脊柱和脊髓损伤早期评估与救治.doc

脊柱和脊髓损伤早期评估与救治中山大学附属第一医院脊柱外科 彭新生目标：阐明急性脊柱和脊髓损伤的评估技巧，并解释处理原则和方法。尤其注意掌握如下要点：A. 描述基础脊柱解剖和生理B. 疑似脊柱损伤患者的评估C. 掌握脊柱损伤的基本分型及其X线特点D. 脊柱损伤后第1小时内患者的正确处理方法E. 确定脊柱损伤患者的正确处理方法I简述脊柱损伤的患者，无论伴或不伴神经系统损伤，都应注意全身多发性复合伤。大约有5%的脑损伤患者合并脊柱损伤，同时约有25%的脊柱损伤患者有至少轻微程度的脑损伤。约有55%的脊柱损伤发生在颈椎，15%在胸椎，15%在胸腰段，15%在腰骶段。约10%颈椎骨折患者合并它处跳跃性脊柱骨折。诊疗此类患者的医务工作者应当注意，过度的手法和不恰当的固定会对脊柱损伤患者造成进一步的神经损伤，从而使预后更差。至少有5%的患者在到达急诊部之后被发现神经损害症状或原有神经损害症状加重，这往往是由脊髓进行性水肿和缺血所引起的，但也可能是不恰当的固定所致。只有患者的脊柱得到足够的保护，才能保证病情的评估和损伤的诊断得以安全进行。这一点在并发系统性疾病，如低血压和呼吸功能不全时，尤为重要。在清醒患者身上判断是否发生脊柱损伤比较容易。神经系统表现正常的患者，如果没有脊柱疼痛或压痛，往往可以除外严重的脊柱损伤。但在昏迷或意识障碍的患者身上，诊断要困难得多，接诊医生应当根据X光片进行诊断，以确定是否发生脊柱损伤。若X光片无法确诊，医务人员应当对患者脊柱采取良好与持续的保护措施，直到进行进一步检查。固定不良会对患者造成损害，但长时间将患者固定在硬质表面，如背板，也会造成损害。长时间固定会使清醒病人产生强烈不适感，还易致脊髓损伤的患者发生褥疮。因此，长背板只能用于病人的转运，在专科医生进行了正确的伤情评估后应当尽早拆除背板。若无法在2小时内完成上述步骤，则应每2小时卸除背板并将病人滚动翻身，这样既可以维持脊柱结构完整，又可以降低褥疮发生的风险。II 解剖和生理A. 脊柱脊柱由7块颈椎、12块胸椎、5块腰椎组成，还包括骶骨和尾骨。一块典型的椎骨，前方是主要承重结构椎体。上下椎体由椎间盘隔开，前、后方分别由前纵韧带和后纵韧带相连。椎体后方，2个椎弓根移行成椎板，包绕椎管。上下关节突关节、棘间韧带和椎旁肌共同维持脊柱的稳定。由于多种原因，颈椎最容易受到损伤。上颈椎，即从枕骨大孔到C2下端，椎管较宽。大部分此节段损伤后仍然存活的病人在到达医院时神经尚未受损害，但仍有1/3上颈椎损伤的病人在事发现场就已经因为窒息而死亡。这是因为C1平面的脊髓损伤导致膈神经麻痹，引起膈肌瘫痪。C3平面以下，椎管较上颈椎窄，因此C3平面以下的椎体骨折更易造成脊髓损伤。胸椎的活动度十分有限，且脊柱的此部分受到来自胸廓的额外支持，因此胸椎发生骨折的机率较低，而且大多数胸椎的楔形压缩性骨折常常不合并脊髓损伤。但是，又因为胸椎椎管较小，当发生骨折合并脱位时，几乎均会引起完全的神经压迫症状。胸腰段是几乎无活动的胸段和更为坚实的腰椎的活动支点，这使得此节段更易受到损伤，约15%的脊柱损伤发生在胸腰段。B. 脊髓解剖脊髓在枕骨大孔水平从延髓发出，在成人的L1水平终止于脊髓圆锥，L1水平以下为马尾神经。马尾神经相对而言不易受到损伤。脊髓有很多传导束，但只有3个传导束的体征较容易进行临床评估：（1）皮质脊髓束，（2）脊髓丘脑束，（3）脊髓后柱。每条传导束都是左右各1条，故损伤可只发生在一侧或双侧均有。皮质脊髓束位于脊髓的后外侧段，控制身体同侧的运动功能，其是否正常可由随意肌的收缩和对疼痛刺激的非自主反应测知。脊髓丘脑束位于脊髓的前外侧段，传导身体对侧的温痛觉，可用针刺和轻触来检查其功能。脊髓后柱传导身体同侧的位置觉（本体感觉）、振动觉和一些轻触觉，其功能可由手指和脚趾的位置觉来检查，或用音叉的振动来检查其振动觉。如果在一些节段以下完全无法探及感觉或运动功能，这说明存在完全脊髓损伤。但在损伤发生的最初几天里，此诊断不可轻易确立，因为可能存在脊髓休克。如果尚存在运动或感觉功能，则说明仅为不完全损伤，且预后较好。肛周区的感觉保留（骶段保留）可能是尚有功能残留的唯一体征。骶段保留可表现为肛周区的感觉功能保留和/或直肠括约肌的随意收缩功能保留。C. 感觉功能检查在特定神经根支配的节段内，被感觉轴突支配的皮肤区域称为皮节。掌握主要的皮节水平知识在判断损伤平面和对神经功能的进展和减退进行评估是十分有价值的。感觉平面是具有正常感觉功能的最低皮节，而且在身体的两侧常常不对称。实际上，上颈段皮节（C1-C4）的皮肤分布常常有变异，所以一般不作为神经定位之用。但值得注意的是，锁骨上神经（C2-C4）对此区域的感觉支配跟胸大肌重叠（颈披肩样支配）。所以检查者在对下颈椎损伤的患者进行感觉平面检查时，常常会对这里的检查结果感到迷惑。重要的感觉定位如下：1. C5三角肌区2. C6拇指3. C7中指4. C8小指5. T4乳头6. T8剑突7. T10脐8. T12耻骨联合9. L4小腿内侧10. L5第一、二足趾间蹼间11. S1足外侧缘12. S3坐骨结节区13. S4和S5肛周区D肌节每个节段的神经根都支配1块以上的肌肉，而大部分肌肉也同时被1条以上的神经根支配（通常为2条）。但是为了便于表述，特定的肌肉或肌群被认为代表一个特定的脊髓节段。关键肌肉或肌群如下：1. C5三角肌2. C6腕伸肌（肱二头肌、桡侧腕长伸肌和桡侧腕短伸肌）3. C7肘伸肌（肱三头肌）4. C8中指屈肌（指深屈肌）5. T1小指展肌6. L2屈髋肌（髂腰肌）7. L3/4伸膝肌（肌四头肌、膝反射）8. L4/5到S1屈膝肌（腘绳肌）9. L5踝和拇趾背屈肌（胫前肌和拇趾长伸肌）10. S1踝跖屈肌（腓肠肌、比目鱼肌）除上述肌肉应行双侧检查外，肛门外括约肌还应行指检。每块肌肉都应用6级表进行分级。关键肌群的肌力测定，对后续检查中神经功能的演进或减退的评估，有重要作用。E神经源性休克和脊髓休克神经源性休克往往由下行交感神经通路的损伤引起，可以造成交感缩血管功能的丧失和心脏的失交感支配。前者可导致内脏和下肢血管扩张，血液淤滞，最终引起低血压。而心脏交感功能的缺失可使患者心动过缓，至少无法在低血容量时反射性地使心跳加速。在这种情况下，仅仅靠血液灌注无法恢复血压，而大量补液又易造成体液过载和肺水肿。适当补充容量置换液后加用血管加压素可较好地恢复血压。阿托品可应用于血流动力学显著障碍的心动过缓。脊髓休克可表现为脊髓外伤后肌力丧失和反射消失。虽然并不是所有的区域受损，但受伤脊髓的“休克”使脊髓功能表现为似乎为完全性功能丧失，脊髓休克持续时间差异很大。F对其它器官的影响下颈椎和上胸椎的脊髓损伤可引起肋间肌瘫痪，造成肺通气不足。若上颈椎和中颈椎的脊髓受损，可累及C3至C5节段。这三个节段通过膈神经支配膈肌，故上颈椎和中颈椎的脊髓受损可使膈肌瘫痪。由于颈椎骨折后病人无法感觉到疼痛，全身其它各处可能存在的损伤往往会被掩盖，如常见的急腹症。III 脊髓损伤的分级脊髓损伤根据（1）受损平面，（2）神经功能障碍的严重性，（3）脊髓综合征，（4）形态学，进行分级。A. 受损平面神经支配平面是具有正常感觉和运动功能的最下端脊髓神经的支配平面，通常为身体双侧分布。术语“感觉平面”即是指具有正常感觉功能的最下端脊髓神经的支配平面。运动平面则根据肌力最低（但至少应有3级）的关键肌进行判定（见表1，肌力分级）。在完全脊髓损伤中，在最低的正常节段以下仍可发现一些受损的感觉和/或运动功能，这被称为部分保留区。如前所述，双侧损伤平面的判定十分重要。表1肌力分级评分检查结果0完全瘫痪1可触及或可见肌肉收缩2可在床平面（无重力作用）随意活动3可在无阻力的情况下全范围活动4可全范围活动并抵抗一定阻力，但仍差于正常肌力5正常肌力NT未测根据损伤发生在T1以上还是以下，病情可有极大区别。8节颈髓的损伤引起四肢瘫，T1节段以下的损伤则引起截瘫。损伤的骨平面指的是椎骨被破坏，并引起脊髓损伤的脊柱平面。损伤的神经平面主要由临床检查确定。但损伤的骨平面和神经平面在定位上常常存在差异，因为脊神经通过椎间孔进入椎管后，还会在椎管内上行或下行一定节段，最后才进入脊髓。损伤发生在越下端的神经，这种差异就越显著。在损伤发生伊始，除了要固定骨性损伤之外，所有损伤平面的描述均基于神经损伤平面。B神经功能受损的严重性脊髓损伤可分为不完全截瘫、完全截瘫、不完全四肢瘫和完全四肢瘫。对所有长传导束功能存留的征象进行评估十分重要，而损伤平面以下任何感觉或运动功能的存在，说明损伤为不完全损伤。不完全损伤的征象包括：1. 下肢有任何感觉（包括位置觉）或随意运动的存在。2. 骶段保留，即肛周感觉的保留、肛门括约肌的随意收缩功能保留，或足趾的随意屈曲功能保留。（骶反射，如球海绵体肌反射或肛周反射，并不能等同于骶段保留。）C脊髓综合征特定形式的神经损伤常常见于脊髓损伤的病人。这些形式应当详细鉴别，以免检查者混淆。中央脊髓综合征，表现为上肢运动功能的缺失大于下肢，并伴有不同程度的感觉功能缺失。此型多见于原本就患有颈椎管狭窄（常常由退行性骨关节炎性病变引起）的病人受到过伸性损伤。病史常可见患者迎面倒地，导致面部受伤，可伴或不伴颈椎骨折或脱位。康复过程中，下肢肌力往往最先恢复，其次是膀胱功能，再次是上肢近端，最后是手，这几乎是一种特征性的恢复模式。中央型脊髓损伤的预后好于其它的不完全损伤。脊髓前动脉支配区的血管压迫被认为是引起中央脊髓综合征的原因，此血管承担了脊髓中央区的血供。因为颈椎的运动神经纤维分布向脊髓的中央区，故上肢和手是受影响最严重的部位。前脊髓综合征，表现为截瘫和温痛觉缺失，脊髓后束的功能（位置觉、振动觉和深感觉）保留。前脊髓综合征常常由脊髓前动脉供血的脊髓受压引起，此种综合征是各种不完全截瘫中预后最差的一种。brown-sequards综合征（脊髓半切综合征），由脊髓一侧截断引起，比较少见，但症状有变异、不典型的病例却并不罕见。最典型的表现是同侧身体的运动功能（皮质脊髓束）和位置觉缺失，同时伴有损伤平面1至2个平面以下对侧身体的温痛觉缺失（脊髓丘脑束）。但即使脊髓发生直接的穿通伤并引起此综合征，患者也通常有一定的几率可以恢复。D形态学脊柱损伤可分为骨折、骨折脱位、脊髓损伤不伴影像学改变（SCIWORA）、穿通伤，每种分型又可进一步分为稳定型和不稳定型。但判断某种分型的稳定性却并不容易，甚至专家的内部意见也无法统一。因此，具有影像学损伤征象的病人和有神经功能受损的病人都应判定为不稳定型脊柱损伤，在病人的早期诊治阶段尤应如此。上述病人在受到具备专业资格的医生，如神经外科医生和骨外科医生的诊治前，应当良好固定。IV 脊柱损伤的特殊类型颈椎损伤可由以下的1种或多种机制引起：（1）轴向载荷，（2）屈曲，（3）伸展，（4）旋转，（5）侧屈，（6）牵张。下述脊柱损伤均按照从头到脚的解剖顺序列出（非发生频率顺序）。A 寰枕脱位颅颈连接部的损伤并不多见，且多由外伤性的屈曲和牵张力引起。此型病人多死于脑干损伤和呼吸暂停，或神经功能深度受损（呼吸机依赖和四肢瘫）。若在损伤发生现场及时采取复苏措施，或许病人可幸存。因颈椎损伤而死亡的病例中，此种死因占到19%，也是摇晃婴儿综合征中的常见死因，婴儿往往在摇晃后立即死亡。发生颅颈脱位的病人，不得采用颈椎牵引，而应尽早行脊柱固定。B 寰椎骨折（C1）寰椎是具有宽大关节面的一个薄弱骨环。寰椎骨折约占急性颈椎骨折的5%。约40%的寰椎骨折并发枢椎骨折（C2）。最常见的C1骨折为爆裂性骨折（Jefferson骨折）。C1骨折的机制多为轴向载荷，如重物垂直砸在头顶，或坠落时呈倒立位头顶着地。Jefferson骨折时C1的前弓和后弓破裂，同时伴有侧块移位。此种骨折在张口位片的C1至C2区和轴位CT扫描看得最清楚。幸存的寰椎骨折病人常不伴脊髓损伤，但骨折为不稳定型，应当尽早用颈托固定。单侧弓或侧块骨折也多见，且多为稳定型骨折。但在受到专科医生，如神经外科医生和骨外科医生的诊治前，应按照不稳定型骨折治疗。C C1旋转半脱位此型损伤最常见于儿童。在受到外伤后、上呼吸道感染后或患类风湿性关节炎后，此病可自发，病人表现为持续性的头部旋转（斜颈）。此型也是在张口位片最便于诊断，但X线表现也常不典型。此型损伤时，齿状突到两侧C1侧块的距离不相等。病人不应强行旋转复位，只可良好固定并进行进一步的专业治疗。D 枢椎（C2）骨折枢椎是最大且形状最不规则的颈椎骨，因此，随受力的大小和方向不同，它容易发生多种形态不同的骨折。急性C2骨折约占颈椎损伤的18%。1. 齿状突骨折约60%的C2骨折累及齿状突。齿状突为一栓形的骨性突起，向上插入到C1中，与前弓内面接触，主要由横韧带固定。齿状突骨折多由颈椎侧位片和张口位片确诊，但CT通常能更进一步帮助描述病情。I型齿突骨折累及齿状突顶端，较为少见。II型齿突骨折发生在齿突底部，为最多见的一种形式。在小于6岁的儿童的X光片中，骨骺较明显，看似此平面的骨折，应注意鉴别。III型齿突骨折发生于齿突底部，但骨折线斜行向上，经过枢椎体部。2. C2后部附件骨折缢死者骨折，累及C2后部附件，即椎弓峡部。此型骨折约占枢椎骨折的20%，常由过伸损伤引起。患者应行外固定直至施行专业的治疗措施。缢死者骨折有一种类型为骨折线经过侧块或椎弓根的双侧骨折。约20%的枢椎骨折既非齿状突骨折又非缢死者骨折，而是骨折线经过椎体、椎弓根、侧块、椎板和棘突。E 骨折和脱位（C3至C7）C3位于极易受损伤的枢椎和极具活动性的C5、C6（相对支点）中间，此位置是颈椎中屈曲、伸展活动度最大的部位，故C3骨折十分少见。成人中最常见的颈椎骨折发生在C5，最常见的半脱位发生在C5和C6。上述节段最常见的损伤类型有椎体骨折伴或不伴半脱位、关节突关节半脱位（包括单侧或双侧关节突关节交锁）、椎板骨折、棘突骨折、椎弓根骨折、侧块骨折。不伴骨折或关节突关节脱位的韧带破裂很少见。若有关节突关节脱位，则发生神经损伤的几率大大增加。若是单侧关节突关节脱位，则有80%的病人存在神经损伤（约30%仅为根性损伤，40%为不完全脊髓损伤，30%为完全脊髓损伤）；若是双侧关节突关节脱位，则致病率更高，16%为不完全脊髓损伤，84%为完全脊髓损伤。F 胸椎骨折（T1至T10）胸椎骨折可分为4种大致分型：（1）前方楔形压缩性骨折，（2）爆裂性骨折，（3）Chance骨折，（4）骨折伴脱位。轴向载荷伴屈曲致前方楔形压缩性骨折。楔形骨片常较小，故椎体前方高度比后方缩短多小于25%。因为存在坚硬的肋骨支撑，大多数此型骨折为稳定型骨折。第二种胸椎骨折为垂直轴向挤压引起的爆裂骨折。Chance骨折的骨折线横行经过椎体，此型骨折由躯体绕脊柱前方的轴屈曲引起，最常见于汽车相撞后，因为病人仅由一根安全带固定在座位上。Chance骨折可合并后腹膜和腹腔脏器损伤。由于关节突关节的存在，骨折伴脱位在胸椎和腰椎相对少见，几乎总由极度屈曲或严重的钝性撞击引起，因为这些损伤可导致椎体后侧附件（椎弓根、关节突关节、椎板）破裂。若存在胸椎管狭窄，则骨折伴半脱位往往可引起完全性神经损伤。单纯压缩性骨折通常为稳定型，常用坚硬的支具治疗。爆裂型骨折、Chance骨折和骨折伴脱位都为极度不稳定骨折，几乎均行内固定。G 胸腰段骨折（T11至L1）此节段的骨折原因多是因为相对腰椎而言，胸椎的活动度较小，在急性屈曲和旋转力的联合作用下，发生骨折。因此此型骨折多为不稳定型。高处坠落病人和因安全带固定而受到严重屈曲能量转移的驾驶员均有发生此型骨折的风险。脊髓约在L1平面终止并移行为脊髓圆锥，此部分脊髓损伤常引起大小便障碍，同时伴有下肢感觉和肌力减退。胸腰段骨折的病人极易受到旋转力的伤害，故搬运和护理此型病人时应十分注意，应很小心地采用滚动搬运法。H 腰椎骨折腰椎骨折病人的影像学表现跟胸椎和胸腰段骨折相似，但是因为仅累及马尾神经，故引起完全神经功能障碍的可能性小得多。I 穿通伤最常见的穿通伤是由枪击或戳刺引起。确定子弹或刀的路径十分重要，这可由病史、临床检查（入口和出口）、X光平片和CT扫描共同完成。如果损伤路径经过椎管，则常引起完全神经损伤。完全神经损伤也可由高速投射物（即子弹）经过脊髓旁边时（而不是进入脊髓）释放出的能量引起。除非投射物破坏了大量的椎骨，否则脊髓穿通伤常为稳定型损伤。V X光片评估A 颈椎有颈部中线疼痛、压痛、可能与颈髓有关的神经功能障碍、意识水平波动、疑似中毒的外伤病人，均可摄颈椎X光片。常用的为侧位片、正位片和张口位片。在侧位片上，颅骨底部、所有的7块颈椎，以及第1胸椎都应包含进去。摄片时，应将病人的双肩压下，以免漏诊下颈椎的骨折和骨折伴脱位。若无法在侧位片中看到全部的7块颈椎，则应加摄游泳位片以观察下颈椎和上胸椎。张口位片应包括整个齿状突和C1、C2的左右关节突关节。若侧位片无法发现单侧关节突关节脱位，则应加摄正位片以协助诊断。X光平片发现疑似病变或下颈椎视野不清时，应行轴位CT扫描，层厚3mm。C1和C2的轴位CT比X光平片在骨折的检查中更敏感。若上述摄片质量良好且正确解读，则不稳定颈椎骨折可及时诊断，敏感性大于97%。在颈椎的全系列摄片被认为正常且颈托移除前，应由读片经验丰富的医生再审核一次。若初诊片被认为是正常的，则对无意识水平改变的病人或诉颈痛的病人，应加摄颈椎的过伸过屈位片，以找出潜在的颈椎不稳，或判定已知骨折（如椎板骨折或压缩性骨折）的稳定性。仅有单纯脊柱韧带损伤的病人，可导致脊柱不稳，但不合并脊柱骨折。最新的研究发现，如果3位平片和CT皆提示正常（如无前方软组织肿胀，无异常成角），则也不太可能发生显著的脊柱不稳。一些软组织明显损伤的病人中，痉挛的椎旁肌可严重限制脊柱屈曲和伸展的幅度。在此种病例中，应先予半硬质的颈托固定2至3周，再尝试通过其它办法获得过伸过屈位片。在任何情况下，都不能将病人的颈部固定在可引起疼痛的位置，所有颈部活动都应在病人自愿随意的情况下进行。上述摄片应在读片经验丰富的医生的直接监督和控制下完成。约有10%的颈椎骨折病人有其他跳跃性脊柱骨折。颈椎骨折的病人需拍摄全脊柱的的完整影像学资料。这种检查方法对昏迷的病人也同样建议使用。若存在神经功能障碍，则应行磁共振（MRI）检查是否有软组织压迫，如硬脊膜外血肿或外伤性椎间盘突出等在平片上无法看出的损伤。MRI也可检查出脊髓挫伤或断裂，及脊旁韧带或软组织损伤。但MRI并不适用于血流动力学障碍的病人。当MRI无法进行或不适用时，CT脊髓造影可用来除外硬脊膜外血肿或外伤性椎间盘突出等引起的急性脊髓压迫。上述特殊检查均应经脊柱外科医生同意后进行。检查颈椎损伤病人的指南见表2，这可作为医院治疗原则改进的模板。B 胸椎和腰椎胸椎和腰椎进行影像学检查的指征同颈椎。对疑似病灶摄正位和侧位片及3mm层厚的轴位CT扫描可发现99%以上的不稳定型损伤。在正位片上，椎弓根的垂直对线及胸、腰椎的椎弓根间距离都应仔细观察。不稳定骨折常常使椎弓根间隙增宽。侧位片有助于诊断半脱位、压缩性骨折和Chance骨折。CT扫描对于诊断后侧附件（椎弓根、椎板和棘突）骨折及判断爆裂性骨折引起的椎管累及程度有特殊的帮助意义。若想清楚了解Chance骨折的情况，可能需要行轴位CT的矢状面重建或X线断层扫描。当损伤发生在颈椎时，必须如前述，在经验丰富的医生正确解读所有高质量的影像学资料后，方可解除脊椎的预防保护措施。表2疑似颈椎损伤病人的筛选指南1. 截瘫和四肢瘫是颈椎不稳的可疑表现。2. 意识清醒无神经功能障碍、无颈痛或颈中线压痛的病人，往往不会有急性颈椎骨折和不稳。病人呈仰卧位时，移除颈托，按压颈椎进行检查。若无压痛，则嘱病人随意地摆动颈部，切不可强行移动病人颈部。若病人可随意运动颈部，则所述操作大致安全。若活动颈部时无疼痛，则嘱病人随意屈曲和仰伸颈部。若仍无疼痛，则可不摄颈椎X光片。3. 意识清醒无神经功能障碍、合作、可集中注意颈部但有颈痛或颈中线压痛的病人，医生必须查明是否存在颈椎损伤。上述病人应摄颈椎的侧位、正位、张口位片和疑似病灶的轴位CT扫描。若下颈椎的平片视野不清，也行加摄轴位CT。读片时应注意（a）骨畸形，（b）椎体或突起骨折，（c）椎体后方（椎管前方）连线不平滑，（d）棘突间隙增宽，（e）椎管狭窄，（f）椎前软组织间隙增宽。若上述摄片均正常，则移除颈托，在医生的监护下嘱病人过伸过屈颈椎，摄过伸过屈位片和侧位片。若摄片提示无半脱位，则说明颈椎无明显异常，可移除颈托；若摄片出现可疑征象或可见异常，则应戴回颈托，并请脊柱外科专科医生会诊。4. 意识水平改变的病人或年龄过小无法正确描述病情的病人，应摄侧位、正位和张口位片，并加摄疑似病灶的CT片（如应扫描C1、C2，平片视野不清时应扫描低位颈椎）。CT扫描在儿童不是必需的。如全颈椎的摄片效果较好且无明显异常，则可在医生进行正确的评估后移除颈托，但此医生必须在诊断和治疗颈椎损伤方面有丰富的经验。5. 若对病情的诊断有疑问，一定不能移除颈托。6. 不管什么情况下，只要怀疑或确诊发生颈椎损伤，都应请评估和诊治颈椎损伤经验丰富的医生会诊。7. 伴有神经功能障碍的病人（四肢瘫或截瘫）应迅速评估并尽快去除背板。瘫痪病人若躺在硬质背板上超过2小时，患褥疮的风险就会大大增高。8. 若外伤病人在没有对脊柱进行充分检查和诊断的情况下，急需进行外科手术，应十分小心地转送和搬运，并考虑到有不稳定型脊柱损伤的可能存在。在将病人搬上或搬离手术台的时候，应戴上颈托，并采用“滚木法”搬运。病人在手术中不能放置在硬质背板上，且医务人员也应采用特殊的方法尽可能地保护病人颈部。麻醉师应详细掌握病人的检查情况。表3疑似胸、腰椎损伤病人的筛选指南1 出现截瘫或胸部、腹部某一平面的感觉丧失，可能是脊柱不稳的征象。2 意识清醒无神经功能障碍，无胸、腰、背痛或胸、腰、背中线压痛的病人，应检查和触诊全脊柱。若棘突无压痛或瘀斑，则不太可能存在不稳定型脊柱骨折，也可不摄胸、腰椎片。3 脊柱疼痛或压痛、神经功能障碍、意识水平改变或怀疑中毒的病人，应摄全胸、腰椎的正位和侧位片。若X光片发现疑似病灶，应加摄层厚为3mm的轴位CT扫描。保证所有影像学资料的质量，并在经验丰富的医生读片诊断为正常后，才可去除脊柱的保护装置。4 若脊柱损伤确诊或疑似，应请在评估和治疗脊柱损伤方面技术过硬的医生会诊。VI 基本处理A 固定院前救护人员在将病人转送到急诊部前，常常会将其固定制动。在X光片排除骨折前，任何怀疑可能存在脊柱损伤的病人都必须固定住疑似损伤区的上下两端。时刻谨记，在颈椎损伤排除前，必须采取脊柱保护措施。正确的固定是应当保持病人在中直位，即脊柱没有旋转或侧屈，不应试图复位明显的畸形。儿童可能会出现斜颈，老年人可能会因严重的退行性脊柱疾病而出现非外伤性的后突或成角畸形。此种病人应以其感觉舒适的位置固定在背板上，且通常需要加垫衬垫。若仅为将病人固定在背板上而校直脊柱，并引起疼痛，此行为完全没必要，应立即停止。用半硬质的颈托固定颈部并不能保证颈椎完全稳定。脊柱背板和适当的支撑装置对于限制颈部活动更为有效，推荐使用长脊柱背板。将颈椎损伤病人转送到院内救治之前和转送过程当中，应对病人全身行连续固定，可用硬质颈托、头部固定器、背板、带子。应避免颈部过伸或过屈。保持气道畅通是救治脊髓损伤病人的重中之重，当出现呼吸窘迫的征象时应立即行插管。插管时颈部保持中立位。对于烦躁不安、躁狂的病人，应尤其注意保持足够的固定。出现上述情况的原因可能是疼痛、合并缺氧或低血压的意识模糊、滥用酒精或药物，或仅仅是病态人格。医生应尽可能地找出并纠正病因，必要时可使用镇静剂和麻醉剂，但应谨记给予病人足够的气道保护、控制和通气量。此种情况下给予镇静剂和麻醉剂要求医生有足够的临床判断力、