镇静镇痛全攻略PPT课件.ppt

ICU的镇静与镇痛 李宛霞 1 定义 Sedation镇静Theactofcalming especiallybytheadministrationofasedativedrug 通过药物手段使病人处于平静安详的状态 Hypnosis催眠Astateofalteredconsciousness artificiallyinduced 人为诱导使得意识改变 2 定义 Analgesia镇痛Athebluntingorabsenceofsensationofpainornoxiousstimuli 使疼痛或有害刺激减轻或消失Amnesia遗忘Thelossofimpairmentofmemory 失去或损害记忆 3 定义 Anxiety焦虑Astateofintenseapprehension uncertaintyandfear一种强烈的忧虑 不确定和恐惧的状态Agitation躁动Astateofanxietyaccompaniedbymotorrestlessness 焦虑伴有不停的运动 4 定义 Delirium谵妄Anacutelychangingorfluctuatingmentalstatus disorganizedthinking不愉快的情绪改变伴有急性精神错乱及认知功能障碍 5 ICU病人镇静的目的 解除焦虑紧张 配合镇痛药物 保证适度的镇痛效果帮助睡眠或使病人一过性深度意识丧失利于气管插管和机械通气的耐受允许有创性治疗 监测 操作的开展 减轻痛苦 消除不良记忆减轻机体应激反应与代谢负担减少致命并发症的发生 6 缺乏有效镇静 焦虑激惹血压升高心动过速心律失常伤口裂开病人受伤 undersedation 7 与麻醉中的镇静比较 麻醉 正常生理状态异常生理状态一过性 短暂抑制一切生理反射和活动 程度深 完全遗忘 尽可能消除疼痛 配合有肌松药物 ICU 病理状态生理状态较为长期的过程 保留重要的生理反射 程度变化 需要医患交流 较少配合肌松药物 8 麻醉ICU 时间短相对较长深度深意识丧失浅保留部分意识生命体征基本稳定不稳定运动 反射抑制尽可能保留自主呼吸消失宜保留气道管理简单严格自行咳痰避免鼓励药物蓄积少易发生药物互相作用少考虑需注意 9 ICU中实施麻醉样镇静 定向力丧失保护反应丧失脱机延迟褥疮 压伤 静脉淤滞 血栓 肌肉萎缩医药费用增加 oversedation 10 Thefinebalance undersedation oversedation 11 使ICU病人尽可能舒适 12 评估Assessment SedationAgitationScale SAS MotorActivityAssessmentScale MAAS RamsayscaleVancouverInteractionandCalmnessScale VICS Richmondagitation sedationscale RASS Bispectralindex BIS 13 Ramsayscale Scoredefinition1病人焦虑 激惹 或躁动不安2病人合作 定向力良好 安静3病人能遵嘱反应 活动 4睡着 但对轻叩眉间或大声刺激反应迅速5睡着 但对轻叩眉间或大声刺激反应迟缓6熟睡 无任何反应 14 ICU常用镇痛镇静药物 阿片类opioids 硫酸 吗啡MSO4芬太尼fentanyl苯二氮卓类benzodiazepines氯硝安定lorazepam咪唑安定midazolam镇静 催眠类丙泊酚propofol丁酰苯类氟哌啶醇heloperidol 受体拮抗剂右美托嘧啶dexmedetomidine 15 ICU常用镇痛镇静药物 阿片类药物结合中枢和周围神经系统的阿片受体Mu 1受体介导镇痛作用Mu 2受体会产生副作用 如呼吸抑制 心动过缓和成瘾症状肝脏代谢 16 ICU常用镇痛镇静药物 阿片类药物硫酸吗啡导致组胺释放 增加了继发于血管扩张后低血压的可能性代谢产物吗啡 6 葡萄糖苷酸从尿液排出 肾功能衰竭时积聚 这种代谢产物的阿片作用是吗啡的数倍推荐用于血流动力学稳定的患者 17 ICU常用镇痛镇静药物 硫酸吗啡应用剂量 间断静脉 0 01 0 15mg kgq1 2hr维持剂量 0 07 0 5mg kg hr 18 ICU常用镇痛镇静药物 阿片类药物芬太尼吗啡作用的100倍 脂溶性高 起效快无活性的代谢产物 与血管扩张和组胺释放无关 19 ICU常用镇痛镇静药物 芬太尼Fentanylorhydromorphonearepreferredforpatientswithhemodynamicinstabilityorrenalinsufficiency GradeofrecommendationC 推荐用于血流动力学不稳定和肾功能不全的患者 20 ICU常用镇痛镇静药物 芬太尼应用剂量 间断静脉 0 35 1 5ug kgq0 5 1hr维持剂量 0 7 10ug kg hr 21 ICU常用镇痛镇静药物 苯二氮卓类选择性作用于边缘系统抗焦虑 镇静催眠 无镇痛 22 2020 2 6 23 ICU常用镇痛镇静药物 苯二氮卓类地西泮长效 2 3分钟内起效活性代谢产物去烷基烷氟西泮略弱于地西泮 半衰期为96小时外周静脉注射通常致疼痛和血栓性静脉炎不被推荐常规用于ICU 24 ICU常用镇痛镇静药物 地西泮应用剂量 间断静脉 0 03 0 3mg kgq0 5 6hr 25 ICU常用镇痛镇静药物 苯二氮卓类劳拉西泮 氯硝安定 中等程度 亲脂性弱于地西泮起效稍有延迟 5 20min无活性代谢产物 高龄和肝功能受损对其代谢的影响相对较小长期和大剂量使用会产生丙二醇中毒 26 ICU常用镇痛镇静药物 劳拉西泮Lorazepamisrecommendedforthesedationofmostpatientsviaintermittenti v administrationorcontinuousinfusionGradeofrecommendationB推荐劳拉西泮间断或持续注射用于大多数病人的镇静 27 ICU常用镇痛镇静药物 劳拉西泮应用剂量 间断静脉 0 02 0 06mg kgq2 6hr维持剂量 0 01 0 1mg kg hr 28 ICU常用镇痛镇静药物 苯二氮卓类咪唑安定短效 起效时间2 5分钟 迅速再分布 需持续注入 短期使用未发现呼吸循环方面的副作用停止注射后消除半衰期长至30小时 患者恢复清醒的时间长短不定 29 ICU常用镇痛镇静药物 咪唑安定Midazolamisrecommendedforshorttermuseonly asitproducesunpredictableawakeningandtimetoextubationwheninfusionscontinuelongerthan48 72hours GradeofrecommendationA 推荐咪达唑仑用于急性躁狂患者的快速镇静 连续使用超过48 72小时 会发生不可预知的清醒和自行拔管 30 ICU常用镇痛镇静药物 咪唑安定应用剂量间断静脉 0 02 0 08mg kgq0 5 2hr维持剂量 0 04 0 2mg kg hr 31 ICU常用镇痛镇静药物 丙泊酚镇静 催眠 抗焦虑等作用 无镇痛作用其他的作用包括气管扩张 抑制癫痫 肌松 可能还有抗炎和抗血小板作用高度脂溶性 起效迅速 1 2分钟 作用短暂 10 15分钟 需持续静脉注射降低脑代谢 降低颅内压超短效 很少发生苏醒延迟 32 ICU常用镇痛镇静药物 丙泊酚Propofolisthepreferredsedativewhenrapidawakening e g forneurologicassessmentorextubation isimportant GradeofrecommendationB推荐用于需要快速清醒时的镇静 例如神经系统的评估或拔管 33 ICU常用镇痛镇静药物 丙泊酚应用剂量 负荷量 1 1 5mg kg维持量 5 80ug kg min 34 ICU常用镇痛镇静药物 丙泊酚Triglycerideconcentrationsshouldbemonitoredaftertwodaysofpropofolinfusion andtotalcaloricintakefromlipidsshouldbeincludedinthenutritionsupportprescription GradeofrecommendationB 35 ICU常用镇痛镇静药物 氟哌啶醇丁酰苯类神经镇静药物30 60分钟后起效 持续4 8小时不会引起呼吸抑制 36 ICU常用镇痛镇静药物 氟哌啶醇Haloperidolisthepreferredagentforthetreatmentofdeliriumincriticallyillpatients GradeofrecommendationC 推荐用于重症患者的谵妄治疗 37 ICU常用镇痛镇静药物 氟哌啶醇Patientsshouldbemonitoredforelectrocardiographicchanges QTintervalprolongationandarrhythmias whenreceivinghaloperidol GradeofrecommendationB 38 ICU常用镇痛镇静药物 氟哌啶醇应用剂量 间断静脉0 03 0 15mg kgq0 5 6hr维持剂量0 04 0 15mg kg hr 39 撤药停药withdrawal Recommendation Thepotentialforopioid benzodiazepine andpropofolwithdrawalshouldbeconsideredafterhighdosesormorethanapproximatelysevendaysofcontinuoustherapy Dosesshouldbetaperedsystematicallytopreventwithdrawalsymptoms GradeofrecommendationB 40 每日唤醒Dailyawakeningproto