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产程中母婴监测技术及记录规范 2020 2 6 1 产程中母婴监测技术 绘制产程图母婴生命体征的监测羊水异常的识别 2 一 产程图 产程图就是用一张图纸将产科医生或助产士观察分娩过程中的客观指标 详细记录在产程进展图表上 根据上述5条曲线的动态反映产程进展 任何一条曲线异常均可提示产程异常 宫口扩张的程度 胎头下降到骨盆哪个平面 子宫收缩间隔时间 持续时间 胎心率及产程时间等 3 绘制产程图 4 绘制产程图 120 70mmHg 120 70mmHg 116 70mmHg 破膜 8Am10Am12N2Pm4Pm6Pm8Pm 160150140130120110100 5 潜伏期与活跃期的界限 3cm 如宫颈扩张2cm以后进展很快 再次检查时宫颈已超过3cm以上 无法确定3cm的时间 也把2cm作为两者的界限 6 从宫口扩张 胎头下降2曲线关系观察产程图型 宫口扩张与胎头下降之间存在着恒定的关系 进入活跃期 宫口开大与胎头下降逐渐接近 当宫口开大5cm时 两曲线交叉 7 加速阶段 最大倾斜阶段 减速阶段 产程图 partogram 第二产程 8 从宫缩曲线看产程图 宫缩间歇曲线宫缩持续曲线2曲线均应向上走 正常2曲线不上台或向下走 宫缩乏力 9 从胎心曲线看产程图 正常胎心率120 160 min 当进入第二产程 胎先露下降受到盆底肌肉拮抗 有短暂的胎心率下降至110 min 随即恢复正常 若胎心迟迟不能恢复正常 除外脐带因素 提示胎先露受阻 10 绘制产程图 120 70mmHg 120 70mmHg 116 70mmHg 破膜 8Am10Am12N2Pm4Pm6Pm8Pm 160150140130120110100 11 警戒线 活跃期宫颈扩张平均值加标准差 平均为6 3小时 目前以4小时 即宫口扩张3cm处取一点 4小时后宫口开全处另取一点 两点连一直线为警戒线 处理线 与警戒线间隔4小时的平行线 处理区 警戒线预处理线之间的区域 从产程一区二线观察产程图型 12 绘制产程图 警戒线 处理线 处理区 13 产程曲线异常 1 潜伏期延长 16小时2 活跃期延长 8小时3 活跃期停滞 宫口不再扩张2小时以上4 第二产程延长 初产妇 2小时 经产妇 1小时5 第二产程停滞 胎头下降 1小时无进展6 胎头下降延缓 胎头下降速度 1cm 小时 初 7 胎头下降停滞 胎头不下降 1小时8 滞产 总产程 24小时 14 产程曲线异常 15 产程异常的处理 首先应寻找原因 检查有无头盆不称与胎位异常 阴道检查了解宫颈扩张和胎先露部下降情况估计不能阴道分娩者应及时剖宫产 估计能经阴道分娩者应采取加强宫缩的措施 16 无头盆不称者的处理措施 第一产程 一般处理 休息 补充营养 灌肠 导尿等加强子宫收缩 人工破膜 催产素 地西泮 安定 第二产程 继续加强宫缩 助产 必要时剖宫产第三产程 预防产后出血 感染 17 几种常见的产程图 型 阴道自然分娩型产程曲线为正常者属于此型 18 型 可能自然分娩型产程曲线单纯潜伏期延长 经积极寻找并排除隐蔽性难产因素后 积极采取支持疗法 多可由阴道自然分娩 19 型 可能产钳助产分娩型此型包括活跃期减缓阶段延长及活跃期两个阶段连续延长两个亚型 出现此两种亚型者均预示有产钳助产分娩可能 应积极寻找原因 针对原因处理 经处理后多数可经阴道分娩 但需产钳助产的机会较大 活跃期延长 20 型 可能剖宫产型出现潜伏期延长合并其他阶段时限延长的产程曲线者 可能需剖宫产 此型的出现预示有部分产程可能发展为活跃期阻滞 如有不能纠正的难产因素存在 剖宫产机会大为增加 21 型 剖宫产分娩型 此型包括产程曲线活跃期加速阶段阻滞及胎先露下降停滞两个亚型 两种图形的出现均提示分娩停滞需行剖宫产术 22 胎儿电子监测 无应激试验 nonstresstest NST 缩宫素激惹试验 oxytocinchallengetest OCT 又称为宫缩应激试验 contractionstresstest CST 23 胎儿电子监测 一 胎心率基线 指在无胎动 无宫缩影响时 10分钟以上的胎心率的平均值 称为胎心率基线 FHR baseline 1 正常情况 FHR应在120次 分和160次 分之间 胎心率基线有变异即基线摆动 FHR的变异振幅范围为10 25bpm 变异频率为1分钟内 6次 基线摆动表示胎儿有一定的储备能力 健康 2 异常情况 FHR 160次 分 历时10分钟 胎心过速FHR 120次 分 历时10分钟 胎心过缓FHR基线变异消失或静止型 提示胎儿储备能力消失 24 A B显示变异低减 小于5次 分 C D为正常范围E为变异明显增加 25 二 一过性胎心率变化 受胎动 宫缩 触诊及声响等刺激 胎心率发生暂时性加快或减慢 是判断胎儿安危的重要指标 1 加速 指子宫收缩时胎心率基线暂时增加15bpm以上 持续时间 15秒 与胎儿躯干局部或脐静脉暂时受压有关 提示胎儿良好 20分钟内至少有3次以上胎动伴胎心率加速 15bpm 持续时间 15秒为正常 称有反应型 未达到上述标准者称无反应型 26 NST有反应型 20分钟内至少有3次以上胎动伴胎心率加速 15bpm 持续时间 15秒为正常 称有反应型 未达到上述标准者称无反应型 27 2 减速 指随宫缩出现的暂时性胎心率减慢早期减速 ED 变异减速 VD 晚期减速 LD 28 胎儿宫内情况的监护早期减速 ED 为宫缩时胎头受压 脑血流量一时性减少 一般无伤害性 的表现 不受孕妇体位或吸氧而改变 29 胎儿宫内情况的监护变异减速 VD 系因子宫收缩时脐带受压兴奋迷走神经所致 30 胎儿宫内情况的监护晚期减速 LD 是胎儿缺氧的表现 提示应对胎儿的安危予以高度注意 31 CST阴性 32 CST或OCT的诊断标准 阴性 无晚期减速和明显的变异减速 提示胎盘功能良好 1周内无胎儿死亡危险 1周后复查本试验 阳性 超过50 宫缩有晚期减速 即使宫缩频率少于10分钟3次 可疑阳性 有间隙的晚期减速或有明显的变异减速 可疑过度刺激 宫缩频率 1次 2分钟 或每次宫缩持续时间 90秒 且每次宫缩胎心均减速 试验不满意 宫缩10分钟 3次 或产生不能解释的结果 33 二 产程中母婴生命体征的监测 产程时限的划分各个产程中的母胎的监测 34 总产程及产程分期 总产程第一产程 宫颈扩张期 11 12h 6 8h第二产程 胎儿娩出期 2h 1h第三产程 胎盘娩出期 30h 35 子宫收缩胎心宫口扩张及胎头下降胎膜破裂精神安慰血压饮食活动与休息排尿与排便灌肠禁忌症肛检阴道检查 指征 第一产程 36 第一产程监测及处理 子宫收缩 手摸或电子监护 胎心 耳听或胎儿电子监护 宫口扩张及胎头下降 肛门检查或阴道检查 胎膜破裂 眼看 产程图一般情况 精神安慰血压饮食活动及休息排尿排便 37 子宫收缩力 手摸 子宫收缩力的节律性 每次阵缩由弱渐强 进行期 维持一定时间 极期 随后由强渐弱 退行期 直至消失进入间歇期 30 5 38 第一产程监测及处理 子宫收缩 手摸或电子监护 胎心 耳听或胎儿电子监护 宫口扩张及胎头下降 肛门检查或阴道检查 胎膜破裂 眼看 产程图一般情况 精神安慰血压饮食活动及休息排尿排便 39 一般情况 精神安慰4 6小时测量BP一次鼓励进食进水活动和休息排尿 排便 40 肛门检查 应适时在宫缩时进行 能了解宫颈软硬度 厚度 宫口扩张程度 是否破膜 骨盆大小 确定胎方位以及胎头下降程度 检查方法 41 Bishop评分 指标0123宫口开大01 23 45 6宫颈管消失0 3040 5060 7080 90宫颈硬度硬中软宫颈位置后中前先露位置 3 2 1 0 1 2 42 43 阴道检查 要有指征能直接触清宫口扩张程度即胎先露部 头先露时 还可查清失状缝和囟门 确定胎方位 适用于肛查不清 宫口扩张及抬头下降程度不明 疑有脐带先露或脐带脱垂 轻度头盆不称经4小时试产产程进展缓慢者 严格消毒下进行 44 肛指检查 肛查可了解宫颈软硬度 厚薄 扩张程度 是否破膜 骨盆腔大小 胎先露 胎位及先露下降程度 1 宫口开大3cm以前 每4小时查1次 宫口开大4cm以后 每2小时查1次 经产妇及宫缩频繁者 应缩短检查间隔 2 判断先露下降程度 胎头颅骨最低点在坐骨棘水平 以 0 表示 在坐骨棘平面上 以 1 表示 在坐骨棘平面下 以 1 表示 依次类推 3 整个产程肛查次数不宜超过10次 4 产程进展缓慢 肛查不清楚者 应在消毒下做阴道检查 5 宫口开大情况和胎先露下降程度应作记录 并应记录在产程图上 6 产程大于16小时 宫口不开全或胎先露下降停滞者应护送上转 乡级 先露下降程度以坐骨棘平面为衡量标准 以此为 0 点 45 胎头下降程度 是决定能否经阴道分娩的重要观察项目 46 关于胎头下降 S 3 以上为未入盆 S 4 以上胎头已至阴道口 持续性枕后位 枕横位至少要宫口开大3 4cm以上方能查清 宫口扩张与胎头下降的关系 宫口开大与胎头下降逐渐接近 当宫口开大5cm时 两曲线交 47 宫缩及胎心 潜伏期每1 2小时检查一次 活跃期每15 30分钟检查一次 听胎心 宫缩间歇时听 每次听一分钟 并记录 若胎心率低于120次或高于160次 均提示胎儿窘迫 要采取措施 5 10分再听 摸宫缩 了解持续时间 间歇时间 强度和规律 并记录 48 关于宫缩强度 中 代表正常宫缩 一般认为 宫缩间歇2 3min 持续时间40s以上 宫腔压力不超过60mmhg 并伴宫口扩张和胎先露下降 进入活跃期到宫口开全4h 最大时限8h 活跃期宫口扩张每小时2cm左右 胎头下降1h应在0 86 1 0左右为有效宫缩表现 49 破膜 注意胎膜自然破裂时间 并记录 破膜后立即听胎心 观察羊水性状 颜色 量 羊水若为黄绿色和混有胎粪 说明有胎儿窘迫 应立即进行阴道检查 确定原因 羊水清亮而胎头浮 需仰卧位 以防脐带脱垂 破膜超过12小时尚未分娩时 应予抗生素预防感染 破膜24小时未临产者 仰卧位护送上转 乡级 50 胎膜破裂 破膜时应1 立即听胎心2 观察羊水的性状3 量记录时间人工破膜应在宫缩间隙时进行 且破膜前后都应听胎心 破膜前要排除头盆不称 51 第二产程的监测及处理 密切监测胎心此期宫缩频而强 通常每5 10分钟听一次 必要时用胎儿监护仪观察胎心率及其基线变异 胎心确有变化 应立即作阴道检查 尽快结束分娩 52 指导产妇屏气宫口开全后 指导产妇正确运用腹压 发现第二产程延长 应及时查找原因 尽量采取措施结束分娩 避免胎头长时间受压 53 接产准备初产妇宫口开全 经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时 准备接产 54 第三产程的监测及处理 新生儿处理胎盘的处理预防产后出血预防感染 55 1 新生儿处理 清理呼吸道 阿普加评分 Apgar 以出生后一分钟内的心率 呼吸 肌张力 喉反射及皮肤颜色5项体征为依据 每项为0 2分 满分为10分 8 10分为正常4 7分为轻度窒息 青紫窒息4分以下为重度窒息 苍白窒息 56 新生儿阿普加评分 57 2 胎盘助娩 识别胎盘剥离征象 子宫体变硬呈球形 子宫底升高达脐上 阴道少量出血 阴道口外露脐带自行下降延长 用手在产妇耻骨联合上轻压子宫下段 外露脐带不再回缩 助娩胎盘 如胎盘已剥离 可助娩胎盘 检查胎盘胎膜将胎盘铺平 母体面向上 注意各叶能否对合 有无缺损 然后检查胎膜是否完整 如胎膜上有血管断端者 说明可能有 副胎盘 残留在宫内 如胎盘不完整或大部分胎膜残留 须在严密消毒下 徒手或用器械进入宫腔取出 以防产后出血或感染 3 若有胎盘残留 应在消毒下行手取胎盘或清宫术 58 4 若胎儿已娩出15分钟后胎盘仍无剥离征象 应立即寻找原因 积极处理 若胎儿已娩出30分钟后胎盘仍未娩出 在消毒下行手取胎盘术 有任何困难或阴道出血多者 在静脉输液情况下 护送转诊上级医院 乡镇级 59 3 检查软产道 宫缩良好而阴道出血不止 且血色较红 多因软产道裂伤引起 应及时作阴道检查 用拉钩牵开阴道前后壁 先查有无阴道裂伤 然后用两把环圆钳交替夹住宫颈 环绕宫颈口检查一周 应特别注意宫颈两侧 因该处最易发生裂伤 严重撕裂可延及子宫下段 撕裂延及阴道穹窿时 应进一步探查宫腔 查明子宫下段是否破裂 如扪及裂口 须急行剖腹探查术 切除子宫或修复裂口 60 有控地牵引脐带 助娩胎盘 耻骨上方上推子宫下段 避免子宫内翻 61 4 按摩子宫 62 5 预防产后出血 高危因素评分开放静脉通道常规应用缩宫素 63 6 预防感染 重视产科院感合理预防用药 64 第四产程的监测 产后2小时观察内容 宫缩情况阴道流血量BP排尿 65 一般情况都监测 精神安慰T P R BP饮食活动及休息排尿 排便 66 三 羊水异常的识别 量的异常 B超检查AFI或AFV羊水过多羊水过少质的异常 羊水污染 67 羊水过多polyhydramnios 羊水量 2000ml B超检查 AFI 18cm或AFV 7cm临床表现 腹部增大较快 胎位不清 胎心遥远 急性 少见 症状明显慢性 多见 孕晚期多见 症状较轻 鉴别诊断 多胎 巨大儿 葡萄胎等 68 羊水过少oligohydramnios 羊水量 300ml B超检查 AFI 5cm或AFV 2cm 1cm为严重过少临床表现 临床症状不典型 临产后发现羊膜囊不明显 胎膜紧贴胎儿先露 人工时羊水量极少 胎心电子监护 NST无反应型 OCT出现可变减速 晚期减速 69 质的异常 羊水污染分3度 度 浅绿色 常见胎儿慢性缺氧 度 深绿色或黄绿色 提示胎儿急性缺氧 度 呈棕黄色 稠厚 提示胎儿缺氧严重 70 产科有关记录产科诊断的规范产程记录规范常见的问题 71 产科诊断的规范 1 入院诊断待产者 妊娠周孕产胎方位如