社区疾病预防与控制.ppt

社区疾病的预防与控制 社会医学教研室 主要内容 社区传染病的预防与控制社区危重急症的初步处理 食物中毒慢性病的社区预防与控制 一 社区传染病的预防与控制 基本知识案例分析 一 基本知识 什么是传染病 传染病的流行特征影响传染病流行的因素传染病的社区预防与控制 1 传染病 人与人 动物与动物 人与动物病原体 微生物 细菌 病毒 衣原体等 寄生虫 螨 蠕虫 昆虫等 2 传染病的流行特征 分类社区的时空特点人群特征传播途径散发 爆发 流行 大流行 3 影响传染病流行的因素 社区的地理环境社区经济状况社区居民的文化素质人口的流动 4 传染病的社区预防与控制 加强社区的卫生管理做好预防接种和药物预防及早发现和处理病人普及卫生知识加强社区对流行因素的控制和管理 案例分析 目的 掌握社区传染病的调查方法培养社区传染病控制的能力熟悉社区传染病的流行特征了解调查与控制过程中 与政府及其它相关部门沟通 协作的重要性 主要内容 第一部分 病例的发现与报告第二部分 现场的调查第三部分 分析第四部分 病因推断第五部分 控制与综合评价 第一部分 病例的发现与报告 2005年7月11日 四川省资阳市YJ区CDC接到资阳市第三人民医院报告收治1例疑似流行性出血热病人 但无流行病学证据 请调查 核实问题1区CDC接到上述报告后 应该怎么做 参考答案 基层CDC应对辖区内医疗机构报告的每例法定传染病病例进行审核上级CDC应及时提供相应的技术指导和服务对于本次案例 区CDC应立即派员到医院进行个案调查 鉴于医院有疑似流行性出血热的诊断 可使用出血热个案调查表 并重点了解临床表现和流行病史 同时准备采集标本进行病原学和血清学等方面的检测 根据本地以及上级部门的检测能力决定标本采集的种类及保存 运输方式 以明确诊断了解病例周围是否还存在类似病例 以及引起病例发生的可能危险因素 决定是否需要采取预防控制的措施和相关的建议 事件进展 YJ区CDC当日派员到医院调查并采集血样7月12日送血样至省CDC检测流行性出血热抗体7月12日下午 YJ区CDC接到资阳市第三人民医院报告 再次收治1例疑似流行性出血热病人 病危 区CDC再次前往调查 实施调查过程中第2例病人死亡 7月12日 医院回顾调查 时间 近半月来 该院共收治4例类似病例 其中2例死亡 1例不详 自动离院 1例尚在治疗中地点 3例病人发生于YJ区 1例发生于邻近的县危险因素 均有进食或接触不明原因死亡病死猪 羊肉史分布 病例的分布较散在 病例之间无任何接触史临床表现 突发高热 乏力 伴恶心 呕吐 进而出现低血压 晕厥 休克症状 以及面部 上臂 胸部淤斑等白细胞进行性增加 血小板进行性减少 尿蛋白增高 问题2 你是否认为这是一起疾病暴发 是否需要作进一步调查 参考答案 1 暴发 概念 短期内在1家医院发现4例症状相似的严重病人 诊断不明确并已死亡2例 可以认为是一起异常疾病事件认定本起事件是否为疾病暴发 尚有以下问题待明确4例病人是否由于共同的病原因子而致病 上述病例是否在时间 空间上呈聚集性特征 需通过进一步调查才能确定是否为疾病暴发需进一步了解疾病的性质 评估对人群的影响尽快采取预防控制措施来减少新病例的发生 指一个局部地区或集体单位中 短时间内突然有较多相同的病人出现 这些病人多有相同的病因 传染源 或致病因素 传播途径等 参考答案 2 本起事件原因未明 后果严重 为了明确本起事件性质 防止事态扩大 尚需开展进一步的流行病学调查了解既往同期 相同区域范围内的类似疫情或疾病发生情况 在病例居住地以及同一地区不同医院或其他医疗机构开展类似病例的主动搜索 必要时 了解居民发病未就诊情况 在疾病早期 采集病人血 大便 尿液 鼻咽拭子等标本备查 排除已知传染病的可能性 采样同时应注意加强自身安全防护 鉴于初步调查认为病例有不明原因死亡病死猪 羊接触史 应了解当地动物疫情状况 尽可能采集可疑动物标本 了解病人病前活动史 重点了解发病前与动物接触方式及程度等 事件进展 7月12日19 00 YJ区CDC向资阳市CDC报告了上述情况 资阳市CDC专业人员至医院调查 情况基本相同此后两日内 就诊新病例和死亡人数增多7月14日四川省CDC检测病例血清出血热抗体IgG IgM阴性7月15日12 00 鉴于血清学检查结果不支持出血热 资阳市卫生局向省卫生厅电话报告资阳市发生不明原因疾病 共计发病5人 4人死亡 病人急性起病 高热 头痛等全身症状 严重者出现中毒性休克症状并死亡 事件进展 7 15四川省组织CDC 省级医院临床专家赴资阳调查调查会诊后专家意见不一致 出血热 与病死猪羊有关 排除出血热 7月15日晚 四川省卫生厅将该起疫情传真报告卫生部应急办7月16日0 45 资阳市YJ区CDC通过 突发公共卫生事件报告管理信息系统 以 不明原因疾病疫情 上报7月16日 四川省CDC使用免疫荧光法 用羊抗人IgG标记病人血清后和病死猪肉进行反应 结果为阳性 提示病人的发病与病死的猪有关系 问题3 对本起疫情的报告 特别是以 不明原因疾病疫情 报告 提出自己的看法 参考答案 群体性不明原因疾病 是一类突发公共卫生事件 该类事件容易被媒体炒作 给调查处理工作带来较大压力 不明原因 名字易引起公众的恐慌和过多的行政干预 不一定利于客观调查处理 不明原因 是一个相对的概念 可能是指流行病学原因不明 更多地是指病原学病因不明因时因地因人不同 存在 不明 到 明 的差别应谨慎直接使用 不明原因 为事件定性有时暂时以 不明原因 给事件命名 能促进对疫情进行调查不论以何名字 我们目前对疾病的认识 应该采取的调查控制措施都不应有所不同 参考答案 对事件的认识 是一个不断发展的过程事件定性既要充分反映 目前 对疾病的认识水平 也要 留有余地 对不确定的 存疑的不可在证据不充分的情况下简单排除或确定要反映事件的特点 尤其是利于疾病的预防控制建议本起疫情可考虑以 聚集性感染性休克 初步认为与密切接触病死猪有关 或 聚集性疑似流行性出血热病例 上报 在有临床医生怀疑为流行性出血热时 根据进展或认识的深入 可使用更精确的病名 第二部分 现场的调查 7月17日 四川省疾控中心第二次派出流调人员赴现场进行调查与市 区CDC共同讨论制定病例定义开展主动搜索病例和个案调查根据当时的情况 拟定搜索病例的标准为 近期在YJ区或邻近农村地区 与病 死 猪 羊 有过接触 急起发热并伴有皮肤淤点 淤斑等感染性休克症状的病例 问题4 请根据现有资料 制定上述搜索病例的标准 病例定义 参考答案 病例定义 的作用 主要是确定发现病例的统一标准 使发现的病例具有同质可比性 并符合疫情调查或其它工作的要求根据工作目的不同 对同一事件可有敏感性与特异性各不相同的多种 病例定义 制定病例定义时可考虑以下几点是否为了诊断与治疗当前工作处于流行病学调查的哪个阶段是否为了确定病因是否为了常规监测与报告是为了内部工作目的 还是需对外公布信息等 参考答案 病例定义 可分为以下几类 疑似病例 possible suspectcase 临床诊断病例 可能病例 probablecase 实验室确诊病例 confirmedcase 调查早期 为了尽可能多地发现病例 病例定义宜 敏感 可选择 疑似病例 定义标准调查中期 对病例信息的掌握更加丰富 病例定义可趋于 特异 资料分析阶段要求剔除非病例 因此在分析流行病学研究中 提倡使用 实验室确诊病例 及 临床诊断病例 以避免包括太多的其他原因引起的疾病 降低研究的效率 参考答案 病例定义 内容可包括如下信息流行病学信息 疫情时间 地点 人群三要素 危险因素或流行病学接触史等临床信息 临床征状 体征 临床检验 体格检查和特殊检查 治疗效果等针对病因的实验室检查信息等 参考答案 目前情况不是很清楚 发现的病例都相对较重 有无轻型病例不得而知 况且农村养猪的较多 接触机会较多 应该注意敏感性 建议的搜索病例定义 近期在YJ区和邻近地区 急起发热并伴有皮肤淤点 淤斑等感染性休克症状病例 或发热并与病 死 猪有过接触的病例 病例搜索 在YJ区和邻近地区的各级医院 卫生院以及病人所在村搜索未被发现的病例或新发生的病例目前未提示有大规模的疫情发生 参与疫情搜索的人员不必太多 可视情况再予以增加 事件进展 7月18日 工作组于收治病例的资阳市第三人民医院及病家周围邻居中了解是否有符合以上病例定义的病例存在经搜索共发现了7例病例 死亡5人 并对上述病例进行了个案调查 了解到本次疫情的基本特点首例病人 吴 男 52岁 6月24日上午11时50分出现发热 38 2 寒战 恶心 呕吐 全身疼痛 淤斑等症状 下午19时在送往医院途中死亡 6月22日上午11时接触彭 另一病例 家的病死羊 7例病人的发病时间为6月24日 6月26日 7月5日 7月9日 7月10日 7月16日 7月17日分布于资阳市的2个区 市 4个乡镇 6个村 7个社男性6例 女性1例 均为农民5例死亡病例从发病到死亡的病程最短4小时 最长21小时 平均11 6小时 病例发生前 当地农村即有病 死 猪的情况发生5例发病前宰杀过病 死 猪 羊 2例发病前参与了病死猪 羊 的加工处理患者发病时间距最近一次宰杀或接触病死猪 羊 时间 最短 1天 最长达5天个别病例手 臂部见皮肤破损 伤口发黑 化脓少另有6名参与宰杀者未发病 参与烹煮食用病 死猪肉的140名村民也无发病病例的密切接触者 包括家人 邻居 亲属 医务人员 同病房病人等均未出现类似病例7例病例中 除彭 和吴 共同接触同一只死羊外 其他病例都有接触病 死 猪史 问题5 以上述资料初步描述疫情特征能为下一步流行病学调查提供什么线索 参考答案 疾病特点 起病急 全身中毒症状较重 病死率高 病程较短 病例间互不关联 流行病学证据不支持人与人之间的传播发病时间相对集中 但病例在地理上相对散发发病者均为当地农民病例均与病 死 动物有接触史 加上前期病人血清和病死猪标本的特异性反应阳性 提示有动物疫情存在 极有可能是人畜共患病发病者多有宰杀病 死动物史 参与食用肉品者及周围人群无发病 故不支持呼吸道 消化道感染的假设 感染途径极有可能为密切接触根据以上信息 我们可以在下一步的深入调查中 重点关注当地动物疫情 以及病人与动物的接触方式 程度等 根据已发现病例的临床表现与接触史 可能的疾病有哪些 参考答案 与动物相关 症状与本病类似的传染病 可考虑下列疾病炭疽耶尔森氏菌感染李氏杆菌病钩体病出血热猪丹毒猪链球菌感染猪巴氏杆菌病 事情进展 卫生部接到报告后 非常重视7月19日 卫生部派出专家组 包括流行病学 微生物学 临床专家 至四川省资阳市 与四川省卫生厅 CDC联合调查处置本起 不明原因 疾病暴发回顾前期调查工作 经讨论认为 该起疫情与1998年在江苏省发生的一起猪链球菌感染疫情极为类似7月20日 专家组结合临床表现主要以中毒休克为主 临时将该病命名为 中毒性休克综合症 同时流行病学调查全面展开临床专家积极投入医院 协助和指导当地医务人员开展病例救治 根据已有信息 将如何设计本次疫情的个案调查表 个案调查表设计主要原则 突出所调查疾病的特征 包括临床特征 流行病学特征等调查项目合理适当 每个调查项目必须有明确的目的 而不是可有可无 调查内容不要盲目贪多 不需要的项目一个不要 必要的项目尽量不漏问题设计 尽可能使用标准问题 保证答案理解无歧义 一般采用封闭式问题 避免双重问题 避免诱导性与强制性问答用词原则 用词简洁 任何应答者均能正确理解 问题不宜过长 不宜包含过多的专业知识问题的设置最好遵循一定的顺序 一般先问过去 再问现在 一般性问题在前 特殊问题在后 易答题在前 难答题在后 熟悉问题在前 生疏问题在后调查表的设计应适应电脑数据录入格式不同项目的设计 需与相关业务人员 临床 微生物等 达成共识在时间来得及的情况下 提倡先开展预调查 参考答案 该病为一种新的或过去罕见的疾病 且极可能由动物传至人类 因此除需详细描述临床表现的基本特点外 个案调查表设计应重点考虑调查动物情况以及病例与动物的接触情况 包括如下内容 识别信息 个案编号 唯一标识 姓名 电话身份证号码人口学信息 性别 年龄 职业 家庭住址等 临床资料 发病日期 就诊日期 住院日期 死亡日期等日期信息 首发症状 临床症状与体征 疾病的发展进程 转归情况 主要临床检验以及病源学 血清学检验结果流行病学资料 动物养殖情况 种类 数量 条件 动物死亡情况 数量 时间 病人与动物接触方式 时间 方式 程度 病例接触时保护情况及皮肤破损情况等其它需补充的信息 参考答案 在搜索病例的过程中 发现除中毒性休克表现外 在上述地区发生的以脑膜炎症状为主要表现的农村病例也同样有病死猪的接触史随着现场工作的深入和病原学诊断工作的进展 对该病的认识越来越深入 逐步又将以脑膜炎为主要临床表现的病例 有接触史的轻型病例也纳入 病例定义 病例定义调整为 自6月份以来 在YJ区或邻近农村地区 与病 死 猪 羊 有过接触 急起发热并伴有皮肤淤点 淤斑 可并发脑膜炎或感染性休克等症状的病例 第三部分分析流行病学 病例一般特征临床表现暴露危险因素调查实验室检查潜伏期计算时空分布人群分布 1 病例一般特征 55例病例均为当地农民男性多于女性发病最小年龄32岁 最大年龄75岁 平均发病年龄为51 6岁发病最多的为50 60岁年龄组 占总数的32 7 首例病例发生于6月24日 自7月上旬疫情上升 7月19日为发病高峰 2 临床表现 初期大多表现为畏寒 发热伴有头痛 头昏 全身不适 乏力等症状部分出现消化道症状如恶心 呕吐 少数患者出现腹痛 腹泻重症有进行性休克表现 血压下降 脉压差缩小 多数病例皮肤有出血点 瘀点瘀斑部分病例无休克表现 但脑膜刺激征阳性 脑脊液呈化脓性改变 重者伴昏迷重症脏器损害表现为间质性肺水肿 肝脏损害和肾脏损害等白细胞计数升高 病情严重者发病早期可降低或正常 中性粒细胞比例升高 重症患者血小板下降 尿常规蛋白阳性 部分患者酮体阳性 3 暴露危险因素调查 55例病例中 49例有可疑危险暴露史 6例不详 其中接触病死猪的47例 接触病死羊的2例 暴露方式包括喂养 屠宰 销售 洗切加工 食用 埋葬病 死猪 羊 等 37 2 的病例接触时手臂皮肤有破损或划伤 病例无其它明显的动物 食物和水源等共同暴露因素 未发现病例之间有明确接触史 病例的密切接触者和家庭成员中尚未发现二代病例 表2 3猪链球菌感染危险因素病例对照研究 续表暴露因素无应答 n 暴露数暴露率 OROR95 CI病例对照病例对照病例对照 解释本次调查中病例对照的结果 在以家属做对照的研究中 屠宰是危险因素在以邻居做对照的研究中 家庭有病死猪 接触病死猪 屠宰和洗切加工为危险因素在以共同屠宰者为对照的研究中 没有找到危险因素因28个病例中皆有接触过病死猪 从三个对照人群中 选择100名有病死猪接触史者 家属29 邻居42 病死猪处理29 做对照 病例对照分析结果表明 屠宰 皮肤破损和出血伤口皆为危险因素 4 实验室检测 自3名患者和5只猪的标本中分离到猪链球菌 5 潜伏期计算 对有实验室确诊 明确单次暴露 参与屠宰的最初时间 的36例病例计算最短潜伏期2天最长潜伏期13天 根据上述潜伏期计算的描述 请谈谈计算潜伏期有哪些要点 暴发疫情不同阶段 由于掌握资料不同 所计算出的潜伏期也不一致 这也说明暴发疫情调查 控制过程是一个动态 发展的过程 一般以发病时间减去暴露时间得出 其基本原则包括如下几点 选择单次暴露的病例 即病例的暴露时间明确 在发病前有数次暴露史者 不能肯定是哪一次暴露导致感染 一般不予选择 如果大部分病例存在多次暴露可用最长暴露时间或者最短暴露时间分别计算 或者可以用单次暴露时间的平均值计算 但偏差较大 需要调整 病例选择尽量选择确诊病例或者临床诊断病例 减少误差 病例的发病时间明确 暴露时间 发病时间要精确到什么程度 可视潜伏期的长短而定 如果潜伏期普遍长达一周以上 则暴露时间与发病时间精确到 天 就能得到明确结论 如果潜伏期在数小时内 暴露时间与发病时间宜精确到小时数 精确到分钟在现实中不可实现 个别情况如食源性疾病可以精确到分钟 7月22日晚 卫生部首次在新闻媒体上公布了四川省资阳市发生不明原因疾病流行的消息 正式将本次疫情向公众公布7月25日 在实验分离 鉴定病原成功的基础上 确定本病名称为 人感染猪链球菌病 并确定了最终 诊断标准 分别将轻症表现 脑膜炎表现 休克表现纳入诊断7月25日 卫生部公布了本次疾病的正式名称 人感染猪链球菌病 病原学病因 猪链球菌 型 主要感染方式 直接接触病死猪 与食用猪肉无关 同时也公布了应采取防治猪的链球菌病的发生和禁止私自宰杀病 死 猪等综合性的预防控制措施 根据上述资料 请尝试制定本次调查的 诊断标准 简述其基本要素及具体内容 参考答案 诊断标准 病例定义的主要内容与格式如下 诊断依据 流行病学史 与病死猪 羊 接触史 临床表现 急性起病 发热畏寒 中毒性休克综合征 脑膜炎表现 白细胞增高等 实验室检测 病原分离与鉴定结果 诊断标准 综合流行病学史 临床表现和实验室检测结果 诊断为实验室确诊病例 临床诊断病例 疑似病例 临床分型 普通型 休克型 脑膜炎型 参考答案 不同阶段的 病例定义 具有特定的时效性与局限性本起疫情处理初期 制定 病例定义 名为 资阳地区不明原因死亡病例定义 后期不断完善 制定了 四川省人感染猪链球菌病诊断标准 流行病学的 病例定义 应不同于 诊断标准 诊断标准应该是通用的 可以作为国家标准的暴发调查的病例定义 应该根据当地当时实际情况 结合目的而制订 具备 时 地 人 三要素 事件进展 自7月20日起 四川省逐步在全省范围内开展病例监测报告 凡在不同阶段符合当时 病例定义 的病例均进行报告 并采集脑脊液和血液标本作病原分离各市首例病例由国家和省组成专家组进行诊断 后续病例采样送检后由各市诊断截至8月21日 四川省共报告发现204例人感染猪链球菌病例 其中实验确诊病例68例 临床诊断病例136例 死亡38例 6 时空分布 发病年龄中位数为54岁 最小26岁 最大82岁男女性别比为5 4 1最早发病为2005年6月24日 最后1例发病为8月6日96 病例 196例 为农民 另有5例个体屠夫 1例兽医 1例商贩 1例民工204例病例分布于四川省资阳等12个地市的37个县区 131个乡镇 195个村 平均每个村1 05例 2005年四川省204例人感染猪链球菌病例地区分布图 资阳市共报告的100例人感染猪链球菌病例 占全省报告病例的49 死亡20人 病死率为20 5例为确诊 休克型 2例为确诊 混合型 2例为临床诊断 混合型 11例为临床诊断 休克型 病死率为20 实验室确诊病例28例 临床诊断病例72例发病年龄最小36岁 最大82岁 平均为55岁 发病最多的为50 59岁组 占发病总数的47 男女性别比为4 1 病例全为农民病例分布于资阳市3个县区 44个乡镇 95个村 平均每个村也是1 05例病例除了3起各两例的 聚集性 疫情之外 其余病例相互间没有接触 疫情在7月上旬开始快速上升 7月22日到达顶峰7月23日开始下降不同型别病例发病时间分布大致类似病例型别以脑膜炎型为主 休克型次之 普通型较少病例死亡绝大多数为休克型 脑膜炎型死亡1例 普通型无死亡 第四部分病因推断 发生传染病暴发与流行时 及时查明病因对迅速有效地控制疫情十分关键 最终查明病原病因需要实验室的支持病原微生物的实验室检测结果能够为临床确诊病例 合理治疗 查明暴发原因 追踪传染源 切断传播途径 制定有效预防控制措施等提供依据本次疫情 全部204例病例中有68例为病原学确诊 其中 38例通过血液标本 27例通过脑脊液标本 3例通过尸解标本 肝 脾 心包血 分离到猪链球菌 型 分离病原的病例来自四川省11个市 不同地区的猪也分离到相同病原 病因推断原则有哪些 关联的时间顺序性 关联的强度 关联的可重复性关联的合理性终止效应一个病因研究本身必须要达到或部分达到第1 2条标准 前因后果 关联强度 如果符合第5条标准 终止效应 则更好 第3 4条标准 重复性 合理性 是该研究的外部评价 如果不吻合则因果关联的可信度降低 通过流行病学研究与实验室检测 最终确定本次暴发疫情的病原体为猪链球菌 型 请结合病因推断原则 对本调查研究工作与之相符的情况作简单评述 本调查研究工作与病因推断5条原则的相符情况 关联的顺序性 人间疫情发生于猪疫情之后 人在发病前 多数与猪有密切接触史 即先接触病 死 猪 然后有发病关联的强度 病例对照研究中 宰杀病 死猪 具有较高的OR值 16 3 可作为关联强度的主要证据 另外 本案例调查过程中较高的病原 猪链球菌 型 分离率可作为另一佐证关联的可重复性 从不同地区的猪 人间均分离到病原体 鉴定为猪链球菌2型关联的合理性 国外文献报道 猪链球菌 型是引起人类感染主要型别 且引起严重后果 1998年我国江苏省暴发疫情调查结果以及实验室证据 与此次四川省疫情有相似的流行病学特征 相同的病原体 本次疫情中病例的临床表现 与报道的猪链球菌感染症状一致 即接触病 死 猪 感染发病 中毒性休克综合征 脑膜炎 严重者或治疗不及时规范可出现死亡 终止效应 由地方政府出面 群防群控落实 禁止宰杀病 死猪 措施 使动物病原没有机会到达人体 疫情很快得到控制根据以上证据 可以判定猪链球菌 型感染与本病有因果关联 调查也通过实验室检测证实了有一部分轻症病例 说明相同的病原体可产生不同的症状 疾病的发生与发展不仅仅与病原体有关 如果能发现健康人群携带该病原体的话 则可进一步说明 病因特异性 标准不是唯一标准 第五部分暴发疫情控制与综合评价 暴发控制7月17日 四川省卫生厅专家组向当地卫生行政部门提出以劝阻和禁止农民宰杀和食用病 死 猪的建议 但是上述建议并没有成为行动而起到应有的作用7月19日 国家 省联合专家组与资阳市人民政府官员就预防控