谈保险公司投资医疗机构有利健康保险经营.doc

保险公司投资医疗机构有利健康保险经营2010年2月11日，国务院发布了由卫生部、中央编办、国家发改革委、财政部和和部制定的关于公立医院改革试点的指导意见，明确支持鼓励保险公司探索投资医疗机构，以促进保险业与医疗服务产业实现优势互补，保险公司加快了与医疗服务机构合作的步伐，此举有利于化解目前保险公司与医疗机构由于利益分割导致合作流于形式的问题。保险公司投资医疗机构有两种方式：一种是直接投资并拥有医疗机构，即保险公司设立自己的医疗机构；一种是通过投资参股现有的医疗机构，通过股权上的合作关系进一步深化双方的合作内容和经营深度。保险公司投资医疗机构作为一条新的投资渠道，对健康保险的风险管理和展业经营都有积极的推动作用。健康保险的经营风险与社会医疗卫生体制的改革和发展息息相关。目前，我国整体的医疗卫生环境还不够理想，保险公司与医疗机构合作的机会成本、经营费用较高，信息存在不对称问题，健康保险的经营风险加大，导致健康保险的保费费率高；同时由于医疗服务水平不够，导致医患事故和纠纷，更加剧了健康险的赔付率居高不下的问题。保险公司通过投资控股医疗机构有利于医患信息透明、降低道德风险和逆选择。保险公司可以在保证保险消费者的利益前提下降低管理成本和经营成本；同时可以直接参与医患对话，避免不必要的医疗费用支出和减少医疗纠纷，对医疗风险的控制起到积极的作用。同时保险公司投资医疗机构，通过医院盈利可以实现投资收益，促进保险公司资金运营的收益率提高。目前，很多国家和地区的保险公司都通过对医疗机构进行投资来实现上述目的。中国台湾的保险公司有相当一部分都通过股权投资拥有自己的医院，经营保险公司的同时也在经营医院。德国的健康险公司可以直接拥有医疗机构，甚至经营养老院、医疗服务机构、疾控管理公司、健康管理公司等。经营不仅限于保险业务，可以从前端的预防性医疗做到最终的危重疾病治疗，业务拓展到整个价值链，对医疗风险达到最好的控制。美国的健康保险公司很注重建立医疗机构网络，保险公司通过直接投资并拥有医疗机构、或是通过协议与医疗机构进行合作这两种模式来实现这个目的。也就是说，在美国的健康保险体系下，保险公司管着医疗机构、医生和病人，保险公司与医疗机构或私人诊所签约，使其成为投保人的定点医疗机构；保险公司与医生签约之后，所有向该保险公司投保健康保险的病人均可在这些签约医生处就诊；保险公司与投保人签订健康保险合同，一旦发生疾病由保险公司来协调并负担全部或部分医疗费用。这样，保险公司、医疗机构、医生、病人4方形成良好的“信任链”关系，实现整个投保理赔过程的良性循环。保险公司直接拥有医疗机构，或通过控股与医疗机构的合作会更有益于这个良性循环的周而复始。目前，我国保监会明确支持保险公司，尤其是专业健康保险公司投资医疗机构对于专营或兼营健康保险产品的保险公司来说是利好消息，有利于我国健康保险产业的积极发展。但是健康保险经营中最为重要的就是对医疗风险的控制，保险公司不论用哪种方式投资医疗机构，不论是直接投资还是股权合作，双方都要确立合作互信的关系，并且明确这种战略合作关系的具体含义。这样，保险公司才能通过投资实现与医疗机构的较强战略化合作，保险公司和医疗机构建立风险共担、利益共享的机制，通过对医疗行为的管控和约束，实现双方利益的整合与趋同，最终达到控制和降低医疗风险的目的。一旦医疗风险得到控制或降低，相应的健康保险费率和赔付率都会降低，保险公司会实现健康保险产品的经营利润；同时，医疗机构也能实现更多盈利，保险公司作为投资方受益匪浅。需要注意到医疗机构的运作具有独特的专业性，保险公司如果没有很强的经营医疗机构的经验以及雄厚资金的话，通过控股与医疗机构合作的模式要比保险公司自己投资建立医疗机构的模式，更容易实现控制医疗风险的目的。但是，健康保险经营要求比更高、难度更大、盈利周期更长。投资医疗机构并不是保险公司解决目前健康保险保费、赔付率双高，经营风险大、成本高等问题的最终解决办法。在现行的医药卫生体制改革的大背景下，我国的健康保险产业还是要把重心放在健康保险产品的研究、设计、开发上，最为重要的是要从内部经营入手，在新医改未来对医疗机构、医疗服务、医疗行为、临床路径都建立规范体制之后，保险公司，特别是专业健康保险公司要加强对相关数据的采集、分析和归纳，有效利用、挖掘并整合分析相关数据，并最终反馈到精算上来，实现非常敏感的定价和在此基础上建立完善的理赔服务体系。同时，健康保险涉及内容十分广泛且专业性强，保险公司要加大对相关营销和管理人员素质的提高和管理。最后，要通过与医疗机构的多种形式合作，实现对健康风险的控制。保险机构参与公立医院改革来自保监会的官方消息显示，总部设在深圳的中国平安（保险）集团，已经和香港康健国际、中山大学医学院开展合作，计划今年内在深圳、广州开设4至5家门诊和体检中心，下一步积极争取投资全科医院。养老实体与医疗机构，是国务院关于当前金融促进经济发展的若干意见赋予保险投资的“两件礼物”：保险业首个养老投资实体-“泰康之家”已于日前正式组建，相比之下，医疗机构的投资试点项目，仍在各方酝酿筹划中。以卫生部为首的多家部委，于今年2月21日联合发布了关于公立医院改革试点的指导意见（简称指导意见），鼓励、支持、引导社会资本进入医疗服务领域，并“允许商业保险机构参与公立医院的转制重组”，以推进“多元化办医格局”。随新医改进程的推进和政策环境的日渐成熟，“符合条件”的商业保险机构有望介入新医改最核心的改革领域-公立医院的转制重组，这会否为公立医院营造第三方的监督机制，会否易于保险机构管理和控制医疗风险，以何种形式成为保险资金全新的投资渠道，将成为这一轮改革的焦点。“社会资本举办非盈利性医疗机构和参与公立医院改制重组，与其他公立医疗机构享有提供基本医疗服务和公共卫生服务而获得的政府补贴。”作为此次公立医院改革的试点城市之一，深圳市政府正在制定的关于进一步鼓励和促进社会投资的若干意见，明确提出了这一项鼓励性政策，目的是为“鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业”。今年2月，卫生部等多家部委联合发布的指导意见，明确表示将“鼓励、支持和引导社会资本进入医疗服务领域”，并允许商业保险机构参与公立医院的转制重组。“这意味着保险资金投资医疗机构的政策，更加明确，投资医疗机构，将强化保险机构对医疗健康保险的风险管理及服务监控，有助于解决制约健康保险发展的体制性问题。”深圳市保监局认为，指导意见有关“允许商业保险机构参与公立医院的转制重组”的政策导向，为保险资金参与医疗机构投资，提供了更加充分的政策依据。早在2008年末，国务院关于当前金融促进经济发展的若干意见已经释放出明确的鼓励信号：“推动健康保险发展，支持相关保险机构投资医疗机构和养老实体”。基于这一明确的政策导向，保监会官方意见表示，将支持“符合条件的保险公司”参与国家社会保障体制改革，包括支持“符合条件的保险公司”参与现有医疗机构的改制和重组，同时支持“符合条件的保险公司”依法投资兴办医疗机构。“保险公司参与医疗体制改革，对自身提供业务发展空间及配置资产都有必要，同时对服务国家医疗体制改革的总体要求，能够大有作为。”保监会新闻发言人、主席助理袁力此前称。“对经营健康保险业务的商业保险公司而言，不能脱离医疗服务体系来推进健康管理，需要建立或参与相应的医疗服务体系。”中央财经大学保险学院院长郝演苏教授如是认为。部分地市保险行业协会成立医务管理委员会尝试商业保险公司与医院合作的新模式长期以来，医疗环节的风险一直困扰和制约着我国健康保险的发展。为了整合保险行业资源，改变保险公司与医疗机构交往中的弱势地位，去年由保险行业协会牵头在一些省市成立了保险行业医务管理委员会，尝试商业保险公司与医疗机构合作的新模式。今年8月，保监会人身保险监管部、中国保险行业协会、平安寿险、太平洋寿险、新华人寿、泰康人寿、人保健康等7家单位组成联合调研组，分别对四川成都、湖北武汉、江苏南京、山东淄博等四地的保险行业医务管理委员会运作情况进行了调研，其主要情况如下。一、组织形式四地均由本地保险行业协会发起、各公司授权成立行业性定点医院管理机构。其中，淄博的机构成立于2004年12月，名为“淄博市保险行业医疗定点医院管理委员会”；南京的机构成立于2005年3月，名为“江苏省保险行业定点医院管理委员会”；成都的机构成立于2005年3月29日，名为“医务管理协调委员会”；武汉的机构成立于2003年2月，名为“湖北省保险业医务管理委员会”。管理委员会由本地保险行业协会会员单位组成，江苏23家会员公司全部参加，淄博12家会员公司中的11家参加，武汉则只包括了当地的5家市场份额最大的寿险公司。淄博和南京的管委会日常办事机构即管委会办公室均设在保险行业协会，其中淄博的设在保险行业协会产寿险业务科，江苏的设在保险行业协会寿险委员会，武汉和成都的则设在首倡单位平安寿险公司。管理委员会不具有独立法人资格，实际上仅是为各保险公司提供一个沟通与合作的平台，本身并不是一个具有严密组织架构、能够独立承担民事责任的社团，类似于保险行业协会下属的专业委员会，性质上为协会的下设职能部门。医管会成员由各公司推荐的熟悉医院情况、在本公司负责定点医院管理的工作人员组成。四地管委会工作职责基本上包括以下几项：一是开展与定点医院的协调沟通工作，定期召开会议，对定点医院合作事宜提出建议和意见；二是对定点医院出现的违规或违反职业道德问题提出议案，经讨论达成解决方案或者决议；三是制定保险行业定点医院筛选核定标准，对申请加入保险行业定点医院网络的医院进行核定；四是对违反法律、合作协议或医疗行业职业道德的定点医院，就是否与其终止合作协议做出决议，对失信医疗机构和医务人员进行认定，建立黑名单制度。五是依照相关法律法规、行业自律公约及其实施细则，对会员单位的违约行为进行自律检查和处理，维护保险市场正常秩序。六是组织会员单位之间、国内外同行之间就医保合作有关问题进行研讨、交流和合作。二、行业内合作方式在合作方式上，淄博实行了整齐划一的模式。淄博市保险行业协会共确定了23家定点医院，要求当地行业协会所有会员公司均将这23家公司作为本公司的定点医院。为保证各会员公司都能遵守管委会的统一要求，淄博市保险行业医疗定点医院管理暂行办法规定：定点医院不得再与保险公司签署任何形式的合作合同、协议或类似文本，一经发现，与行业签订的合作合同将自动终止。为了保证会员公司遵守管委会的决议，淄博市行业协会还要求各会员公司签署了淄博市保险行业定点医院管理自律协定书，其主要内容为：一是各公司均不得在淄博市保险行业定点医院外单独指定定点医院；二是如需另外与医院签署补充协议须经管委会批准，统一操作，协议内容不得与淄博市商业保险公司医疗定点医院合作合同或管委会有关决议相抵触；三是定点医院名单确定后，由管委会通过媒体统一向社会发布公告，淄博市商业保险公司医疗定点医院合作合同生效后，各公司应将确定的定点医院名单如实告知自己的客户；四是各公司前期与医院签署的合作合同自新合同生效后废止；五是新设保险公司不再另行与签约医院签订合作合同，由新设保险公司提出申请，加入淄博市保险行业定点医院管理委员会，经管委会批准后，由管委会通知各签约定点医院，自动执行合作合同及其补充合同。南京、成都、武汉则实行了相对较为灵活的合作模式。南京为了照顾各公司不同的业务特点，并考虑到前期一些老公司已有自己的定点医院网络，在实际运作过程中，采取了较为灵活宽松的办法，在不违背行业协会与定点医院合作协议的前提下，允许各公司保留自己原来的合作定点医院或在协会定点医院网络外设立符合自身业务特殊要求的定点医院，同时允许各公司根据业务需求与医疗机构采取其他合作方式。总体来看，行业协会对于各会员单位没有强制性的统一规定，为各公司预留了较多的自由空间。成都的模式允许各会员单位自行选择定点医院签订合作协议（只须报管委会批准即可），由于各公司需求差异性较大，允许各公司根据各自需求采用不同协议文本。武汉的模式采用“各成员单位与医院先接触，形成意向并报经医管会审核认定后，再由成员单位与医院签约”的原则，合同文本统一，医管会在操作中有权要求会员公司不和某家医院签订定点医院合作协议，非医管会的定点医院，不能成为会员公司的定点医院。三、与定点医院的合作方式四地与医院合作的基本思路是“以资源换合作”，即保险公司承诺，只认可参保人员在定点医院发生的医疗行为并进行相应赔付，以此引导参保人员到定点医院就医，为医院带来病源；相应地，定点医院在得到病源的同时，必须为保险公司提供相关便利和帮助。在具体合作方式上，四地都采取了协议合作的方式，通过签订合作协议确认双方各自的权利义务并对彼此提出要求。但是，四地在签约主体上存在不同。各地医疗机构方面的签约主体没有差异，都是选定的各家医院本身，但是保险行业方面的签约主体却存在着不同。江苏省保险行业协会在获得各会员公司的授权后，直接作为合同主体一方与定点医院签订协议；而淄博市保险行业协会则在获得各会员公司的授权委托书后，以各会员公司代理人的身份与定点医院签订协议，合同主体仍然是各会员公司，各会员公司名称以委托人身份在协议中列明；武汉的模式则是直接由各保险公司一起盖章与定点医院签订合作协议；成都的模式仍然是各会员公司与各医院之间一对一签订合作协议，只是事前须经过管委会核准。四、与医院合作内容（一）为保险公司及其客户获取保险相关医疗资料提供协助。一方面为保险公司进行理赔查勘提供便利，协助保险公司查阅复印相关医疗资料，这是目前所有定点医院均已为保险公司提供的服务。另一方面，一些医院（如成都协和医院）还进一步为被保险人提供完整理赔资料，在被保险人出院时，为其提供全套理赔所需医疗资料的复印件，便利了客户进行理赔申请，增强了客户满意度。（二）协助保险公司防范被保险人道德风险，杜绝欺诈性医疗行为和医疗资料。主要包括：被保险人住院时协助向保险公司报案；配合保险公司对就诊人员的身份进行核实验证，防止冒名就医；防范被保险人挂床住院；杜绝医务人员协助被保险人涂改、伪造、变造医疗资料进行保险欺诈等。例如，为防范少数客户要求医生修改病历以达到理赔的行为，减少理赔纠纷，成都华西医院要求客户对陈述的病情（每份病历内容）以亲笔签字的方式进行确认。（三）教育和约束医务人员，避免不必要、不合理用药和检查、诊疗项目，控制医疗费用。主要通过药品和诊疗项目范围及其他行为规范等来约束医务人员的行为。如武汉协和医院通过进行全面质量管理和采取诊治电子化及临床路径分析，控制单病种费用；同时制定了对医保病人的诊疗规范等，以配合保险公司控制和减少不合理医疗费用。四川德阳医院与保险公司之间直接进行联网结算，保险公司通过对不合理费用实行拒付，有力地遏制了不必要、不合理的医疗行为。除此之外，一些医院还在考虑下一步与保险行业就附加医疗保健服务（如商保客户绿色通道、商保客户专用病房）等进行合作，如南京军区总医院就提出为商业保险公司高端客户提供附加值服务。五、管理内容（一）准入管理。四地均对保险行业定点医院设置了准入资格。如南京模式确定的定点医院申报条件为：一是接受当地医疗管理部门的管理且与当地社保部门的管理相衔接；二是符合医疗机构评审标准，取得卫生行政部门颁发的医疗机构执业许可证二级甲类或以上医疗机构；三是遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有完善的医疗服务管理制度；四是严格执行物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门检查合格；五是愿与保险公司达成协议，并建立相应的内部管理制度、指定相应联络部门。淄博模式的准入标准则为：一是县级（二级甲等）以上的，获得国际质量管理体系认证证书的医院优先考虑；二是以往和保险公司合作较好的；三是具有较好的医疗设备和医疗水平，管理规范、社会信誉和服务态度较好的；四是由管委会研究决定具有专项诊疗优势的医院。此外，淄博模式将签约医院的外设分院、外设门诊、合作医院和设在医院的康复病房等都排除在定点医院范围之外。（二）退出管理。江苏模式规定，定点医院出现严重问题或出现问题经提示后仍拒不改正的，管委会主任、两名或两名以上管委会成员即可提出取消定点医院资格议案，经管委会2/3以上成员同意，可以做出取消定点医院资格的决定，终止合作协议