放射诊疗许可申请表(介入放射学,X线影像诊断).doc

申请号：申请日期： 放射诊疗许可申请表 (介入放射学、X线影像诊断)申请项目 申请单位（公 章） 填表日期 云南省卫生厅制填 写 说 明1. 填写此表前，请认真阅读有关法规及申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予以受理；2. 申请表填写完毕后连同申报材料一并交给指定的卫生监督机构；3. 填写申请表须用钢笔或碳素笔，书写工整、清楚，文字要完整、简练，不得涂改，空格处以“无”字填写；4. 申请单位应当在申请表封面加盖公章；5. 申请书一式二份。6. 申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写；7. 表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人的姓名；8. 申请表以放射诊疗科室为单位填写，放射工作人员数是科室的放射工作人数；9. 凡文字后有者，应当选择与申请内容相符的方框中打“”；10. 射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等的主要性能参数；11. 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数；11“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。12.放射诊疗许可证与医疗机构执业许可证同时校验，30天前提出校验申请，过期未申请校验者视为自动放弃原许可证号。需继续从事医疗放射诊疗工作的必须重新申请办证。申 请楚雄州卫生局：申请单位保证:本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。法人代表（负责人）签名： 申请单位 （公 章）年 月 日 年 月 日- 1 -医疗机构名称负责人地址邮编机构联系人机 构 电 话邮传真申请科室名称科室负责人科室联系人科室人员数放射工作人员数科室电话申办许可类别申请新办证 申请重新换证 申请许可项目介入放射学 l DSA介入放射诊疗 l 其他影像设备介入放射诊疗 lX射线影像诊断 l X射线CT影像诊断 l CR、DR影像诊断 l 牙科X射线影像诊断 l 乳腺X射线影像诊断 l 普通X射线机影像诊断 l 其他X射线影像诊断 申请单位提交资料1、医疗机构执业许可证、设置医疗机构批准书（复印件）； 共 页 2、放射防护专（兼）职管理机构和人员名单； 共 页3、放射防护规章制度； 共 页 4、放射诊疗质量保证方案 共 页5、放射诊疗专业技术人员的任职资格证书和工作人员一览表（复印件）；共 页6、放射防护法规、专业及防护培训资料 共 页7、放射工作人员职业健康检查、个人剂量结果一览表 共 页8、本年（或上年）度放射防护监测报告； 共 页9、本年（或上年）放射诊疗设备质量控制检测报告； 共 页10、放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单； 共 页11、放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件 （2004年5月1日后新、改、扩建项目） 共 页12、放射诊疗许可现场审查意见书等卫生行政部门规定的其他材料 共 页 - 2 -射 线 装 置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所非密封型放射性同位素核素名称用途物理状态最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作场所 工作场所级别（个数）甲级 （ ）乙级 ( )丙级 ( )密封型放射性同位素核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所含密封源装置编号装置名称型号生产厂家放射源所在 场所核素名称活度(Bq)活度测量日期- 3 -正式受理申请日期： 年 月 日卫生监督员：卫生监督机构初审意见卫生监督员意见：年 月 日科室负责人意见：年 月 日机构负责人意见： 签章 年 月 日- 4 -拟批准的许可项目： (公 章) 年 月 日卫生局主管科室审核意见： 经办人： 负责人(加盖印章)： 年 月 日 年 月 日局领导审批意见：局领导： (公 章) 年 月 日 年 月 日发证日期及编号卫生许可证编号： 发证日期： 年 月 日有效期限： 年 月 日至 年 月 日第一次校验时间： 年 月 日以前第二次校验时间： 年 月 日以前- 5-放射诊疗人员一览表所在部门姓名性别出生年月从事放射工作时间技术职称医师执业证书其他相关证书学历工作岗位放射工作人员健康检查检查日期检查结果 填表说明：1、技术职称应写明专业系列； 2、工作岗位是指所从事的放射诊疗工作的具体岗位； 3、放射工作人员体检：就业前体检填具体日期，定期体检填最近二次体