结核性腹膜炎个案查房.ppt

个案查房 结核性腹膜炎 1 疾病相关知识2 基本病情报告3 病史及体格检查3 制定护理计划单4 护理难点及注意事项 疾病相关知识结核性腹膜炎是由结核杆菌引起的慢性 弥慢性腹膜感染 临床表现为多种多样 常见的有结核毒血症 腹痛 腹泻及腹部肿块 本病的治疗关键坚持进行早期 联合 适量 规则及全程抗结核化学药物治疗 以达到早日康复 避免复发与防止并发症的目的 治疗中应注意休息与营养作为重要的辅助措施 以调整全身情况 增强抗病能力 基本病情报告 周利 女 27岁 本市灌云县人 无业 已婚 20余天前无明显诱因下偶感胸部隐痛 稍感腹胀 饱食后明显 无发热 咳嗽等不适 当时未予重视 未诊治 患者胸痛症状逐渐消失 但腹胀一直无缓解 先后于灌云县医院及市一院就诊 查腹部彩超示腹腔积液 行腹穿抽腹水化验 考虑 结核性可能 予对症治疗 效果欠佳 具体诊疗过程 用药不详 后至市二院住院治疗 查胸部CT检查考虑 肺结核可能 为进一步诊治转至我院 遂收住 病程中 患者偶感乏力 无发热盗汗 无胸闷气喘 无夜间阵发性呼吸困难 无双下肢浮肿 无恶心呕吐 无腹痛腹泻 目前患者精神可 食纳夜眠尚可 小便正常 便秘 近来无明显消瘦 病史及体格检查 1 既往史 个人史 既往体健 否认有 肝炎 伤寒 病史 否认有 糖尿病 高血压病 病史 否认手术 外伤及输血史 否认药物 食物过敏史 预防接种史不详 生长于当地 无疫水接触史 无工业毒物 粉尘 放射性物质接触史 无烟酒嗜好 已婚 2 现病史 患者20余天前无明显诱因下偶感胸部隐痛 稍感腹胀 饱食后明显 无发热 咳嗽等不适 当时未予重视 未诊治 患者胸痛症状逐渐消失 但腹胀一直无缓解 先后于灌云县医院及市一院就诊 查腹部彩超示腹腔积液 行腹穿抽腹水化验 考虑 结核性可能 予对症治疗 效果欠佳 具体诊疗过程 用药不详 后至市二院住院治疗 查胸部CT检查考虑 肺结核可能 为进一步诊治转至我院 遂收住 病程中 患者偶感乏力 无发热盗汗 无胸闷气喘 无夜间阵发性呼吸困难 无双下肢浮肿 无恶心呕吐 无腹痛腹泻 目前患者精神可 食纳夜眠尚可 小便正常 便秘 近来无明显消瘦 3 查体 T36 2 神志清 精神可 皮肤巩膜无黄染 浅表淋巴结无肿大 两肺呼吸音粗 未及干湿性啰音 心率68次 分 律齐 未及病理性杂音 腹部膨隆 叩诊浊音 移动性浊音阳性 无压痛反跳痛 肝脾肋下未触及 双下肢无浮肿 4 辅助检查 PPD 2012 10 08市一院 强阳性 腹腔 盆腔彩超 2012 10 10市一院 腹盆腔积液 肝 胆 胆道 胰腺 脾脏未见明显异常 子宫 双附件未见明显异常 血常规 2012 10 12市二院 WBC6 5x109 L N57 2 RBC4 57x1012 L Hb132g L PLT289x109 L 肝功能 2012 10 13市二院 ALB33 5g L略低 肝酶 胆红素无明显异常 肾功能 血糖 电解质 2012 10 13市二院 无明显异常 乙肝三对 丙肝抗体 梅毒抗体 艾滋抗体 2012 10 13市二院 全阴性 制定护理计划 护理问题护理目标护理措施护理评价 护理问题 焦虑与腹胀引起对病情的担忧有关 营养失调低于机体需要量 体液过多 腹水 有体液不足的危险 知识缺乏缺乏结核病相关知识 护理目标 病人掌握并了解有关疾病的健康知识营养摄入充足 病人表现为体重增加 不低于基础体重住院期间体液摄入充足 腹围恢复至正常体液摄入充足 无脱水征 生命体征平稳病人掌握并了解有关疾病的健康知识 护理措施 焦虑 1 告知病人腹胀是因为腹水过多引起 不必焦虑2 转移病人的注意力 例如听喜欢的音乐等3 指导病人家属多关心病人 多余之交流等 营养失调低于机体需要量 1 转移病人的注意力 变换菜的样式 吸引患者少食多餐2 鼓励病人多进食含蛋白质维生素高的食物 比如牛奶 水果等3 必要时遵医嘱静脉补充营养 体液过多 腹水 1 大量腹水者取半卧位 使隔肌下降 减轻呼吸困难 限制钠盐的摄入 每3 5g 2 遵医嘱给予全身抗结核药物治疗或腹腔内注药 注意观察药物对肝脏的损害 如皮肤 巩膜黄染 厌油 食欲减退等 及时观察病人的一般情况 如面色 血压 脉搏等 3 准确记录24h出入液量 4 遵医嘱予每日测量腹围一次 监测腹围变化 有体液不足的危险 1 鼓励病人尽量进食 摄入充足的营养和水分 2 及时观察病人的血压 脉搏的变化 及有无心慌 出冷汗等 3 遵医嘱使用利尿剂 并补充电解质 4 准确记录24h出入液量 5 监测有无电解质紊乱及酸碱平衡失调的表现 知识缺乏缺乏结核病相关知识 1 教会病人及家属学会识别病情变化的征象2 帮助病人建立良好的生活习惯 加强营养 提高抵抗力3 向患者及家属讲解疾病有关发生发展及治疗护理过程 护理评价 患者焦虑减轻患者体重有所增加 营养状况得到改善患者腹围较前相似 未出现大幅波动患者出入液量平衡 血压 脉搏及血清电