前列腺气化电切PPT课件.ppt

前列腺汽化电切术麻醉 2019 10 20 TURP术的优缺点 优点 安全性大 侵袭性小 出血少 恢复快 适合全身情况较差的病人 缺点 需较长时间地暴露手术视野 并且用透明的不含离子的液体作膀胱灌注使其膨胀 液体易从创面吸收入血导致水中毒 产生TURP综合征 2 2020 2 5 TURP手术患者的病情特点 多为高龄患者合并症较多 对手术麻醉耐受性较差术中膀胱内大量灌洗 失血量较难估计 灌洗液将进入血液循环体位对呼吸循环的影响 3 2020 2 5 老年患者的生理特点 循环系统 心肌收缩力下降 冠脉血流储备减少 心室顺应性减低 窦房结自律性降低 血管硬化 4 2020 2 5 老年患者的生理特点 2 呼吸系统 肺 胸顺应性明显 肺活量 气体交换受限 残气量和功能残气量 呼吸储备功能 最大通气量 对缺氧及高CO2的刺激不敏感 各种因素可使通气需要量 诱发呼吸功能不全 5 2020 2 5 老年患者的生理特点 3 身体成分 解剖改变 肌肉及含水量减少 脂肪组织增多 骨质增生 韧带钙化 导致穿刺困难 牙齿脱落导致气管插管困难等 6 2020 2 5 老年患者的生理特点 4 肝 肾肝脏合成蛋白 代谢药物能力下降 胆碱酯酶活性明显降低 药效增强或作用时间延长水 电解质平衡难以维持可使经肾排泄的药物半衰期延长 7 2020 2 5 老年患者的生理特点 5 神经系统 脑萎缩常见 导致识别能力下降 自主神经兴奋性下降 对循环系统调节能力降低 保护性反射迟钝 使应激适应能力下降 对麻药敏感性升高 6 基础代谢 体温调节 甲状腺功能低下和交感神经系统活性下降 基础代谢率降低 体温调节能力下降 术中需注意保温 8 2020 2 5 老年患者的药理特点 药代动力学特点 老年人脂溶性药物分布容积大 药物作用时间延长 老年人血浆蛋白降低 血浆内游离型药物浓度增加 肝脏酶水平降低 影响药物代谢速度 肾脏排泄功能减退 药物作用时间延长 对兴奋性药物反应差 对抑制性药物敏感 9 2020 2 5 老年患者的药理特点 吸入麻醉药 功能残气量增加 麻醉加深较慢 苏醒过程延长 吸入麻醉药MAC随年龄增长显著降低静脉麻醉药及阿片类药 敏感性增加 药效显著增强 消除半衰期延长 循环慢 引起药物起效慢 10 2020 2 5 老年患者的药理特点 肌肉松弛药阿曲库铵很少受高龄的影响 琥珀胆碱经血浆胆碱酯酶水解 所需剂量下降 泮库溴铵主要经肾排出 老人清除率降低40 拮抗剂量不宜减少局部麻醉药细胞通透性改变 脱水等原因致局部血流减少 组织疏松 易于在椎管内扩散 11 2020 2 5 TURP术麻醉前评估和准备 风险增大的原因 主要为年龄相关疾病 其次为增龄引起的功能减退心血管系统 冠心病 术前用药以消除焦虑疼痛 避免心率增快和血压升高 术前使用的降压药 抗心律失常药和抗心绞痛药均不宜突然停用 高血压 评估平时血压及控制程度 了解靶器官受损程度 抗高血压治疗应持续至麻醉前 停止降压药有害无益 心动过缓 若心率 60次 min 做阿托品试验了解窦房结功能 12 2020 2 5 TURP术麻醉前评估和准备 呼吸系统 对下述情况给予肺功能和动脉血气测定 大量吸烟史 咳嗽及呼吸困难 有肺部疾患 有术后并发症史 肥胖 严重神经肌肉或胸壁疾患 术前准备目的 改善呼吸功能 提高代偿功能 增加麻醉耐受性 准备重点 控制呼吸道感染 戒烟 减少呼吸道分泌物 进行呼吸锻炼 13 2020 2 5 TURP术麻醉前评估和准备 糖尿病病人 术前常伴有心 脑 肾 视网膜等血管病变 术前应积极控制血糖 手术尽量安排于上午 空腹不超过8h 口服降糖药术前晚停用 术中改用胰岛素 并监测血糖水平 14 2020 2 5 麻醉前用药 避免麻醉性镇痛药 减少镇静催眠药剂量 阿托品 东莨菪碱易引起口干 应酌情使用 对术前并存疾病复杂病人 还应对使用药物进行调整 15 2020 2 5 TURP术麻醉前评估和准备 全身状况 纠正贫血 保持血红蛋白100g L以上 术前纠正水电解质紊乱 低血钾等 16 2020 2 5 麻醉方法的选择 硬膜外麻醉腰 硬联合麻醉蛛网膜下腔麻醉喉罩全麻插管全麻 17 2020 2 5 椎管内麻醉的优点 有利于及早发现TURP综合症及其他并发症的发生可进行PCEA镇痛 抑制术后膀胱痉挛 减少出血 促使早期下床 有利于预防术后深静脉血栓的发生与全麻相比 大大减少术后肺部并发症的发生神经支配 膀胱 T10 T12尿道 前列腺 膀胱颈 S2 S3 18 2020 2 5 TURP术冲洗液的选择 理想灌洗液 等张 不导电 无毒 透明 容易灭菌及价格便宜 常用的灌洗液有 1 2 和1 5 甘氨酸 3 5 甘露醇 2 5 4 葡萄糖 19 2020 2 5 TURP综合症 发病机制 电切时前列腺包膜静脉开放 灌洗液迅速 大量进入血液循环TURP综合症发生率7 29 严重的TURP综合症死亡率高达50 其进入量及速度与静脉开放数量 灌洗液压力及手术时间的长短密切相关 20 2020 2 5 TURP综合症的主要生理病理基础 大量灌洗液短时间内吸收进入血液循环 引起 循环超负荷 2L 水中毒低钠血症 21 2020 2 5 TURP综合症的临床表现 初期为血压高 中心静脉压升高及心动过缓 后期血压下降清醒患者出现烦躁不安 意识障碍 恶心呕吐 头痛 视力模糊 呼吸急促等脑水肿症状肺水肿时出现呼吸困难 急促和发绀缺氧表现血钠降低血钠下降到120mmol L时 表现为烦躁和神志恍惚血钠低于110mmol L时 可发生抽搐和意识丧失 休克甚至心搏骤停 22 2020 2 5 TURP综合症的预防 采用低压灌注灌洗液的高度 瓶底与患者心脏水平不宜超过70cm 术中经常排空膀胱 防止膀胱过度充盈 必要时做耻骨联合上膀胱穿刺造瘘 采用持续灌洗法 保持较低内压 23 2020 2 5 TURP综合症的治疗 一旦怀疑TURP综合症 除及时测定电解质 了解血清钠浓度外 还应该立即采取如下措施 限制液体入量 静注利尿剂呋塞米 数小时后可重复使用 以促使大量水分排出 恢复正常血容量 缓慢静注氯化钠溶液 密切监测肺水肿情况 根据血清钠浓度决定氯化钠用量 24 2020 2 5 TURP综合症的治疗 纠正低钠目标 125 130mmol L纠钠速率 第一个24小时不应超过12mmol L3 氯化钠滴注速度 小于100ml h补钠公式 应补钠总量 目标mmol l 实际mmol l 体重 kg 0 6 25 2020 2 5 TURP综合症的治疗 若出现肺水肿情况 应按照肺水肿治疗进行处理 若缺氧不改善 应紧急行气管插管机械辅助通气 酌情使用洋地黄药物 增加心肌收缩力 脑水肿 进行脱水治疗并给与皮质激素 有助于降低颅内压以减轻脑水肿 26 2020 2 5 TURP术的其它并发症 膀胱穿孔 腹膜外穿孔最常见 表现为耻骨上充盈 腹部痉挛 耻骨上 腹股沟或脐周疼痛 低体温膀胱痉挛 27 2020 2 5 总结 作好术前评