胆道疾病及胆道手术常见并发症

胆道疾病及胆道手术常见并发症 ThecomplicationsofbiliarydiseasesandOperations 一 胆囊穿孔 约10 15 急性胆囊炎发生坏疽和穿孔 动脉硬化 糖尿病的老人易发生 多在发病3天内 底部常见 颈部次之 穿孔后弥漫性胆汁性腹膜炎 死亡率20 36 50 的穿孔被大网膜及周围组织粘连 包裹形成胆囊周围脓肿或胆囊积脓 约20 为慢性穿孔 与周围器官穿透形成瘘 如 胆囊十二指肠瘘 胆囊结肠瘘 胆囊腹壁瘘等 急性穿孔需急诊手术 术中根据情况酌情处理 慢性穿孔形成瘘者经造影等检查明确诊断后手术治疗 perforationofgallbladder 胆道出血 是胆道疾病和胆道术后严重的并发症 是上消化道出血的常见原因之一 出血来自肝内和 或 肝外胆管 以肝内多见 Hemobilia 胆道感染 胆石压迫 手术 外伤 胆道肿瘤 血管性疾病 以胆道感染多见 急性化脓性胆管炎时 汇管区胆小管破溃形成肝脓肿 向门静脉穿破 形成胆管门静脉瘘而发生胆道出血 化脓性胆管炎时 胆管可形成急性溃疡 穿透胆管壁后 腐蚀伴行的肝动脉或门静脉而引发出血 胆管和胆囊粘膜糜烂引起出血 原因 胆道大出血的表现 1 剧烈的上腹绞痛 2 畏寒 发热 黄疸 3 呕血 便血 有胆道引流者经引流管出血 反复发作 周期性 1 2周一次 1 非手术治疗1 输血 输液 补充血容量 防治休克 2 抗生素3 使用止血剂 Vit K 氨甲环酸等 4 对症治疗及支持疗法 治疗 1 反复大量出血 间隔愈来愈短 量愈来愈大者 2 合并严重胆道感染 3 胆肠吻合后发生胆道大出血者 4 原发病需手术治疗者 如 胆道肿瘤 血管性疾病 肝脓肿等 2 手术治疗 胆囊切除术 胆总管探查 T管引流 肝动脉结扎 肝叶 段 切除术等 行选择性肝动脉造影 介入治疗 手术方式 胆管炎性狭窄 病因 急性化脓性胆管炎反复发作 粘膜糜烂形成溃疡 结缔组织增生 疤痕形成致胆管狭窄 胆管各处都可发生 左 右肝管 肝总管及肝段开口处狭窄常见 狭窄多呈圆形 长段形 可多处存在 Inflamatorystenosisofbilrarytract 国内统计肝内胆管结石合并肝胆管狭窄者平均为24 28 狭窄近段扩张 胆色素结石堆积 肝实质不同程度毁损致纤维化 严重者肝叶萎缩 易发生化脓性胆管炎 感染又加重狭窄致使结石形成 恶性循环 晚期 胆汁性肝硬化和门静脉高压症 临床表现 诊断 治疗同胆管结石 胆源性肝脓肿 细菌性肝脓肿中大多为胆源性 Liverabscessarisingfrombiliaryinfection 胆管损伤 多为医源性 手术中 损伤 医源性胆管损伤为横断伤或部分损伤 胆管狭窄 90 以上发生于胆囊切除术 损伤部位 胆囊管 肝总管和胆总管汇合部多见 Injuarytobiliarytract 胆管解剖变异 Calot三角处炎症 粘连 瘢痕 术者粗暴操作 自信 经验不足 误将胆总管当胆囊管结扎 横断 胆囊动脉出血时盲目钳夹 结扎胆囊管过度牵拉胆总管 部分管壁被结扎 撕裂胆管壁 等 原因 术后早期 梗阻性黄疸 胆汁漏 局限性或弥漫性胆汁性腹膜炎 损伤性狭窄者 术后早期可无明显症状 数周或数月出现反复胆道感染 伴或不伴黄疸 表现 B超 PTC ERCP MRCP 99mTc扫描等 诊断 根据损伤的时间 程度 胆管及周围组织炎症情况 肝功能及全身情况 采用不同的手术方法和术式 治疗 胆总管损伤的预防 加强责任心 必须认真对待每一例手术 结扎胆囊管时 应在完全无张力情况下 术野良好的显露 辨认清Calot三角的解剖关系 遇有胆囊动脉出血时 左手捏住肝十二指肠韧带 压迫肝动脉止血 吸净血 解除指压直视下看清出