肌松药机制和应用.ppt

1 肌松药作用机制和临床应用 上海交通大学附属第一人民医院李士通 2 神经肌肉接头肌纤维膜受体和通道 3 神经肌肉传递生理 4 通道的电压和时间控制闸门 5 受体阻断比例与肌松效果 6 接头前膜 7 接头前膜受体 正反馈适应高频刺激 Hz 非去极化肌松药阻滞接头前膜受体 影响其正反馈机制 使此时的乙酰胆碱释放量减少 肌松药阻滞程度增加 琥珀胆碱的肌纤维成束收缩以及用小剂量非去极化肌松药预防都与接头前膜受体有关 8 接头外受体 9 接头外受体 不受神经支配 是非成熟受体正常人很少大量合成 失去神经支配胎儿烧伤败血症肌肉蛋白分解疾病 10 非成熟受体 11 接头外受体大量增生的影响 琥珀胆碱可引起大面积肌纤维膜去极化 引起大量K 外流而致高钾血症接头外受体可消耗非去极化肌松药 使其作用减弱 12 去神经后琥珀胆碱与血钾上升 13 肌松药临床选择 起效 快速插管时效 可控性副作用 特殊病人 14 起效 影响因素 肌松药血药浓度 克分子浓度 用量肌松药效力循环影响不同肌群间的差异年龄组胺麻醉的影响 15 肌松药用量和起效时间的关系 提示弱效药起效快 16 罗库溴铵与阿曲库铵和维库溴铵对应剂量起效时间的比较 17 不同肌群对肌松药的敏感性 敏感性顺序 起效 恢复 眼部 面部喉肌 颈部上肢 下肢腹肌 肋间肌膈肌当膈肌受体约18 游离时出现神经肌肉传导而胫前肌出现神经肌肉传导要29 的受体游离维库溴铵0 1mg kg肌颤搐恢复到25 的时间 膈肌是27分钟而拇内收肌是41分钟 18 上气道肌群 累积法剂量效应曲线咬肌较拇内收肌左移 咬肌对肌松药的敏感性增加15 咬肌的起效时间迅速 而恢复比膈肌等呼吸肌群恢复要迟 Sundman等证明拇内收肌的TOFR低于0 9伴有咽肌活动协调性受损和气道保护受损 导致吞咽功能紊乱 引起误吸的发生率增加5倍 19 琥珀胆碱起效 肌群差异 与非去极化肌松药不同 Scc产生声带阻滞较拇内收肌深用0 5mg kg最大阻滞 声带为93 拇内收肌为84 20 加快肌松药起效 选择起效快的肌松药增加剂量预给小剂量先注肌松药维持循环加深麻醉 21 肌松药消除 长效 肾排泄为主中效 肝代谢或自身降解短效 酶分解代谢产物活性 维库溴铵再分布明显影响时效 22 血浆胆碱酯酶对琥珀胆碱作用的影响 23 残留肌松 1979年Viby Mogensen检查了72例麻醉后恢复室病人 67例新斯的明拮抗 仍然有42 30例 病人拇内收肌TOF比值小于0 7 在68例已经充分清醒并且可以合作的病人中 有16例 24 不能持续抬头5秒 24 临床监测与肌松残余 25 中效肌松药如维库溴铵和阿曲库铵时残留肌松的发生率下降至 10 长效肌松药残留作用一般报道仍为20 50 Bergetal RNMB26 vs5 3 PanvsVec Atr 26 中时效肌松药和残余肌松 nTOF 0 7Surgery min Atracurium68242 29 65 60 95Vecuronium41428 25 52 107Rocuronium34619 15 35 85 110 Hayesetal 2001 Baillardetal 2002 McCauletal 2002 Appelboametal 2003 Kimetal 2002 G tkeetal 2002 27 残余肌松的危害 呼吸抑制等老年病人应用长效肌松药 如果TOF 0 7 其术后肺部并发症肺炎 支气管炎发生率是使用中短效肌松药阿曲库铵或维库溴铵病人的4倍 分别为16 9 和4 2 但如果TOF 0 7 则两组病人的肺部并发症无差别 28 腹部手术后肺部并发症 Bergetal ActaAnaesthScand1997 29 残余肌松危害 50 术后进入ICU的麻醉相关呼吸功能不全患者与RNMB有关 Cooper 20 术后呼衰死亡病人与残余肌松有关 Lunn 使用肌松药的术后死亡病人是不使用肌松药6倍 且其中2 3与呼吸抑制及缺氧有关 Beecher al 腹部手术 长时间手术 高龄以及神经肌肉阻滞药残余作用是术后发生肺脏并发症的主要危险因素 30 残余肌松的评估 Kopman研究了在自愿者中这些临床检验方法与TOF值的相关性维持抬头5秒 TOF约为0 6 0 45 0 75 持续抬腿为0 59 0 5 0 65 咬住压舌板为0 86 0 68 0 95 最敏感的临床检测方法是视觉改变 TOF 0 9几乎所有病人有视觉异常 31 抬头5s与TOFRatio的关系 32 临床试验与受体阻滞比例 33 残余肌松的标准 金标准 被定义为TOF 0 7健康自愿者使用小剂量右旋筒箭毒碱使TOF 0 7会引起志愿者的最大吸气负压产生统计学上的显著降低 Berg等将693位病人随机分组 应用泮库溴铵后TOF 0 7是术后发生肺部并发症的潜在危险因素 34 对 金标准 的重新考虑 Eriksson等 接受持续输注维库溴铵维持TOFR0 6 0 7的健康志愿者对低氧的反应性遭到损害 SpO2为85 TOFR为0 7时 通气反应下降约15 60 直至TOFR 0 9低氧引起的通气反应才恢复正常而TOFR0 6 0 7的残余肌松存在时 机体对高二氧化碳的反应正常 35 另一类似的研究中 该作者又报道了在输注阿曲库铵的健康志愿者其咽部肌肉的运动协调性下降 通过可视放射造影术证实 14位志愿者中6位在TOF0 6 0 8时发生了咽部的造影剂异常扩散 36 维持上呼吸道通畅的肌群如喉肌 舌和咬肌在TOF0 8以上才能接近完全恢复 Kopman等证实TOF0 8以上 包括咬牙等临床试验才能恢复 Eriksson等甚至发现TOF0 9时喉部功能才可恢复到基础水平 37 TOFRatio0 9 Kopman 1997 0 7 0 75 复视 视觉障碍 握力下降 不能坐起 不能门齿对咬 不能用吸管吸水0 85 0 9 视觉障碍 全身乏力0 9 复视现象减轻1 0 眼外肌仍未完全恢复 38 肌松拮抗罗库溴铵 0 6mg kg 拮抗 39 新斯的明拮抗肌松药 恢复时间 40 新斯的明用量和拮抗效果 41 拮抗药有封顶效应 最大的拮抗效果也只能提高TOF到60 65 最大效应发生在新斯的明用药后10分