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心电图讲义 山西医科大学第一医院心内科 第一节 心电图学的基础 一 心电产生的原理二 心电图各波段的组成和命名三 心电图导联体系 一心电产生的原理 1 概念 心电 是心脏产生的生物电流 它可以传导到身体表面的各个部位 电激动机械活动体表心电图 electrocardiogramECG 利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形 2 除极与复极心电产生的基础是心肌细胞的动作电位 心肌细胞在静息状态下呈极化状态 细胞膜外带 正 电荷 细胞膜内带 负 电荷 膜外膜内 正负 电荷相等 不产生电位变化 除极 当心肌细胞受到阈刺激后 在一极短的时间内 1 3ms 膜对离子的通透性发生变化 使得膜内电位迅速由负变正 膜外电位由正变负 这种极化状态的消除和逆转 叫做除极化 复极 细胞除极化后 在一较短的时间内 300ms 经过代谢作用 又逐渐恢复为极化状态的过程 叫做复极化 电偶 电性相反 电量相等 相距很近的成对电荷 正电荷 电源 负电荷 电穴 电流方向 由电源流向电穴 在除极过程中 始终是电源在前 电穴在后 在复极过程中 始终是电穴在前 电源在后 单个心肌细胞时 除极方向与复极方向一致 即先除极者先复极 除极过程 静息状态除极中除极完毕 复极过程 除极完毕复极中复极完毕 S 用探查电极记录细胞的除极与复极过程时发现 当探查电极面对电源时 记录到向上的波形 当探查电极面对电穴时 记录到向下的波形 当探查电极位于细胞的中部时 则可描记出一个双向波形 在心电图上 我们看到心室的除极波与复极波方向一致 与单个心肌细胞不同 是因为正常人心室的除极是由心内膜开始向心外膜进行 而复极则是由心外膜开始向心内膜进行的 复极方向与除极方相反 故复极波与除极波方向一致 可能机制 心外膜1 温度高2 承受压力小除极方向复极方向 对整个心肌而言 我们看到的则是除极波与复极波方向一致 3 心电向量 心肌的除极和复极是一个产生电流运动的过程 它的每一个瞬间所产生的电动力是一个既有方向 又有大小的量 这种既具有强度 又具有方向的电位幅度称为心电向量 vector 心电向量的表示 用带箭头的直线表示长度 表示大小箭头 表示方向 心电向量是一个空间的立体的量 心电向量 心脏电位强度 的大小 与心肌细胞的数量 心肌厚度 成正比 与探查电极的位置和心肌细胞之间的距离成反比 与探查电极的方位和心肌除极方向的夹角有关 夹角越大 向量越小 夹角越小 向量越大 心电向量的综合原则 同一轴上 方向相同 幅度相加 方向相反 幅度相减 不同轴上 平行四边形对角线法 二 心电图各波段的组成和命名 心脏的特殊传导系统 心脏之所以能保持心房心室的除极与复极程序 引起心脏的收缩 执行泵血功能 是由于心脏内存在着一个由特殊分化的心肌细胞 自律性强 传导速度快 组成的传导系统 它控制协调着心脏的活动 完成心脏所承担的任务 传导系统的组成 1 窦房结 位于右心房上部 上腔静脉入口处 主要由P细胞组成 自律性最高频率60 100bpm 是正常心脏节律性电活动的最高 司令部 2 结间束 三条 前 中 后 巴赫曼束由前结间束分出到左心房 连接窦房结与房室结 3 房室结 位于房室交界处 1 次级起搏点 自律性40 60bpm 2 窦性激动在此减慢传导 保持房室顺序收缩 3 生理性阻滞 避免过快的激动传入心室 4 希氏束及其分支系统 将激动传导到双侧心室肌 引起心室肌激动 心脏收缩 QRS波群命名 正向波 R R R 负向波 Q S S S R波是首先出现的正向波 R波前的负向波是Q波 后的S波 S波后的正向波是R 波负向波S 波 据幅度大小 可为 R r S s 三 心电图的导联 在人体的不同部位放置电极 并通过导联线与心电图机的电流计的正 负极相连 这种记录心电图的电路连接方法称为心电图导联 两点间虚拟的连线构成了导联轴 电极的位置不同 连接的方法不同 可组成不同的导联 1 常规导联 长期以来 国际上形成了通用的心电图导联连接方法和电极安放位置 一个规范的导联体系 常规导联 肢体导联 6个 标准肢体导联 3个 常规导联 双极导联 12个 单极加压肢体导联 3个 胸前导联 6个 单极导联 双极导联 反映两肢体间电位差变化 单极导联 代表检测部位电位变化 肢体导联电极主要放置于右臂 R 左臂 L 左腿 F 连接此三点即成为Einthoven三角 在每一个标准导联正负极间均可画出一假想的直线 称导联轴 2 常规导联的连接方法 1 标准导联 双极 正极负极I左手 L 右手 R II左腿 F 右手 R III左腿 F 左手 L 2 单极加压肢体导联 正极负极avR右手 R L FavL左手 L R FavF左腿 F R L 3 胸前导联 正极负极V1胸骨右缘第四肋间V2胸骨左缘第四肋间无V3V2与V4连线的中点干V4左侧锁中线第五肋间电V5左侧腋前线V4水平极V6左侧腋中线V4水平无干电极 R L F通过5K电阻与负极连成中心电端 该处电位接近零电位 3 其他导联 后壁导联 右胸导联 食道导联 双极胸壁导联等 4 导联系统 1 额面导联系统 六轴导联系统 标准导联及加压单极肢体导联描计出I的心电图反映了心脏在上下左右这一平面IIIII上的变化 故又称额面导联系统 avL avR avF 额面六轴系统 为了便于表明这六个导联轴的关系 将I II III导联轴平行移动 使之与avL avR avF通过同一坐标轴的轴心 0 点 即构成一个额面六轴系统 六轴系统采用 180 标志 以I导联左侧为 0 顺钟向的角度为正 逆钟向的角度为负 每个导联以中心点为界分为正负两半 每个相临导联的夹角为30 如图示 90 avR avL 180 I0 30 III avF II 90 投影规则 1 心电向量投影到导联轴的正侧 心电图描记出向上的波形 投影到导联轴的负侧 描记出向下的波形 2 某导联轴的正侧面对除极向量时得正向波 背对除极向量时得负向波 2 横面导联系统 胸壁导联反映横面上 水平面 的心电向V6量的变化 V5心脏循长轴的转位V1V2V3V4自心尖方向看 心脏循其长轴作顺钟向转位时 V3的图形后移见于V5 V3V5心脏循其长轴作逆钟向转位时 V3的图形前移见于V1 V1V3 第二节心电图的测量和正常数据 一 心电图的测量 一 心率的测量 二 各波段振幅的测量 三 各波段时间的测量 四 平均心电轴 五 心脏循长轴转位 心电图方格纸的意义 0 1mv 横向 时间 走纸速度为25mm s 每1小格 0 04S 纵向 电压 标准电压1mV 10mm时 每1小格 0 1mV 一 心率的测量心率 单位时间内P波或R波的个数 心率规整时 HR 次 分 60S R R P P S 1500小格 R R P P 小格 300大格 R R P P 大格心率不规整时 计算10s或20s内P波或R波个数 分别乘以 或 二 各波段振幅的测量 P 参考水平线是P波起始前的水平线 QRS J ST T U 参考水平线是QRS起始部水平线或QRS起点作为测量参考点 正向波形 参考水平线上缘垂直到波的顶端 负向波形 参考水平线下缘垂直到波的底端 三 各波段时间的测量 12导同步心电图 P QRS 12导同步记录中P QRS最早的起点最晚的终点 PR 12导同步记录中最早的P起点最晚的QRS终点 QT 12导同步记录中最早的QRS起点最晚的T终点的间距 单导心电图 P QRS 选12个导联中最宽的P QRS进行测量 PR 选12个导联中P宽大且有Q的导联进行测量 QT 选12个导联中最长的QT进行测量 四 平均心电轴 1 概念 心电轴一般指平均QRS电轴 是心室除极过程中全部瞬间向量的综合 说明心室在除极过程这一总时间内的平均电势方向和强度 心电轴是空间性的 但心电图学中指投影在前额面上的心电轴 通常用心电轴与I导联正 左 侧端的夹角表示其偏移方向 顺时针方向为正 逆时针方向为负 QRS P T波可用同样的方法测定电轴 2 心电轴的测量方法 1 目测法 I III导联QRS波的主波方向正常左偏右偏极右偏IIII2 作图法 测I III导联QRS波群的代数和 分别过I III作垂线相交于一点 连接0点与此点 I即为额面心电轴 3 查表法 略III O 如图示 90 avR avL 180 I0 30 III avF II 90 3 临床意义正常值 30 90 左偏 30 90 见于 左室肥大 左前分支阻滞等 右偏 90 180 见于 左室肥大 左前分支阻滞等 极右偏 不确定电轴 90 180 见于正常人或肺心 冠心 高血压等 电轴位置的