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中盖艾滋病项目项目活动申请书项目活动名称 申请经费： （万元）申请单位 ：_ 联系地址：_邮编：_ 项目负责人（签字）： 职务/职称：_联系电话： 电子邮件_ 挂靠单位：_ 申请/挂靠单位开户银行：_ 户名：_ 帐 号：_ （申请单位盖章） 填报日期： 年 月 日项目摘要简述项目工作所要实现的主要目标、覆盖的服务人群及数量、达到的主要核心指标、主要项目活动、经费预算及项目产出和结果指标及预算表（申请持续性活动填写）：类别核心指标1核心指标2核心指标3核心指标4指标单价(元)小计(元)拟申请经费(元)项目申请理由简述项目申请理由，包括当地艾滋病流行等有关情况，提出拟解决的问题项目的预期目标及核心指标简述通过项目实施拟达到的目标、核心指标及数量（核心指标参见中盖艾滋病项目核心指标表）策略和方法简述为实现项目目标拟采取的策略及方法项目实施条件和能力简述项目申请单位实施项目的组织及人力资源等条件和能力项目主要活动描述及经费预算（元）编号项目活动拟实现的指标/数量预算依据预算（元）时间（按月计）12合计项目工作人员相关信息项目主要执行人姓名工作单位职务/职称相关工作时间项目分工项目负责人以往相关工作描述申请单位领导意见我单位对上述填报内容的真实性负责。如果获得资助，我们将严格遵守中盖艾滋病项目办的有关规定，切实保证项目工作时间，按计划认真开展项目工作，按时报送有关材料。我单位对实施中选项目过程中所出现的问题承担责任。（单位盖章）签名： 年 月 日联合申请/挂靠单位领导意见我单位同意作为申请项目的联合申请/挂靠单位，并对上述填报内容真实性负责。如果获得资助，我们将严格遵守中盖艾滋病项目有关规定，切实保证项目工作时间，按计划认真开展项目工作，按时报送有关材料。我们对实施项目过程中所出现的问题承担连带责任。（单位盖章）签名： 年 月 日本表格可
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