上海市职业卫生技术服务机构资质延续申请表上海市职业卫生

范本上海市职业卫生技术服务机构资质延续申请表申请机构名称（公章）：上海市区疾病预防控制中心 法定代表人： * 填表日期： 2008 年 8 月 25 日 上海市卫生局制填 表 说 明1、本申请表由申请延续职业卫生技术服务机构资质的机构填写并报上海市卫生局；2、要求用水笔正楷或打印（A4纸）认真填写，一式二份；3、填写时，文字简练，不得涂改，空格处以“无”字填写；4、单位名称、地址等项目须填写全称，勿用简称；5、“单位性质”一栏填写国有、集体、中外合资、中外合作、外商独资等；6、检测项目参数一览表：按技术监督部门批准的计量认证合格证书所列的项目、参数名称填写。上海市职业卫生技术服务机构资质延续申请表申请机构名称上海市区疾病预防控制中心单位性质*申请机构地址*电 话*邮政编码*法定代表人*职 务中心主任专业科室名称职业卫生负责人*电 话 *工作联系人*联系电话*传 真*E-mail地址*原资质证书编号沪卫职技(2004)第00*号资质项目及等级建设项目职业病危害评价（职业卫生乙B级）职业病危害因素检测与评价放射卫生防护检测与评价资质证书有效期限2004年 10 月 25日至2008 年 10 月 24 日提交资料 1.原上海市职业卫生技术服务资质证书副本； 2. 更新的职业卫生技术服务工作的质量管理文件； 3. 专业技术人员的专业技术职称证书（复印件）； 4. 计量认证相关证书（复印件）； 5. 建设项目职业病危害评价机构另需填报建设项目职业病危害评价报告统计表。 申请机构法定代表人： * （签字） 2008年8月25日申请机构： （公章） 2008年8月25日职业卫生技术服务机构现有专业技术人员名单一览表序号姓名性别年龄职称/职务从事专业及专业工作年限职业卫生技术服务专业人员培训考核部门及合格证编号1彭 林男48主任医师劳动卫生（16年） 2曹志英女52副主任医师劳动卫生（10年）3孙 宁女522主治医师劳动卫生（8年）4徐 丽女33工程师卫生检测（11年）567-（等等） 职业卫生技术服务机构现有仪器设备清单序号仪器设备名称型号计量检定编号生产厂家用途数量状态1、2、3、4、5、6、7、电子天平（1/万）电子天平（1/千）分析天平（1/万）粉尘采样仪原子吸收分光光度计数字式风速仪-（等等）AB204NAB890DTG32813FC-A-IIIFC-A-IIIFC-A-IIIFC-A-IIIFC-A-IIIAgleant3510EDK-1-200330-2-55058200330-2-55061200330-2-550602003-22-3-0012172003-22-3-0012182003-22-3-0012192003-22-3-0012202003-22-3-001221200309-2-310244Cw，2002180-上海天平仪器厂上海天平仪器厂上海天平仪器厂上海宏伟设备厂上海宏伟设备厂上海宏伟设备厂上海宏伟设备厂上海宏伟设备厂上海安捷伦科技上海气象仪器厂-卫生检测卫生检测卫生检测卫生检测卫生检测卫生检测卫生检测卫生检测卫生检测卫生检测-1台1台1台1台1台1台1台1台1台1台-正常正常正常正常正常正常正常正常正常正常-职业卫生技术服务机构检测项目参数一览表序号项目(产品)名称参数名称依据的标准名称、代号（含年号）限制范围或说明1粉尘0239作业场所空气中粉尘测定方法GB/T5748-19852铬及其化合物0239工作场所空气中铬及其化合物的测定方法GBZ/T160.7-2004只做第二法二苯碳酰二肼分光光度法3铜及其化合物0239工作场所空气中铜及其化合物的测定方法GBZ/T160.9-2004 只做火焰原子吸收光谱法4铅及其化合物0239工作场所空气中铅及其化合物的测定方法GBZ/T160.10-2004只做第一法火焰原子吸收光谱法567-等等范本上海市职业卫生技术服务机构资质延续申请表申请机构名称（公章）：上海市区疾病预防控制中心 法定代表人： * 填表日期： 2008 年 8 月 25 日 上海市卫生局制填 表 说 明1、本申请表由申请延续职业卫生技术服务机构资质的机构填写并报上海市卫生局；2、要求用水笔正楷或打印（A4纸）认真填写，一式二份；3、填写时，文字简练，不得涂改，空格处以“无”字填写；4、单位名称、地址等项目须填写全称，勿用简称；5、“单位性质”一栏填写国有、集体、中外合资、中外合作、外商独资等；6、检测项目参数一览表：按技术监督部门批准的计量认证合格证书所列的项目、参数名称填写。上海市职业卫生技术服务机构资质延续申请表申请机构名称上海市区疾病预防控制中心单位性质*申请机构地址*电 话*邮政编码*法定代表人*职 务中心主任专业科室名称职业卫生负责人*电 话 *工作联系人*联系电话*传 真*E-mail地址*原资质证书编号沪卫职技(2004)第00*号资质项目及等级建设项目职业病危害评价（职业卫生乙B级）职业病危害因素检测与评价放射卫生防护检测与评价资质证书有效期限2004年 10 月 25日至2008 年 10 月 24 日提交资料 1.原上海市职业卫生技术服务资质证书副本； 2. 更新的职业卫生技术服务工作的质量管理文件； 3. 专业技术人员的专业技术职称证书（复印件）； 4. 计量认证相关证书（复印件）； 5. 建设项目职业病危害评价机构另需填报建设项目职业病危害评价报告统计表。 申请机构法定代表人： * （签字） 2008年8月25日申请机构： （公章） 2008年8月25日职业卫生技术服务机构现有专业技术人员名单一览表序号姓名性别年龄职称/职务从事专业及专业工作年限职业卫生技术服务专业人员培训考核部门及合格证编号1彭 林男48主任医师劳动卫生（16年） 2曹志英女52副主任医师劳动卫生（10年）3孙 宁女522主治医师劳动卫生（8年）4徐 丽女33工程师卫生检测（11年）567-（等等） 职业卫生技术服务机构现有仪器设备清单序号仪器设备名称型号计量检定编号生产厂家用途数量状态1、2、3、4、5、6、7、电子天平（1/万）电子天平（1/千）分析天平（1/万）粉尘采样仪原子吸收分光光度计数字式风速仪-（等等）AB204NAB890DTG32813FC-A-IIIFC-A-IIIFC-A-IIIFC-A-IIIFC-A-IIIAgleant3510EDK-1-200330-2-55058200330-2-55061200330-2-550602003-22-3-0012172003-22-3-0012182003-22-3-0012192003-22-3-0012202003-22-3-001221200309-2-310244Cw，2002180-上海天平仪器厂上海天平仪器厂上海天平仪器厂上海宏伟设备厂上海宏伟设备厂上海宏伟设备厂上海宏伟设备厂上海宏伟设备厂上海安捷伦科技上海气象仪器厂-卫生检测卫生检测卫生检测卫生检测卫生检测卫生检测卫生检测卫生检测卫生检测卫生检测-1台1台1台1台1台1台1台1台1台1台-正常正常正常正常正常正常正常正常正常正常-职业卫生技术服务机构检测项目参数一览表序号项目(产品)名称参数名称依据的标准名称、代号（含年号）限制范围或说明1粉尘0239作业场所空气中粉尘测定方法GB/T5748-19852铬及其化合物0239工作场所空气中铬及