法律援助申请表.doc

法律援助申请表 申请人基本情况姓名： 性别： 身份证号码： 家庭住址： 申请人联系电话： 村（居）委会办公电话/民调主任电话：申请法律援助事项类别刑事案件依法请求国家赔偿 请求给予社会保险待遇或者最低生活保障待遇 请求发给抚恤金、救济金 请求给付赡养费、抚养费、扶养费 请求支付劳动报酬 主张因见义勇为行为产生的民事权益 因工伤、交通、医疗事故或者其他人身伤害事故受到人身损害要求赔偿或者补偿 因劳动合同关系使权益受到损害要求赔偿或者补偿 因遭受家庭暴力、虐待、遗弃受到损害要求赔偿或者补偿 因征地、拆迁使权益受到损害要求赔偿或者补偿 因假劣种子、农药、化肥以及环境污染使权益受到损害要求赔偿或者补偿 其他 申请法律援助的案情及理由： 申请人承诺：本人经济困难，无力支付法律服务费用，因此就上述事项申请法律援助。以上所填内容均为真实情况。 申请人（代理人）签字及日期： 法律援助申请人及其家庭经济状况证明 申请人基本情况姓名： 性别： 身份证号码： 家庭住址： 联系电话：申请人收入情况职业收入（含离退休金）： 元/月救济金： 元/月其他收入： 元/月无收入申请人家庭成员经济状况（单位：元/月）姓名年龄与其关系收入职业工作单位或就读学校 申请人 因家庭经济条件困难，无力支付法律服务费用，申请法律援助，特此证明。 村（居）委会公章 乡镇（街办）公章 日期： 日期： 法律援助谈话笔录 时间： 地点： 当事人： 联系电话： 谈话人： 记录人： 谈话人（问）：你好，我们是山东省法律援助案件受理点工作人员，现就你申请法律援助一事，按规定做谈话笔录。请你如实反映问题。请你介绍一下你本人及家庭的基本情况(包括姓名、年龄、家庭住址，家庭成员、收入情况、有无突发灾害事件或重大疾病患者等特殊困难等)。答： 问：到我们这里来有什么事情需要申请法律援助？（包括事发时间、地点、有关当事人及事实经过）？ 答： 问：请问你申请法律援助有何具体请求？要达什么目的？ 答： 问：刚才你申请的事项，我们要按规定进行审查，如符合规定，我们会尽快指派 律师为你办理维权事项。如审查后不符合规定，我们会及时通知你，请你做好两手准备？当事人提交的证据目录：1、2、3、4、 以上笔录我已看过（工作人员已念给我听），是本人今天申请法律援助的谈话内容，都是事实，如有虚假内容，本人愿承担法律责任。现签字确认 （签字） 年 月 日 法律援助审批备案表 一、申请人基本情况姓名： 性别： 联系电话: 家庭住址： 申请法律援助事项类别： 二、审批情况受理点接待人审查意见： 签名及日期： 受理点审批意见： 律师事务所（盖章） 年 月 日三、备案情况法律援助机构备案意见： 法律援助中心（盖章） 年 月 日 给予法律援助决定书申请人： 事由：时间： 领函人签字： 给予法律援助决定书 ： 你于 年 月 日向本法律援助受理点提出的法律援助申请，经审查符合法律援助条件，现决定给予法律援助。 山东省法律援助受理点 律师事务所（公章） 年 月 日法律援助案件质量反馈卡 受援人姓名： 受援人联系电话： 法律援助案件质量反馈卡 受援人姓名 受援人地址 受援人电话 案 由 法律援助服务人员单位 法律援助服务人员姓名 审理机关 主审人员 案件指派时间 办结时间 案件处理结果 反 馈 意 见法律援助服务人员工作情况：对案件了解情况：详细 一般 较少工作准备情况： 充分 一般 未准备调查取证情况： 有 无按时出庭情况： 有 无私自收取费用： 有 无满意程度： 满意 基本满意 不满意对法律援助机构或承办人员的意见和建议： 司法机关或受援人签名（盖章） 年 月 日 说明：请在委托事项办结后7日内，填写本卡，按照以下地址向当地法律援助中心反馈。 通讯地址： 邮政编码： 联系电话： 传 真：受援人的权利和义务 根据法律援助条例规定，你在享有如下权利的同时，还应当承担相应的义务：一、权利 （一）当为你提供法律援助的法律服务人员以任何理由要求你支付法律服务费用时，你有权拒绝并向当地法律援助中心举报； （二）当为你提供法律援助的法律服务人员有违反职业道德和执业纪律的行为，你可向当地法律援助中心投诉； （三）当为你提供法律援助的法律服务人员与案件有利害关系，可能影响案件正常办理的，你可以向受理点申请回避。二、义务 （一）有下列情形之一的，你应当及时告知法律援助受理点： 1、经济收入状况发生变化，不符合法律援助条件的； 2、案件终止审理或者已经被撤销的； 3、自行委托律师或者其他代理人的。 （二）不得提供虚假证明材料，骗取法律援助，一经发现并查实，终止法律援助，并向提供法律援助的机构返还已经发生的办案费用。 法律援助中心监督举报电话：法律援助协议 东民援协字【 】第 号甲方： 地址： 邮政编码： 电话： 乙方：山东津城律师事务所地址：东营市利津县津三路308号邮编：257400电话：5625977 甲方因 向乙方提出申请，要求乙方为其提供法律援助，现经乙方审查，认为甲方符合法律援助条例以及山东省的有关规定的条件，同意为甲方提供法律援助，双方达成协议如下：一、乙方接受甲方的委托，指派 担任甲方一案的 代理人。二、乙方应依据法律维护甲方的合法权益，如乙方指派的承办人员因故中途不能执行职务时，乙方另行委派接管。三、甲方应当真实地向案件承办人员叙述案件事实，提供与本案有关的证据、乙方接受委托后如发现甲方有捏造或隐瞒事实、弄虚作假等行为，有权撤销甲方受助资格，终止代理。四、诉讼对方为非法律援助方的，甲方应将乙方办案人员办案所需差旅费、文印费、交通通讯费、调查取证费等办案必要开支列入诉讼请求、此项诉讼请求下获得的款项应归乙方所有，如经人民法院强制执行的，甲方并应申请人民法院将款项直接支付乙方。五、委托权限包括：（一）陈述事实、参加辩论和调解。（二）代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解。（三）提起反诉、上诉或代为申请执行的权利。甲方委托乙方权限为以上第 项。六、甲方如遇法律援助条例第二十三条所规定之内容，乙方有权终止对甲方提供的法律援助。七、本协议自签订之日起生效，到本案审终结止（即判决、调解、案外和解或撤销诉讼时止）。甲方： 乙方：代表人： 主任：法定代理人： 承办人：年 月 日 年 月 日 授 权 委 托 书 东民援委字【 】第 号 委托人 因 一案向山东津城律师事务所申请法律