常见甲状腺疾病的诊断和处理

甲状腺疾病诊断和处理中的若干问题 甲状腺概述 甲状腺位置 甲状软骨下方 气管两旁上极平甲状软骨中点下极平第六气管软骨正常甲状腺重量约30g甲状腺肿大指其体积超过正常1倍 甲状腺形态 呈H形左右两叶 峡部 锥状叶 70 颈粗 甲状腺肿大 甲状腺功能的调节 下丘脑 腺垂体 甲状腺轴控制系统下丘脑 腺垂体对甲状腺的调节甲状腺激素的反馈调节甲状腺的自身调节急性碘结合阻滞W0lff Chaikoff效应 甲状腺肿 甲状腺肿瘤 甲状腺腺瘤 甲状腺癌 弥漫性非毒性 弥漫性毒性 甲状腺疾病 甲状腺疾病 甲状腺炎 怎样解释与甲状腺疾病相关的实验室检查结果 甲状腺疾病相关的实验室检查 评判甲状腺功能甲状腺自身抗体甲状腺肿瘤相关指标 甲状腺疾病相关的实验室检查 评判甲状腺功能 血清甲状腺激素测定 TT4TT3FT3FT4 血清促甲状腺激素测定 TSH 血清甲状腺激素测定 TT4TT3 甲状腺素 T4 全部由甲状腺合成三碘甲状腺原氨酸 T3 20 直接来自甲状腺 80 在外周组织中由T4而来 T3是甲状腺激素在组织实现生物作用的活性形式 血清甲状腺激素测定 FT3FT4 循环中的T4仅有0 02 为游离状态 FT4 循环中的T3约0 3 为游离状态 FT3 血清甲状腺激素测定 FT3FT4 结合型甲状腺激素是激素的储存和运输形式游离型甲状腺激素是甲状腺激素的活性部分 直接反应甲状腺的功能状态 血清甲状腺激素测定的参考范围 正常成人血清TT464 154nmol L正常成人血清TT31 2 2 9nmol L正常成人血清FT49 25pmol L正常成人血清FT32 1 5 4pmol L不同方法及实验室测定结果差异较大 各地 各实验室应建立自己的参考值范围 血清甲状腺激素测定 TT4 TT3 血清TT4 TT3测定是反映甲状腺功能状态的最佳指标 一般情况下 甲亢 甲减时两者呈平行变化 轻型甲亢 早期甲亢 甲亢治疗后复发TT3敏感 甲减时TT4敏感 血清甲状腺激素测定 TT4 TT3 凡能影响TBG水平变化的因素均可影响TT4和TT3的测定结果 妊娠避孕药TT4和TT3的测定仍然是判断甲状腺功能的主要指标 血清促甲状腺激素 TSH 测定 TSH的正常参考值范围0 3 5 0mU L转换为对数后呈正态分布经严格筛选的甲状腺功能正常志愿者0 4 2 5mU L我国大样本 前瞻性研究1 0 1 9mU L是TSH的最安全范围 甲状腺功能的评估 甲状腺功能亢进甲状腺功能减退 甲状腺功能异常的定位 原发性 病变发生在甲状腺继发性 病变发生在甲状腺以外 甲状腺的改变属于继发性 甲状腺功能亢进症 甲状腺功能亢进症概念 甲状腺毒症 thyrotoxicosis 是指血循环中甲状腺激素过多 引起以神经 循环 消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征 由于甲状腺腺体本身功能亢进 合成和分泌甲状腺激素增加所致的甲状腺毒症称为甲状腺功能亢进症 hyperthyroidism 甲亢 甲状腺功能亢进症概念 由于甲状腺滤泡被炎症 例如亚急性甲状腺炎 安静型甲状腺炎 产后甲状腺炎等 破坏 滤泡内储存的甲状腺激素过量进入循环引起的甲状腺毒症称为破坏性甲状腺毒症 destructivethyrotoxicosis 该症的甲状腺本身功能并不亢进 甲状腺功能亢进症实验室检查结果 血清甲状腺激素测定 TT4TT3FT3FT4 升高血清促甲状腺激素测定 TSH 降低 原发性升高 继发性 甲状腺功能减退症 甲状腺功能减退症概述 甲状腺功能减退症 hypothyroidism 甲减 是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征 甲状腺功能减退症实验室检查结果 血清甲状腺激素测定 TT4TT3FT3FT4 降低血清促甲状腺激素测定 TSH 升高 原发性降低 继发性 病例讨论 一 XXX 因消瘦2月到医院就诊 查甲状腺功能 TT3 TT4 FT3 FT4和TSH都高于正常 问题 甲状腺功能 亢进 减退 原发性 继发性 病例讨论 二 XX 5年前患Greves 病 经正规治疗2年后停用抗甲状腺药物 孕5月 查甲状腺功能 TT3和TT4升高 FT3和FT4正常 问题 Graves 病复发 为什么TT3和TT4升高 而FT3和FT4正常 病例讨论 三 XX 体检时查甲状腺功能 TT3正常 TT4临界 TSH升高 问题 甲状腺功能 亢进 减退 对各项指标做出解释 TSH测定的临床应用 诊断甲亢和甲减 sTSH是首选指标诊断亚临床甲状腺功能异常 亚临床甲亢 亚临床甲减 监测原发性甲减L T4替代治疗TSH目标值0 2 2 0mU L老年人TSH目标值0 5 3 0mU L TSH测定的临床应用 监测分化型甲状腺癌L T4抑制治疗抑制肿瘤复发的TSH目标值低危患者0 1 0 5mU L高危患者 0 1mU L中枢性甲减 垂体性和下丘脑性 FT4低TSH正常或轻度增高 应怀疑中枢性甲减 甲状腺疾病相关的实验室检查 甲状腺自身抗体测定 甲状腺过氧化物酶抗体测定 TPOAb 甲状腺球蛋白抗体测定 TgAb TSH受体抗体测定 TRAb 甲状腺过氧化物酶抗体 TPOAb TPOAb是以前的甲状腺微粒体抗体 TMAb 的主要成分主要用于诊断自身免疫性甲状腺疾病 TPOAb对于甲状腺细胞具有细胞毒性作用 引起甲状腺功能低下 传统的不敏感的 半定量的TMAb测定已被淘汰 甲状腺球蛋白抗体 TgAb TgAb是一组针对甲状腺球蛋白 Tg 不同抗原决定簇的多克隆抗体 一般认为TgAb对甲状腺无损伤作用 甲状腺球蛋白抗体 TgAb 的临床作用 自身免疫性甲状腺疾病的诊断 分化型甲状腺癌 血清TgAb测定主要作用为血清Tg测定的辅助检查 血清中存在低水平的TgAb可干扰Tg的测定 Tg测定要同时测定TgAb TSH受体抗体 TRAb TRAb阳性提示存在针对TSH受体的自身抗体 但是不能说明该抗体具有什么功能 Graves病患者存在TRAb一般视为TSAb 甲状腺刺激抗体 TSAb 甲亢甲状腺刺激阻断抗体 TSBAb 甲减个别自身免疫性甲状腺疾病患者可以出现TSAb和TSBAb交替出现的现象 临床表现甲亢和甲减的交替变化 甲状腺自身抗体测定 TSH受体抗体 TRAb 目前TRAb检测方法的敏感性 特异性均不够理想 对预测Graves病缓解的敏感性和特异性均不高 甲状腺自身抗体测定 TSH受体抗体 TRAb TRAb测定的临床应用 初发Graves病60 90 阳性 甲功正常的Graves眼病可以阳性 预测抗甲状腺药物治疗后复发TRAb阳性预测复发的特异性和敏感性约为50 对于有Graves病或病史的妊娠妇女 有助于预测胎儿或新生儿甲亢发生的可能性 甲状腺疾病相关的实验室检查 甲状腺肿瘤相关指标 甲状腺球蛋白测定 TG 降钙素测定 calcitonin CT 甲状腺球蛋白测定 甲状腺球蛋白 Tg 由甲状腺滤泡上皮细胞分泌 是甲状腺激素合成和储存的载体 Tg水平升高与以下三个因素有关 甲状腺肿 甲状腺组织炎症和损伤 TSH HCG TRAb对甲状腺刺激 甲状腺球蛋白测定 血清Tg测定的临床应用 1 非肿瘤性疾病 评估甲状腺炎的活动性 炎症活动期血清Tg增高 诊断口服外源甲状腺激素所致的甲状腺毒症 血清Tg不增高 2 分化型甲状腺癌作为DTC的肿瘤标志物 监测其复发 具有很高的敏感性和特异性 前提是TgAb阴性 甲状腺球蛋白测定 Tg不能作为DTC的诊断指标DTC患者接受甲状腺近全切和131I治疗后 血清Tg应当不能测到 如果在随访中Tg增高 说明原肿瘤治疗不彻底或者复发 手术后有三种情况说明肿瘤切除不彻底或肿瘤复发 在基础状态下可测到Tg 或原为阴性变成阳性 停用甲状腺激素替代后Tg增高 外源性TSH刺激后Tg升高达到2ug L以上 降钙素 calcitonin CT 测定 CT是甲状腺髓样癌 MTC 最重要的肿瘤标志物 与肿瘤大小呈阳性相关 正常基础血清CT值 10ng L 甲状腺结节的诊断和处理 甲状腺结节的患病率 尸体解剖 50 5 人群普查可触及 3 6 超声发现非触及 20 60 甲状腺结节的恶性率 6 左右随年龄增大而增加男女比可达到1 4超声 触诊检出率取决于检测方法 病因 放射线接触自身免疫性甲状腺疾病遗传因素碘 甲状腺结节的分类 胶性结节胚胎型 良性实质结节实性结节胎儿型滤泡性腺瘤单纯型先天发育异常胶样型 癌性结节嗜酸细胞型单纯性不典型型退行性 囊性病变癌性 25 甲状旁腺囊肿炎性 甲状腺结节的诊断 病史体格检查超声检查X线摄片 甲状腺核素扫描CT 核磁共振等甲状腺穿刺细胞学实验室检查 甲状腺结节的诊断 区分良恶性 良性可能性大 桥本氏甲状腺炎 良性甲状腺结节或甲状腺肿的家族史甲亢或甲减的表现痛性结节或质地柔软的结节 恶性可能性大 年轻 70岁 男性儿童或青春期颈部外照射史有甲状腺癌既往史近期有发声 呼吸或吞咽改变有甲状腺癌或2型多发性内分泌肿瘤的家族史甲状腺查体时触及坚硬 形状不规则 活动度差的结节 甲状腺结节的实验室检查 TSHTgAb TPOAb降钙素 髓样癌Tg 甲状腺全切后随访 甲状腺结节的影像学检查 B超CT或者MRI核素扫描X线摄片甲状腺穿刺细胞学 X线摄片 钙化 气管偏 肺 纵膈转移 甲状腺结节 是否需要手术 甲状腺结节的手术指征 疑为恶性伴甲亢周围组织受压迅速增大内科治疗无效高功能腺瘤 甲状腺结节手术后处理 良性 随访甲状腺功能 必要时补充甲状腺激素恶性 随访甲状腺功能和相关甲状腺癌指标 给予甲状腺激素以抑制TSH 病例讨论 XXX 男性 自诉体检发现 甲状腺结节 无其它不适问题 诊断 处理 临床思路 一 确认是否存在甲状腺结节 体检B超 检查结果单个 多发性结节无异常发现其他病变 临床思路 二 单个结节 甲状腺癌相关指标甲状腺球蛋白 乳头状癌 降钙素 髓样癌 多发性结节 甲状腺自身抗体桥本氏甲状腺炎Graves 病 结合甲状腺功能 临床思路 三 诊断明确甲状腺癌 手术其它疾病 相关治疗诊断不明确甲状腺癌可能大 建议手术甲状腺癌可能小 定期随访 病例一 XXX 女性 疲乏 心悸 乏力数月 体检 心率102次 分 双手震颤 甲状腺肿大 右叶结节 2 1 5cm TT3 TT4升高 TSH下降 甲状腺功能亢进 甲状腺功能亢进 临床症状 TT3 TT4和TSH检查结果怀疑 自主性功能性甲状腺结节约有 10 的甲状腺结节病人表现对TSH的抑制下一步 同位素扫描 甲状腺同位素扫描 目的 鉴别结节是否有功能热结节 功能性结节 良性温结节或者冷结节 5 8 恶性 约90 结节没有功能 其中5 恶性 如果 病人TSH下降并且同位素扫描证实积极有功能 不需要穿刺活检 冷结节 甲状腺炎纤维化囊肿无功能性腺瘤多结节甲状腺肿恶性肿瘤 同位素扫描 冷结节 热结节 功能性腺瘤甲状腺炎多结节甲状腺肿 同位素扫描 热结节 同位素扫描的局限性 二维扫描技术不能准确测量结节大小漏诊恶性甲状腺结节 正常甲状腺组织和异常结节重叠 估计仅一半的恶性甲状腺结节表现为冷结节 病例二 XXX 女性 体检发现甲状腺左叶单个结节 2 2cm 无触痛 活动 T3 T4和TSH均正常下一步 超声检查 FNAB 甲状腺 超声检查 筛查及随诊区分囊性和实性病变测定甲状腺结节大小 甲状腺大小甲状腺癌手术后是否复发引导甲状腺FNAB 甲状腺穿刺细胞学 甲状腺疾病病理诊断的重要辅助手段利用粗针或细针刺入甲状腺 将采到的细胞涂到载玻片上特殊染色后用显微镜检查目前常用的是普通注射针进行穿刺 危险性很小 患者无痛苦 门诊即可完成 几乎可以诊断所有甲状腺疾病通过多点 多部位穿刺对较大结节注意穿刺周边部分 提高穿刺技术 改善染色方法 提高细胞学诊断水平可提高诊断准确率 甲状腺穿刺细胞学 能够肯定诊断的疾病 乳头状甲状腺癌甲状腺髓样癌未分化癌桥本甲状腺炎 亚急性甲状腺炎化脓性甲状腺炎甲状腺囊性病变甲状旁腺囊肿 提示 功能性结节 几乎都是良性 不建议FNAB 同位素扫描有助于评价和治疗无功能结节 建议FNAB高度怀疑甲状腺癌 手术 甲状腺肿 一 弥漫性非毒性甲状腺肿 甲状腺素分泌不足 促甲状腺素 TSH 分泌增多 导致甲状腺滤泡上皮增生 胶质堆积而使甲状腺肿大 概念 弥漫性非毒性甲状腺肿 一般不伴甲亢 亦称单纯性甲状腺肿 分散发性和地方性两种 地方性与缺碘有关 又称地方性甲状腺肿 远离海岸的内陆山区和半山区多见 发病率达10 以上 是散发性的10倍以上目前全世界约有10亿人生活在碘缺乏地区 我国病人超过3亿 缺碘导致的甲状腺肿 82 外界因子作用 高碘 遗传与免疫 过氧化物酶 去卤化酶的缺陷及碘酪氨酸偶联缺陷等 过氧化物酶的功能过多的被占用 影响酪氨酸氧化 因而碘的有机化过程受阻 甲状腺代偿性肿大 主要是抑制碘的吸收 转运和浓缩和活化各个过程 颈部甲状腺肿大 一般无临床症状少数可引起压迫 窒息 吞咽和呼吸困难可伴甲亢或甲低等症状 临床表现 二 弥漫性毒性甲状腺肿 血中甲状腺素过多 作用于全身各组织所引起的临床综合征 临床上称为甲状腺功能亢进症 简称 甲亢 概念 弥漫性毒性甲状腺肿 原发性为甲状腺自身病变 功能亢进 甲状腺素分泌增加 90 继发性甲状腺外器官病变 引起甲状腺功能亢进 如下丘脑的促甲状腺释放激素的增多 极少 发病年龄 20 40岁多见性别 男 女 1 4 61 临床三大典型表现 1 甲状腺肿大2 甲状腺功能亢进 代谢率增高 3 突眼 故又称为突眼性甲状腺肿 甲亢临床表现 Graves 病治疗 抗甲状腺药物治疗同位素治疗手术治疗 整体 弥漫对称增大 为正常的2 4倍 表面 光滑 质较软切面 灰红呈分叶状 胶质少 病理变化 三 甲状腺炎 thyroiditis 一 亚急性甲状腺炎 二 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 亚急性甲状腺炎 特点 局部疼痛 自限性治疗 强的松 消炎镇痛 甲状腺激素 病例讨论 XX 一周前感冒 2天前开始出现发热 38 颈前部疼痛问题 诊断 治疗 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 桥本氏甲状腺炎 特点 甲亢 甲减疾病不同阶段 不同治疗 病例讨论 XX 女性 体检时发现甲状腺肿大 T3 T4 TSH均正常 TPO Ab阳性问题诊断 治疗 怀孕 抗甲状腺药指用以治疗甲状腺功能亢进 可暂时或长期控制症状的药物的药物 主要药物一 硫脲类二 碘及碘化物三 受体阻断药 抗甲状腺药物的应用 一 硫脲类 硫氧嘧啶类 thiouracils 甲硫氧嘧啶丙硫氧嘧啶咪唑类 imidazoles 甲巯咪唑 他巴唑 卡比马唑 甲亢平 抗甲状腺药物的作用机理 抑制过氧化物酶 抑制合成使I 不能活化 酪氨酸不能碘化 甲状腺激素不能合成 丙基硫氧嘧啶可抑制T4在外周组织中脱碘成T3可用于治疗甲状腺危象 抗甲状腺药物作用特