将以每分钟一百九十万个神经元的速度丧失脑神经功能 Saver Stroke2006 47 治疗原则 一般治疗 卧床休息 保持呼吸道通畅 对症镇静 镇痛等血压调控 硝普钠 乌拉地尔 硫酸镁 卡托普利 硝苯地平缓释片 氢氯噻嗪等降低颅内压 抗脑水肿甘露醇 甘油果糖 速尿等改善脑循环 a 溶栓治疗 尿激酶 rtPA等 b 抗凝治疗 肝素 低分子肝素等 c 降纤治疗 巴曲酶 d 抗血小板治疗 阿司匹林 氯吡格雷 噻氯匹啶 潘生丁等 e 扩容治疗 低分子右旋糖酐 48 治疗原则 神经保护治疗 胞二磷胆碱 吡拉西坦 神经节苷酯 神经生长因子 银杏叶制剂等手术治疗 微创血肿清除术 钻孔穿刺血肿碎吸术 脑室穿刺引流术 动脉瘤填塞术等其他主要并发症 肺炎及肺水肿 血糖改变 吞咽困难 上消化道出血 尿失禁及尿路感染 脑卒中后抑郁与焦虑状态 心脏损害 急性肾衰竭 水电解质紊乱 深静脉血栓形成和肺栓塞 继发癫痫 褥疮 体温异常等 49 脑梗死的治疗 应根据病因 发病机制 临床类型 发病时间等确定针对性强的治疗方案实施以分型 分期为核心的个体化治疗主要治疗措施卒中灶的改善脑血循环 脑保护 抗脑水肿降颅压等 综合支持的并发症处理 护理 病因及对症治疗等 康复治疗 手术及血管内治疗 50 分型分期方法 分型临床分型 OCSP结构影像分型 主要是CT或MRI分期通常按病程分为急性期 1 2周 恢复期 2周 6个月 后遗症期 6个月以后 根据临床病理及条件选择相应的最佳方法 51 临床分型和结构影像分型的关系 52 OCSP分型及治疗原则 53 OCSP分型 1 TACI 抗脑水肿降颅压时窗内有适应证紧急溶栓重症监护面积较大经内科治疗高颅压无法控制者需行去骨瓣减压术 54 OCSP分型 2 PACI 时窗内的积极溶栓有脑水肿征象者应适当抗脑水肿降颅压很少需要手术处理 55 分型 3 POCI 积极争取溶栓 部分病例溶栓时间窗可适当延长 适应证可放宽有脑水肿征象者应适当抗脑水肿降颅压中重型小脑梗塞有适应症者可行侧脑室外引流术和 或后颅凹去骨瓣减压术 56 OCSP分型 4 LACI 缓和改善脑血循环合并大血管病变者降压时要慎重 缓和有指征时扩容升压 57 结构影像分型及治疗原则 大 灶 梗塞 超过一个脑叶 横断面最大径5cm以上主要是抗脑水肿降颅内压 重症监护 时间窗内有适应症的紧急溶栓中 灶 梗塞 梗塞小于一个脑叶 横断面最大径3 1 5cm主要是时间窗内的溶栓 有脑水肿征象者须抗脑水肿 降颅内压 很少需要手术处理小 灶 梗塞 横断面最大径1 6 3cm之间主要是缓和的改善脑血循环 合并大血管病变者降压时要慎重 缓和必要时扩容升压腔隙梗塞 横断面最大径1 5cm以下主要是改善脑血循环 合并大血管病变者要注意治疗时降压要慎重 缓和 58 一般治疗规范 1 住院前急诊处理规范 完成ABC 呼吸 血压 心脏功能 急诊CT检查 明确临床诊断 完成神经功能缺失评分 2 血压控制的规范 不处理血压的标准160 180 100mmHg 降血压的标准 Bp 220 120mmHg 降压速度不宜过快 亦不宜降得过低 59 一般治疗规范 3 血糖的规范 脑梗死病人发病24 48h内原则上不用葡萄糖水 若用则必须用胰岛素中和 合并糖尿病者 按比例使用胰岛素中和 4 体温的控制 对体温升高的患者应明确发热原因 如存在感染应给予抗生素治疗 对体温 38 的患者应给予退热措施 60 改善脑血循环 目标恢复或改善缺血脑组织的灌注 是治疗核心 应贯彻全过程主要方法溶栓降纤抗凝抗血小板扩容升压其他 扩管 中药制剂等 61 溶栓 1 梗死组织周边存在半暗带是脑梗死现代治疗的基础时间窗内溶栓复流最符合病理生理溶栓现状发病3h内应用rt PA静脉溶栓 不仅显著减少了患者的死亡及严重残疾的危险性 而且还大大改善了生存者的生活质量 美国FDA及欧洲国家均已批准临床应用 九五 攻关 对脑CT无明显低密度改变 意识清楚的脑梗死者 在发病6h之内 采用尿激酶静脉溶栓治疗是比较安全 有效的临床多用静脉溶栓动脉溶栓有优点 但临床应用受限 62 常用药物 2 UK最早发现的纤溶酶原激活物肾脏分泌的丝氨酸蛋白酶双链结构半衰期 14 6mins对纤维蛋白非特异性作用溶栓效果确切 价格便宜有引起出血的可能我国临床应用经验较多 r tPA第二代溶栓药黑色素瘤细胞株cDNA重组单链结构半衰期 8mins对纤维蛋白特异性作用不产生全身纤溶状态溶栓效果优于UK但症状性出血并不低于UK 63 溶栓适应证 3 年龄18 80岁 发病在4 5h以内 rtPA 或6h以内 尿激酶 脑功能损害的体征持续存在超过1小时 且比较严重 NIHSS7 22分 脑CT已排除颅内出血 且无早期大面积脑梗死影像学改变 患者或家属签署知情同意书 64 溶栓禁忌证 4 既往史有颅内出血 包括可疑SAH 近3个月有脑梗死或心肌梗死史 但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外 近3个月有头颅外伤史 近3周内有胃肠或泌尿系统出血 近2周内进行过大的外科手术 近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺 严重心 肾 肝功能不全或严重糖尿病者 体检发现有活动性出血或外伤 如骨折 的证据 已口服抗凝药 且INR 1 5 48小时内接受过肝素治疗 aPTT超出正常范围 血小板计数180mmHg 或舒张压 100mmHg 妊娠 不合作 65 溶栓药物治疗方法 5 尿激酶100万IU 150万IU 溶于生理盐水100 200ml中 持续静滴30minrtPA剂量0 9mg kg 最大剂量90mg 先静脉推注10 1min 其余剂量连续静滴 60min滴完 66 2020 2 5 67 溶栓治疗注意事项 6 将患者收到ICU或者卒中单元进行监测 定期进行神经功能评估 在静脉点滴溶栓药物过程中1次 15min 随后6h内 1次 30min 此后1次 60min 直至24h 患者出现严重的头痛 急性血压增高 恶心或呕吐 应立即停用溶栓药物 紧急进行头颅CT检查 血压的监测 溶栓的最初2h内1次 15min 随后6h内为1次 30min 此后 1次 60min 直至24h 如果收缩压 185mmHg或者舒张压 105mmHg 更应多次检查血压 并给予降压药物 鼻饲管 导尿管及动脉内测压管应延迟安置 给予抗凝药 抗血小板药物前应复查头颅CT 68 什么是卒中单元 它是指改善住院卒中病人医疗管理模式 提高疗效的系统 为卒中病人提供药物治疗 肢体康复 语言训练 心理康复和健康教育 69 卒中单元的特点 卒中单元不是一种疗法 而是一种病房管理系统 在这个系统中并不包含新的治疗方法 针对住院的卒中病人 只是病人住院期间的管理 在这个新的病房管理体系中 应该是一种多元医疗模式 多学科的密切合作 病人除了接受药物治疗 还应该接受康复和健康教育 它是一种整合医疗或组织化医疗的特殊类型 70 卒中单元的人员组成 71 卒中单元 多学科的密切合作和多元医疗的整合诊断和治疗的标准化 降低死亡率和复发率康复治疗营造较好的治疗环境和氛围心理支持健康教育 有效 72 抗血小板治疗 1 已经有一些研究验证阿司匹林或其他抗血小板制剂治疗脑梗死的效果两个大型研究 IST CAST 显示脑梗死早期使用阿司匹林对于降低死亡率和残疾率有一定效果 症状性脑出血无显著增加 但与溶栓药物同时应用可增加出血的危险 73 抗血小板治疗 2 多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早 最好48小时内 开始使用阿司匹林溶栓的患者应在溶栓24小时后使用阿司匹林 或阿司匹林与潘生丁缓释剂的复合制剂推荐剂量阿司匹林150 300mg d 急性期后改为预防剂量50 150mg d或氯吡格雷75mg d 74 降纤治疗 1 很多证据显示脑梗死急性期血浆中纤维蛋白原和血液粘滞增高蛇毒制剂可以显著降低血浆纤维蛋白原水平尚有增加纤溶活性及抑制血栓形成作用更适用于合并高纤维蛋白原血症患者国内较多应用巴曲酶 降纤酶 75 降纤治疗 2 脑梗死早期 特别是12小时以内 可选用降纤治疗高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤治疗应严格掌握适应证 禁忌证 76 降纤药物治疗方法 东菱迪芙或降纤酶 隔日1次 共3次 首次10Bu 另2次各5Bu 溶于生理盐水250ml中 持续静滴1小时以上 77 降纤治疗注意事项 检查治疗前 结束后头颅CT和EKG监测治疗前及后1 3 5 7d的PT KPTT 纤维蛋白源及大便OB 78 抗凝治疗 1 抗凝目的主要是防止脑梗死的早期复发 血栓的延长及防止阻塞远端的小血管继发血栓形成 促进侧枝循环现状急性期抗凝治疗虽已广泛应用多年 但一直存在争议口服抗凝药密切监测出凝血时间相应调整剂量目前多用低分子肝素 79 抗凝治疗 2 一般急性脑梗死者不推荐常规立即使用抗凝剂关于少数特殊患者的抗凝治疗 可在谨慎评估风险 效益比后慎重选择 特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者 应在24h后使用抗凝剂 80 抗凝药物治疗方法 低分子肝素钙 速碧林 4100u 腹壁皮下注射 q12h 共10d低分子肝素钠 法尔明 5000u 腹壁皮下注射 q12h 共10d 81 早期扩容升压 改善灌注压个体化选择尤适用于 分水岭性相对 绝对血容量不足 须严密监护 防止 心肌缺血 心衰肺水肿脑出血高血压脑病加重脑水肿 目前尚无充分的随机临床对照研究支持扩容升压可改善预后 82 脑保护治疗 溶栓复流是治疗成功的前提和基础确切的脑保护是治疗成功的基本保证相互相成 缺一不可 使用神经保护剂可能减少细胞损伤 加强溶栓效果 或者改善脑血流但是尚没有成功的临床研究 83 临床未证实有效的脑保护治疗 钙通道阻滞剂Nimodipine 尼莫地平flunarizine 氟桂利嗪NMDA受体拮抗剂aptiganel 阿替加奈YM 90K GABA增效剂clomethiazole 氯美噻唑甘氨酸拮抗剂gavestinel 谷氨酸拮抗剂selfotel 赛福太Lubeluzole 芦贝鲁唑防止细胞外谷氨酸增加 阻断激活的NO通路Citicoline神经营养因子神经节苷脂 84 目前临床试验的脑保护治疗 镁盐 正在试验 脂质过氧化抑止剂 抗自由基依达拉奉是一种抗氧化剂和自由基清除剂 胞二磷胆碱是一种细胞膜稳定剂 有临床试验报告能改善脑卒中后功能恢复神经保护剂的疗效和安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实 85 中药制剂治疗 动物实验已经显示一些中药单成分或者多种药物组合如丹参 川芎嗪 三七 葛根素 银杏叶制剂等可以降低血小板聚集 抗凝 改善脑血流 降低血粘滞度等作用 临床经验也显示对脑梗死的预后有帮助 以上药物均需进一步获得高质量的RCT证据 86 开颅去骨片减压术 开颅去骨片减压术能增加颅脑容积 减轻颅内高压 增加脑组织的有效灌注和改善缺血对于顽固性的大脑或小脑半球梗死经内科治疗无效者 可能有一定疗效其疗效目前尚缺乏系统性评价结论建议脑梗死伴有占位效应和进行性神经功能恶化者为了挽救生命 目前可考虑行去骨片减压手术 87 颈动脉内膜切除术 CEA 适应证1 反复发作性 在4个月以内 的大脑半球或视网膜短暂性缺血发作 TIA 或轻度无残疾的完全性卒中 病变同侧颈动脉狭窄程度 70 者2 全身状况较好 无症状性的颈动脉狭窄 70 者3 双侧颈动脉狭窄者 1 有症状的一侧先手术 2 症状严重的一侧伴发明显血流动力学改变先手术4 一侧颈动脉闭塞 另一侧出现狭窄者应慎重选择手术治疗5 紧急颈动脉内膜切除术适用于已证实的颈动脉闭塞急性发作 伴有以往明显的颈动脉杂音消失或颈动脉近端严重狭窄 90 或完全闭塞者 但此种手术时间窗限于3小时以内 风险较大 疗效尚未确定 目前不宜常规应用 88 动脉血管成形术 PTA 适应证1 有症状的老年 75岁 患者 伴有其他外科手术的高度风险2 复发的颈动脉狭窄或因放射引起的狭窄3 进行性脑卒中伴有严重的系统性疾病 配合溶栓治疗 89 颈动脉支架放置术 适应证1 颈动脉狭窄 70 患者有与狭窄相关的神经系统症状2 有与狭窄相关的脑实质缺血影象学表现3 少数颈动脉狭窄 70 但出现明显的相关神经系统症状者 有条件的医院也可考虑行血管内介入治疗术 90 脑出血的治疗 1 一般治疗 1 卧床休息 一般应卧床休息2 4周 避免情绪激动及血压升高 2 保持呼吸道通畅 昏迷患者应将头歪向一侧 以利于口腔分泌物及呕吐物流出 并可防止舌根后坠阻塞呼吸道 随时吸出口腔内的分泌物和呕吐物 必要时行气管切开 3 吸氧 有意识障碍 血氧饱和度下降或有缺氧现象 PO250mmHg 的患者应给予吸氧 91 脑出血的治疗 1 一般治疗 4 鼻饲 昏迷或有吞咽困难者在发病第2 3天即应鼻饲 5 对症治疗 过度烦躁不安的患者可适量用镇静药 便秘者可选用缓泻剂 6 预防感染 加强口腔护理 及时吸痰 保持呼吸道通畅 留置导尿时应做膀胱冲洗 昏迷患者可酌情用抗菌素预防感染 7 观察病情 严密注意患者的意识 瞳孔大小 血压 呼吸等改变 有条件时应对昏迷患者进行监护 92 脑出血的治疗 2 调控血压 1 脑出血患者不要急于降血压 因为脑出血后的血压升高是对颅内压升高的一种反射性自我调节 应先降颅内压后 再根据血压情况决定是否进行降血压治疗 2 血压 200 110mmHg时 在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗 使血压维持在略高于发病前水平或180 105mmHg左右 收缩压在170 200mmHg或舒张压100 110mmHg 暂时尚可不必使用降压药 先脱水降颅压 并严密观察血压情况 必要时再用降压药 血压降低幅度不宜过大 否则可能造成脑低灌注 收缩压 165mmHg或舒张压 95mmHg 不需降血压治疗 3 血压过低者应升压治疗 以保持脑灌注压 93 脑出血的治疗 3 降低颅内压颅内压升高是脑出血患者死亡的主要原因 因此降低颅内压为治疗脑出血的重要任务 脑出血的降颅压治疗首先以高渗脱水药为主 如甘露醇或甘油果糖 甘油氯化钠等 注意尿量 血钾及心肾功能 可酌情选用呋塞米 速尿 白蛋白 建议尽量不使用类固醇 因其副作用大 且降颅压效果不如高渗脱水药 应用脱水药时要注意水及电解质平衡 94 脑出血的手术治疗 自发性脑出血患者哪些需手术治疗 手术方法及手术治疗的时机 目前尚无定论手术目的主要是尽快清除血肿 降低颅内压 挽救生命 其次是尽可能早期减少血肿对周围脑组织的压迫 降低致残率主要采用的方法有以下几种 去骨瓣减压术 小骨窗开颅血肿清除术 钻孔穿刺血肿碎吸术 内窥镜血肿清除术 微创血肿清除术和脑室穿刺引流术等 95 建议 1 既往有高血压的中老年患者 如突然出现局灶性神经功能缺损症状 并伴有头痛 呕吐 血压增高 应考虑脑出血 首选头部CT扫描 明确诊断及脑出血的部位 出血量 是否破入脑室及占位效应 脑组织移位情况 2 根据出血部位及出血量决定治疗方案 96 建议 基底节区出血 小量出血可内科保守治疗 中等量出血 壳核出血 30ml 丘脑出血 15ml 可根据病情 出血部位和医疗条件 在合适时机选择微创穿刺血肿清除术或小骨窗开颅血肿清除术 及时清除血肿 大量出血或脑疝形成者 多需外科行去骨片减压血肿清除术 以挽救生命 小脑出血 易形成脑疝 出血量 10ml 或直径 3cm 或合并明显脑积水 在有条件的医院应尽快手术治疗 97 建议 脑叶出血 高龄患者常为淀粉样血管病出血 除血肿较大危及生命或由血管畸形引起需外科治疗外 宜行内科保守治疗 脑室出血 轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗 重症全脑室出血 脑室铸形 需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗 3 内科治疗为脑出血的基础治疗 脱水降颅压 调控血压 防治并发症是治疗的中心环节 要精心组织实施 98 蛛网膜下腔出血 原发性蛛网膜下腔出血 subarachnoidhemorrhage SAH 是指脑表面血管破裂后 血液流入蛛网膜下腔而言 年发病率为5 20 10万 常见病因为颅内动脉瘤 其次为脑血管畸形 还有高血压性动脉硬化 也可见于动脉炎 脑底异常血管网 结缔组织病 血液病 抗凝治疗并发症等 99 蛛网膜下腔出血 一 诊断 一 临床特点1 起病形式 多在情绪激动或用力等情况下急骤发病2 主要症状 突发剧烈头痛 持续不能缓解或进行性加重 多伴有恶心 呕吐 可有短暂的意识障碍及烦躁 谵妄等精神症状 少数出现癫痫发作3 主要体征 脑膜刺激征明显 眼底可见玻璃膜下出血 少数可有局灶性神经功能缺损的征象 如轻偏瘫 失语 动眼神经麻痹等 100 蛛网膜下腔出血 二 辅助检查1 头颅CT 是诊断SAH的首选方法 CT显示蛛网膜下腔内高密度影可以确诊SAH2 脑脊液 CSF 检查 通常CT检查已确诊者 腰穿不作为临床常规检查3 脑血管影像学检查 有助于发现颅内的异常血管 1 脑血管造影 DSA 是诊断颅内动脉瘤最有价值的方法 阳性率达95 可以清楚显示动脉瘤的位置 大小 与载瘤动脉的关系 有无血管痉挛等 2 CT血管成像 CTA 和MR血管成像 MRA 是无创性的脑血管显影方法 主要用于有动脉瘤家族史或破裂先兆者的筛查 动脉瘤患者的随访以及急性期不能耐受DSA检查的患者 101 蛛网膜下腔出血的治疗 一 一般处理及对症治疗1 保持生命体征稳定 SAH确诊后有条件应争取监护治疗 密切监测生命体征和神经系统体征的变化 保持气道通畅 维持稳定的呼吸 循环系统功能2 降低颅内压 适当限制液体入量 防治低钠血症 过度换气等都有助于降低颅内压 若伴发的脑内血肿体积较大时 应尽早手术清除血肿 降低颅内压以抢救生命 102 蛛网膜下腔出血的治疗 3 纠正水 电解质平衡紊乱 注意液体出入量平衡 适当补液补钠 调整饮食和静脉补液中晶体胶体的比例可以有效预防低钠血症 低钾血症也较常见 及时纠正可以避免引起或加重心律失常4 对症治疗 烦躁者予镇静药 头痛予镇痛药 注意慎用阿司匹林等可能影响凝血功能的非甾体类消炎镇痛药物或吗啡 杜冷丁等可能影响呼吸功能的药物 痫性发作时可以短期采用抗癫痫药物如安定 卡马西平或者丙戊酸钠 103 蛛网膜下腔出血的治疗 二 防治再出血1 安静休息 绝对卧床4 6周 镇静 镇痛 避免用力和情绪刺激2 调控血压 去除疼痛等诱因后 如果平均动脉压 125mmHg或收缩压 180mmHg 可在血压监测下使用短效降压药物使血压下降 保持血压稳定在正常或者起病前水平3 抗纤溶药物 为了防止动脉瘤周围的血块溶解引起再度出血 可用抗纤维蛋白溶解剂 以抑制纤维蛋白溶解原的形成4 外科手术 动脉瘤性SAH Hunt和Hess分级 级时 多早期行手术夹闭动脉瘤或者介入栓塞 104 Hunt和Hess分级法 105 蛛网膜下腔出血的治疗 三 防治脑动脉痉挛及脑缺血1 维持正常血压和血容量2 早期使用尼莫地平 常用剂量10 20mg d 静脉滴注1mg h 共10 14天3 腰穿放CSF或CSF置换术 在早期 起病后1 3天 行脑脊液置换可能利于预防脑血管痉挛 减轻后遗症状 106 蛛网膜下腔出血的治疗 四 防治脑积水1 药物治疗 轻度的急 慢性脑积水都应先行药物治疗 给予醋氮酰胺等药物减少CSF分泌 酌情选用甘露醇 速尿等2 脑室穿刺CSF外引流术 CSF外引流术可与CSF置换术联合应用3 CSF分流术 慢性脑积水多数经内科治疗可逆转 如内科治疗无效或脑室CSF外引流效果不佳 CT或MRI见脑室明显扩大者 要及时行脑室 心房或脑室 腹腔分流术 以防加重脑损害 107 蛛网膜下腔出血的治疗 五 病变血管的处理1 血管内介入治疗 介入治疗无需开颅和全身麻醉 对循环影响小 近年来已经广泛应用于颅内动脉瘤治疗 颅内动静脉畸形 AVM 有适应证者也可以采用介入治疗闭塞病变动脉2 外科手术 需要综合考虑动脉瘤的复杂性 手术难易程度 患者临床情况的分级等以决定手术时机3 立体定向放射治疗 刀治疗 主要用于小型AVM以及栓塞或手术治疗后残余病灶的治疗 108 建议 1 有条件的医疗单位 SAH患者应由神经外科医师首诊 并收住院诊治 如为神经内科首诊者 亦应请神经外科会诊 尽早查明病因 进行治疗 2 SAH的诊断检查首选颅脑CT 动态观察有助了解出血吸收 再出血 继发脑损害等 3 临床表现典型 而CT无出血征象 可谨慎腰穿CSF检查 以获得确诊 4 条件具备的医院应争取做脑血管影像学检查 怀疑动脉瘤时须尽早行DSA检查 如患者不愿做DSA时也可先行MRA或CTA 109 建议 5 积极的内科治疗有助于稳定病情和功能恢复 为防再出血 继发出血等 可考虑抗纤溶药与钙通道阻滞剂合用 6 依据脑血管异常病变 病情及医疗条件等 来考虑选用血管内介入治疗 开颅手术或放射外科等治疗 110 什么是脑卒中脑卒中分为哪几种主要类型脑卒中的危险因素和病因有哪些如何早期诊断脑卒中脑卒中的治疗原则脑卒中的预防 内容 111 一级预防 控制危险因素 合理膳食 适当运动 调理情志 避免诱因 112 具体内容 了解您的血压提高对血压的自我知晓程度 如果有高血压 可通过非药物治疗及口服降压药控制血压 合理用药 规律测量血压 按时随诊 及时调整用药 直至达到目标血压水平 一般需长期服药 不能随意停药了解您的血糖如果有糖尿病 可通过控制饮食 口服降糖药物或使用胰岛素控制血糖 注意监测尿糖 血糖及糖化血红蛋白 113 具体内容 了解自己是否有心脏病 尤其是否有房颤可通过抗心律失常治疗及口服一些华法令或阿司匹林等药物了解自己是否有高脂血症可通过改变生活方式 口服他汀类降脂药物戒烟限酒低盐低脂饮食 每天保持膳食平衡 充分的水果 蔬菜 谷类 适量蛋白质在日常活动中有规律参加您所喜欢的体育活动 如骑自行车 打乒乓球 游泳 跳舞等运动 114 良好饮食习惯可降低脑卒中风险 控制能量的摄入 多吃复合糖类 如淀粉 玉米 少吃葡萄糖 果糖及蔗糖 这类糖属于单糖 易引起血脂高限制脂肪的摄入 烹调时 选用植物油 可多吃海鱼 海鱼含有不饱和脂肪酸 能使胆固醇氧化 从而降低血浆胆固醇 还可延长血小板的凝聚 抑制血栓形成 防止中风 还含有较多的亚油酸 对增加微血管的弹性 防止血管破裂 防止高血压并发症有一定的作用 115 良好饮食习惯可降低脑卒中风险 适量摄入蛋白质 每周吃2 3次鱼类蛋白质 可改善血管弹性和通透性 增加尿钠排出 从而降低血压 如高血压合并肾功能不全时 应限制蛋白质的摄入多吃含钾 钙丰富而含钠低的食品 如土豆 茄子 海带 莴笋 含钙高的食品 牛奶 酸牛奶 虾皮 少吃肉汤类 因为肉汤中含氮浸出物增加 能够促进体内尿酸增加 加重心 肝 肾脏的负担 116 良好饮食习惯可降低脑卒中风险 限制盐的摄入量 每日摄入6g以下 即普通啤酒盖大小 适当减少盐的摄入有助于降低血压多吃新鲜蔬菜 水果 每天吃新鲜蔬菜不少于8两 水果2至4两适当增加海产品摄入 如海带 紫菜 海产鱼等 117 二级预防 目的是预防或降低再次发生卒中的危险 减轻残疾程度 通过寻找卒中发生的原因 治疗可逆性病因 纠正所有可干预的危险因素 118 脑卒中的病人需要积极二级预防防止再次发生脑卒中 与一般人群相比 风险升高 心肌梗死 脑卒中 5 7倍3 3 4倍1 2 3倍 9倍2 4倍 只包括致命性MI及其它CHD死亡 4 2 3倍2 脑卒中 心肌梗死 四肢的动脉疾病 119 中国卒中再发率高 二级预防有待改进 中国城市急诊卒中登记研究 n 1091 与加拿大卒中登记的比较 房颤 高血压 心肌梗死 糖尿病 高脂血症 卒中史 TIA史 吸烟 地区 中国 加拿大 构成比 高危因素 0 0 10 0 20 0 30 0 40 0 50 0 60 0 70 0 8 8 13 0 58 5 56 0 13 0 16 3 22 0 17 9 29 0 41 5 20 0 16 9 21 0 中国卒中事件急诊登记数据库 CARDsChina 结果 120 具体内容 了解首次卒中的病因学机制可通过对危险因素的正确干预而减少卒中再发的风险了解首次发生脑出血的病因学机制 进一步明确或排除是否有颅内动脉瘤或脑血管畸形破裂引起 通过其他干预措施去除病灶卒中后的血压管理密切监测血压水平 合理选用降压药物控制血压 121 具体内容 抗血小板聚集口服阿司匹林75 150mg d或氯吡格雷 波立维 75mg d抗凝治疗a 明确系非瓣膜病变性房颤诱发的心源性栓塞患者可使用华