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肾综合征出血热 HFRS 柳河医院院感科 一 病原学 汉坦病毒属布尼亚病毒科 为负性单链RNA病毒 呈园形或卵园形 有双层包膜 外膜上有纤突 平均直径为80 115nm 基因RNA有L M S三个片断 分别编码聚合酶 膜蛋白和核蛋白 核蛋白有较强免疫原性 膜蛋白含中和抗原和血凝抗原 病原学 汉坦病毒 HV 至少可分16型 我国所流行以I型汉滩病毒 野鼠型 和II型汉城病毒 家鼠型 为主 汉滩病毒感染者病情较重 可能与病毒毒力较强有关 HV对乙醚 氯仿和去氢胆酸盐敏感 不耐热 不耐酸 对紫外线 酒精 碘酒等敏感 二 流行病学 一 宿主动物及传染源 黑线姬鼠和褐家鼠为主要宿主动物和传染源 二 传播途径 呼吸道传播 鼠类携带病毒的排泄物污染尘埃后通过呼吸道感染 消化道传播 进食被鼠类携带的排泄物污染食物经消化道感染 接触传播 被鼠咬伤或破损伤口接触带病毒鼠类血液和排泄物亦可感染 母婴传播 孕妇感染后 病毒可经胎盘感染胎儿 虫媒传播 鼠类身上的革螨或恙螨可能具有传播作用 流行病学 三 易感性和免疫力 人群普遍易感 隐性感染率较低2 5 4 3 发病以青壮年为主 病后有较稳定免疫力 四 流行病学特征 汉坦病毒感染主要分布于亚洲 其次为欧洲和非洲 我国疫情最重 其次为俄罗斯 韩国和芬兰 我国的流行趋势是老疫区病例逐渐减少 新疫区则增加 流行病学 流行疫区分三类型 姬鼠型疫区 家鼠型疫区 混合型疫区 三 发病机制 一 病毒直接作用 临床上患者有病毒血症期 且有相应的中毒症状 不同血清型的病毒 所引起的临床症状轻重不同 几乎所有脏器组织中均能检出汉坦病毒抗原 尤其是血管内皮细胞中 体外培养在排除细胞免疫和体液免疫作用下 感染HV后出现细胞膜和细胞器的损害 发病机制 二 免疫作用 免疫复合物引起损伤 III型变态反应 感染早期补体下降 血中存在免疫复合物 其它免疫应答 早期特异性IgE抗体升高 I型变态反应 血小板中存在免疫复合物 肾组织有颗粒状及线状IgG沉着 提示与II型变态反应有关 病毒通过细胞毒T细胞介导损伤机体细胞可能为IV型变态反应 各种细胞因子和介质的作用 HV能诱发机体的巨噬细胞和T细胞等释放各种细胞因子和介质 发病机制 三 休克 出血和急性肾功能不全机制 原发性休克为血管通透性增加 血浆外渗 血容量下降所致 继发性休克指少尿期后发生休克为有效血容量不足 出血主要是血管壁损伤 血小板减少和功能障碍 以及DIC所致凝血异常等 急性肾功能不全 为肾血流不足 肾小球和肾小管基底膜的免疫损伤等 四 病理 血管病变 广泛小血管内皮细胞肿胀变性和坏死 肾脏病变 肾小球充血 基底膜增厚 肾小管上皮细胞变性 坏死 脱落等 心脏病变 常见右心房出血 肌纤维变性坏死 部分断裂 间质充血 水肿和出血 脑垂体及其它脏器病变 脑垂体肿大 充血 出血和坏死 肝 胰和脑实质亦类似病变 免疫组化检查 血管内皮细胞及全身多脏器组织中均能检出汉坦病毒抗原 五 临床表现 潜伏期为7 14天 以2周多见 病程分五期 一 发热期 起病多急骤 寒战高热 体温39 40 之间 一般3 7日 全身乏力酸痛 常有 三红 三痛 症状 肾区有叩痛 蛋白尿 血尿 尿中可见膜状物 临床表现 二 低血压休克期 于病程第4 6病日 可分低血压倾向 低血压及休克 重症者休克顽固 可促发DIC广泛出血 脑水肿 休克肺及急性肾衰 三 少尿期 24小时尿量少于500毫升为少尿 少于50毫升为无尿 临床表现 症状体征加重 甚至出现烦躁 嗜睡 昏迷抽搐等 主要表现尿毒症 酸中毒和水电解质紊乱 四 多尿期 新生的肾小管吸收功能尚未完善 尿素氮等潴留物引起高渗性利尿作用 使尿量明显增加 根据尿量和氮质血症可分三期 五 恢复期 每日尿量恢复为2000ml以下 六 本病分为五型 轻型 体温39 以下 中毒症状轻 除出血点外无其它出血 无休克和少尿 尿蛋白 中型 体温39 40 中毒症状较重 有典型的症状 体征和五期经过 尿蛋白 重型 体温40 以上 中毒症状及渗出征严重 可出现神经精神症状 有皮肤淤斑和腔道出血 休克及肾损害严重 少尿持续5天或无尿2天以内 尿中见膜状物 危重型 在重型基础上有下列之一者 难治性休克 重要脏器出血 少尿超过5天或无尿2天以上或血尿素氮 42 8mmol L以上 出现心衰 脑 肺水肿 脑出血以及严重感染等 非典型型 发热38 以下 皮肤粘膜散在出血点 尿蛋白 血 尿特异性抗体或抗原阳性 六 实验室检查 一 血常规 白细胞增高 可呈类白血病反应 血中出现异型淋巴细胞 血小板数及功能下降 二 尿常规 尿蛋白起病第二日即可出现 常为 以及管型和红细胞 可见膜状物 实验室检查 三 生化检查 血尿素氮增高程度与病情呈正比 代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒多见 电解质血钠 氯 钙在各期多数降低 血钾于少尿期升高 多尿期下降 实验室检查 四 凝血功能 血小板减少 粘附凝集释放功能降低等变化 五 免疫功能 细胞免疫 体液免疫 间接免疫荧光和酶联免疫吸附试验检测特异性抗体IgM1 20或IgG1 40为阳性 双份血清滴度上升4倍有诊断价值 七 并发症 腔道 颅内 腹腔或肾破裂出血 成人呼吸窘迫综合征 ARDS 和心衰性肺水肿 脑炎 脑膜炎 脑水肿及高血压病等 继发性呼吸道 泌尿系统感染 以及心肌和肝脏损害 八 诊断与鉴别诊断 一 诊断 流行病学 发病季节 疫区以及鼠类接触史 临床特征 有发热 三红三痛 以及肾损害 典型病例呈五期经过 实验室检查 红细胞浓缩 白细胞增高 血小板减少 有异型淋巴细胞 尿蛋白增加 尿中有膜状物更有利于诊断 病原学或血清学阳性或双份抗体呈4倍上升可确诊 诊断与鉴别 二 鉴别诊断 主要与败血症 急性肾炎 消化性溃疡出血 血小板减少性紫瘢 急腹症以及其它原因引起的休克 急性肾衰 DIC以及ARDS鉴别 预后 九 预后 病死率由10 降为3 5 出血是主要死亡原因 少尿期至多尿期为多 十 治疗 治疗原则为 三早一就 把好休克 肾衰 出血和感染 四关 一 发热期 抗病毒 病毒唑 利巴韦林 或干扰素 降低血管通透性 除路丁 维生素C外 平衡液 糖水以及低分子右旋糖酐 甘露醇等 以提高血浆渗透压 减轻外渗和组织水肿 改善中毒症状 严重者可用地塞米松5 10mg静滴 低分子右旋糖酐或丹参注射液静滴 降低血液粘滞性 预防DIC 治疗 二 低血压休克期 晶 胶液体相结合补充血容量 血压稳定后输液仍需维持24小时 及时纠正酸中毒 必要时血管活性药物和激素使用 若右心衰则强心剂治疗 治疗 三 少尿期 首先鉴别肾前性还是肾性少尿 若后者则严格控制输液量 按前一日尿量和吐泻量加500 700ml作为输液量 限钠摄入 速尿40 100mg静注 可重复使用 加用血管扩张药物 有血透适应症和条件者宜及早进行 四 多尿期 维持水和电解质平衡 防治继发感染 五 恢复期 适当休息补充营养 定期复查肝 肾功能和垂体功能 治疗 六 并发症 腔道出血 补充凝血因子和血小板 静滴止血敏 止血芳酸等止血剂 尿毒症所致出血宜血透 抽搐 可用安定 异戊巴比妥钠 甘露醇可降低脑水肿或颅内高压 心衰性肺水肿及时应用强心剂以及扩张血管药或利尿药物 ARDS除大剂量肾上腺皮质激素外 高频通气或人工呼吸机使用 肾破裂即刻手术缝合 十一 预防 灭鼠防鼠 搞好食品