急性胃肠炎.doc

住院病历姓名：罗学群 婚姻：已婚性别：女 民族：汉族年龄：61岁 住址：谷里镇中狮村 职业：务农 入院时间：2010-11-14 籍贯：贵州 记录日期：2010-11-14 病史陈述者：本人 可靠程度 ：可靠主诉：上腹部隐痛伴腹泻1天 现病史：1天前患者因过食辛辣食物后感上腹持续性隐痛，伴腹泻、解水样便约10次每天、阵发性加重，无咳嗽、咳痰、无恶心、呕吐无昏迷、胸闷、气促、咯血，无血尿及二便失禁等不适，曾就诊当地诊所治疗后无明显缓解具体诊治不祥，今为求系统诊治，逐来我院就诊，以“1、急性胃肠炎，2、腹泻”收人院，病来精神、饮食、睡眠欠佳，二便通畅，体重无明显增减。既往史：既往体健、否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认“糖尿病”等遗传病史，无外伤史、手术，无药物、食物过敏史，预防接种史不祥。个人史：生于原籍，近期未到过流行病疫区，无吸烟、饮酒等不良生活嗜好。婚育史：适龄结婚，爱人及育有子女健在。家族史 ：无类似病史及遗传病史。 体格检查 T 37、2 P 82次/分 R 21次/分 BP 120/70mmhg，发育正常，营养中等，自动体位，急性病容，神清合作，对答切题，全身皮肤、巩膜无黄染、出血点，未扪及皮下结节，未扪及肿大的淋巴结，头颅五官无畸形，双瞳等大等圆，D=3.0mm，光反射灵敏，眼球运动可，鼻无畸形，鼻中隔无偏曲，副鼻窦无压痛，唇无发绀，牙龈无红肿，牙无义齿，咽红，扁桃体不大，颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大，未闻及血管杂音，胸廓对称无畸形，胸壁对称，乳房对称，双侧呼吸动度一致，触觉语颤无，未扪及胸膜摩擦感、皮下捻发感，双肺叩清，双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干湿性罗音，心界不大，心82次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型蠕动波， 上腹压痛，无反跳痛及肌卫，肝脾未扪及，Murphy征，全腹叩诊鼓音，肝区双肾区无叩痛，肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，移浊，肠鸣音8次/分，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，无侧弯、压痛、叩痛，活动自如，神经系统：生理反射存在、病理反射未引出。 专 科 情 况腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型蠕动波， 上腹压痛，无反跳痛及肌卫，肝脾未扪及，Murphy征，全腹叩诊鼓音，肝区双肾区无叩痛，肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，移浊，肠鸣音8次/分、解水样大便约10次每天。辅 查暂缺 初步诊断：1、急性胃肠炎 夏守情首次病程记录患者罗学群，女，61岁，因上腹部隐痛伴腹泻1天于2010-11-14，8AM入院，病史自诉 ，可靠。 1天前患者因过食辛辣食物后感上腹持续性隐痛，伴腹泻、解水样便约10次每天、阵发性加重，无咳嗽、咳痰、无恶心、呕吐无昏迷、胸闷、气促、咯血，无血尿及二便失禁等不适，曾就诊当地诊所治疗后无明显缓解具体诊治不祥，今为求系统诊治，逐来我院就诊，以“1、急性胃肠炎，2、腹泻”收人院，病来精神、饮食、睡眠欠佳，二便通畅，体重无明显增减。PE ：T 37.2C ， P 82次/分， R 21次/分， BP 120/70mmhg，发育正常，营养中等，自动体位，急性病容，神清合作，对答切题，全身皮肤、巩膜无黄染、出血点，未扪及皮下结节，未扪及肿大的淋巴结，头颅五官无畸形，双瞳等大等圆，D=3.0mm，光反射灵敏，眼球运动可，鼻无畸形，鼻中隔无偏曲，副鼻窦无压痛，唇无发绀，牙龈无红肿，牙无义齿，咽红，扁桃体不大，颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大，未闻及血管杂音，胸廓对称无畸形，胸壁对称，乳房对称，双侧呼吸动度一致，触觉语颤无，未扪及胸膜摩擦感、皮下捻发感，双肺叩清，双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干湿性罗音，心界不大，心率82次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型蠕动波， 上腹压痛，无反跳痛及肌卫，肝脾未扪及，Murphy征，全腹叩诊鼓音，肝区双肾区无叩痛，肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，移浊，肠鸣音8次/分，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，无侧弯、压痛、叩痛，活动自如，神经系统：生理反射存在、病理反射未引出。 初步诊断：1、急性胃肠炎2、腹泻诊断依据：1、因上腹部隐痛伴腹泻1天于2010-11-14，8AM入院， 2、PE ：T 37.2C ，P 82次/分，R 21次/分， BP 120/70mmhg ，心肺，腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型蠕动波，上腹压痛，无反跳痛及肌卫，肝脾未扪及，Murphy征，全腹叩诊鼓音，肝区无叩痛，肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，移浊，肠鸣音8次/分。 3、辅查：暂缺 处理：1、完善相关辅查 2、予抗炎、止泻、止痛保护胃粘膜、支持对症治疗 3、待上级医生查房 夏守情 2010-11-14，11A M2010-11-15，9AM 今查看病人。 诉上腹隐痛、腹泻较前好转，大便8次/天、小便如常，PE生命体征平稳，心肺，腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型蠕动波，上腹压痛，无反跳痛及肌卫，肝脾未扪及，Murphy征，全腹叩诊鼓音，肝区无叩痛，肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，移浊，肠鸣音7次/分。患者精神、睡眠可，饮食欠佳，余未见特殊，今日予抗炎、止痛、止泻保护胃粘膜、支持对症治疗。继观。 夏守情 2010-11-17，9AM 今查看病人，诉上腹隐、腹泻较前好转，大便2次每天、小便如常，PE生命体征平稳，心肺，腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型蠕动波，上腹压痛，无反跳痛及肌卫，肝脾未扪及，Murphy征，全腹叩诊鼓音，肝区无叩痛，肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，移浊，肠鸣音4次/分。患者精神、饮食、睡眠可，今日继续予消炎，止泻保护胃粘膜支持对症治疗。患者私自出院。 夏守情 出院小结姓名：罗学群 婚姻：已婚性别：女 民族：汉族年龄：61岁 住址：谷里镇中狮村 入院时间：2010-11-14 出院时间：2010-11-17住院天数：3天诊断依据：患者罗学群，女，61岁，因上腹部隐痛伴腹泻1天于2010-11-14，8AM入院，病史自诉 ，可靠。PE ：T 37.2C ，P 82次/分，R 21次/分， BP 120/70mmhg ，心肺，腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型蠕动波，上腹压痛，无反跳痛及肌卫，肝脾未扪及，Murphy征，全腹叩诊鼓音，肝区无叩痛，肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，移浊，肠鸣音8次/分。辅查：B超：胆囊炎？，血Rt正常 治疗措施：入院诊断：1、急性胃肠炎 2、腹泻入院后 1、完善相关辅查， 2、予抗炎、止泻、止痛保护胃粘膜、支持对症治疗经治疗后病情达临床好转。出院情况：患者诉解大便2次每天，PE：生命体征