导管相关血流感染.ppt

导管相关性血行性感染 CRBSI 诊断 治疗与预防 北京协和医院MICU江伟 CRBSI 流行病学 美国ICU每年发生16 000例CRBSI病死率18 0 35 每年死亡500 4 000例每例CRBSI医疗费用 28 690 56 000每年医疗费用 60 000 000 460 000 000 CDC MMWR2002 HeiselmanJAMA1994 DimickArchSurg2001 CRBSI 中国vs 全球数据 TaoL HuB RosenthalVD etal Device associatedinfectionratesin398intensivecareunitsinShanghai China InternationalNosocomialInfectionControlConsortium INICC findings IntJInfectDis2011 15 e774 e780 中国CRBSI数据 致病菌 n 845 TaoL HuB RosenthalVD etal Device associatedinfectionratesin398intensivecareunitsinShanghai China InternationalNosocomialInfectionControlConsortium INICC findings IntJInfectDis2011 15 e774 e780 CRBSI ChangingEpidemiology MarcosM SorianoA InurrietaA etal Changingepidemiologyofcentralvenouscatheter relatedbloodstreaminfections increasingprevalenceofGram negativepathogens JAntimicrobChemother2011 66 2119 2125 CRBSI 发病机制 CRBSI 微生物学诊断方法 RaadI HannaH MakiD Intravascularcatheter relatedinfections advancesindiagnosis prevention andmanagement LancetInfectDis2007 7 645 657 CRBSI 腔外感染的临床表现 全身表现发热白细胞增多插管局部表现炎症表现不敏感 多数导管感染并无插管局部炎症表现 不特异 出现相应表现亦无需拔除导管 提示导管感染的症状和体征插管部位脓性分泌物插管部位蜂窝织炎超过4mm CRBSI 腔外感染的实验室诊断 滚动平板技术 Maki法 将导管尖端放置在含有5 羊血的Columbia琼脂培养基的平皿上将导管尖端在平皿表面前后滚动至少3 4次 15CFU plate外周血培养阳性且与导管尖端培养一致 GuembeM Martin RabadanP EchenagusiaA etal Howshouldlong termtunneledcentralvenouscathetersbemanagedinmicrobiologylaboratoriesinordertoprovideanaccuratediagnosisofcolonization JClinMicrobiol2012 50 1003 1007 evenforlong termtunneledcentralvenouscatheters withdetectionof94 9 ofcathetercolonization CRBSI 插管部位消毒 MakiDG RingerM AlvaradoCJ Prospectiverandomisedtrialofpovidone iodine alcohol andchlorexidineforpreventionofinfectionassociatedwithcentralvenousandarterialcatheters Lancet1991 338 339 343 CRBSI 敷料选择 SafdarN O HoroJC GhufranA etal Chlorhexidine impregnateddressingforpreventionofcatheter relatedbloodstreaminfection ameta analysis CritCareMed2014 含氯己啶敷料可能具有一定优势 CRBSI 腔内感染的临床表现 全身表现发热白细胞增多插管局部表现无其他表现血培养革兰阴性杆菌 CRBSI 微生物学诊断方法 RaadI HannaH MakiD Intravascularcatheter relatedinfections advancesindiagnosis prevention andmanagement LancetInfectDis2007 7 645 657 CRBSI的DTP 应当从几个腔留取血标本 对于伴随CRBSI的中心静脉导管 约有40 仅有一个导管腔有细菌显著定植随机选择一个导管腔留取血标本进行培养 得到阴性结果的概率为66 总体上看 随机选择从一个导管腔留取血标本培养60 的概率检测到定植 DobbinsBM CattonJA KiteP etal Eachlumenisapotentialsourceofcentralvenouscatheter relatedbloodstreaminfection CritCareMed2003 31 1688 1690 CRBSI的DTP 需要留取多少外周血标本 GuembeM Rodriguez CreixemsM Sanchez CarrilloC etal Differentialtimetopositivity DTTP forthediagnosisofcatheter relatedbloodstreaminfection doweneedtoobtainoneormoreperipheralveinbloodcultures EurJClinMicrobiolInfectDis2011Oct21 Epubaheadofprint 当根据DTP方法确诊CLABSI时 仅留取一个 套 外周血培养并不会明显遗漏CLABSI病例 CRBSI的诊断 RaadI HannaH MakiD Intravascularcatheter relatedinfections advancesindiagnosis prevention andmanagement LancetInfectDis2007 7 645 657 CRBSI初始治疗 O GradyNP ChertowDS Managingbloodstreaminfectionsinpatientswhohaveshort termcentralvenouscatheters CleveClinJMed2011 78 10 17 临床怀疑短期留置中心静脉导管相关性血行性感染 重症患者 轻中症患者 无低血压或器官功能衰竭 拔除导管至少留取2套血培养 其中至少1套来自外周静脉开始经验性抗生素治疗请感染科医生会诊 有危险因素 无危险因素 拔除导管至少留取2套血培养 其中至少1套来自外周静脉开始经验性抗生素治疗 如仍需要导管可保留至少留取2套血培养 其中至少1套来自外周静脉开始经验性抗生素治疗 例如免疫功能抑制 血管内异物 严重全身性感染表现 插管部位感染表现 确诊菌血症或真菌血症 CRBSI的治疗 拔除导管的实际感染率 MerrerJ DeJongheB GolliotF etal Complicationsoffemoralandsubclavianvenouscatheterizationincriticallyillpatients arandomizedcontrolledtrial JAMA2001 286 700 707 LeonC Alvarez LermaF Ruiz SantanaS etal Antisepticchamber containinghubreducescentralvenouscatheter relatedinfection aprospective randomizedstudy CritCareMed2003 31 1318 1324 RanucciM IsgroG GiomarelliPP etal Impactofoligoncentralvenouscathetersoncathetercolonizationandcatheter relatedbloodstreaminfection CritCareMed2003 31 52 59 DobbinsBM CattonJA KiteP etal Eachlumenisapotentialsourceofcentralvenouscatheter relatedbloodstreaminfection CritCareMed2003 31 1688 1690 DarouicheRO RaadII HeardSO etal Acomparisonoftwoantimicrobial impregnatedcentralvenouscatheters CatheterStudyGroup NEnglJMed1999 340 1 8 CRBSI的治疗 拔管vs 不拔管 RijndersBJ PeetermansWE VerwaestC etal WatchfulwaitingversusimmediatecatheterremovalinICUpatientswithsuspectedcatheter relatedinfection arandomizedtrial IntensiveCareMed2004 30 1073 1080 怀疑CRBSI并计划更换中心静脉导管 试验组 标准治疗组 拔除导管 留取2套血培养 保留导管继续观察5天 感染表现缓解 不拔除导管 感染表现持续 拔除导管 血培养阳性 或血流动力学不稳定 CRBSI的治疗 拔管vs 不拔管 RijndersBJ PeetermansWE VerwaestC etal WatchfulwaitingversusimmediatecatheterremovalinICUpatientswithsuspectedcatheter relatedinfection arandomizedtrial IntensiveCareMed2004 30 1073 1080 CRBSI的治疗 拔管vs 不拔管 DeliberatoRO MarraAR CorreaTD etal CatheterRelatedBloodstreamInfection CR BSI inICUPatients MakingtheDecisiontoRemoveorNottoRemovetheCentralVenousCatheter PLoSONE2012 7 e32687 CRBSI的初始治疗 O GradyNP ChertowDS Managingbloodstreaminfectionsinpatientswhohaveshort termcentralvenouscatheters CleveClinJMed2011 78 10 17 CRBSI的预防 医护协作管理比技术更重要 预防CRBSI的质量改进计划 BlotK BergsJ VogelaersD etal Preventionofcentralline associatedbloodstreaminfectionsthroughqualityimprovementinterventions asystematicreviewandmeta analysis ClinInfectDis2014 CRBSI的预防 CentralLineBundle 洗手放置导管过程中采用最大限度的隔离措施使用氯己啶消毒皮肤如有可能 避免股静脉置管拔除不必要的导管 CRBSI的预防 Cen