浅析济南市现行城镇居民医疗保险制度问题与对策探究.doc

山东医学高等专科学校（济南） 毕业设计（论文）题 目：浅探济南市城镇居民医疗保险问题及对策研究 专业班级： 姓 名： 学 号： 指导教师： 完成日期： 毕业设计（论文）任务书 设计题目 浅析济南市城镇居民医疗保险问题及对策探究 1 毕业设计（论文）任务及要求（包括设计或论文的主要内容、主要技术指标，并根据题目性质对学生提出具体要求）在山大二院医保办五个月的实习过程中，深入了解了济南市基本医疗保险的现状。工作中对于，新农村合作医疗保险、城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险报销及审核实际操作较多，对于济南市的制度要求有了更深刻的认识。其中城镇居民医疗保险相对实施较晚，积极研究居民医保问题显得更为重要。要求：1、了解认识济南市各类保险及其新农合的各项制度，关注济南市各项新政策，通过对比分析能灵活运用新政策，与时俱进。2、提高操作能力，能灵活操作医保审核、保险报销、医保住院登记、门规管理等工作。3、将新政策结合到实际工作中去。通过与病患的沟通能快速了解个人情况，准确判断病患医保需求。4、有创新与研究意识 注意技巧性与真实性的结合。2 毕业设计（论文）的原始资料及依据（包括设计或论文的工作基础、研究条件、应用环境等）在五个月的实习中通过对各项政策制度的学习与在实际操作中的总结，基本全面认识到城镇职工医疗保险，居民医疗保险，新农合保险的现状。城镇居民医保作为社会保险的重要组成部分，越来越多的影响到参保人的生活质量，在这样的时局下居民城镇医保现状研究资料原来也多，借鉴其他地区改革新策也对本文研究提供了较多帮助。3 主要参考资料、文献济南市城镇居民基本医疗保险暂行办法.2008赵曼.社会医疗保险费用约束机制与道德风险规避 J.财贸经济，2006(2)刘玉娟.广西医疗保险城乡一体化管理的思考J .经济研究参考，2012年(11)常媚.田晓滨.我国医疗保险制度的改革与可持续发展J.中国卫生事业管理.2012(2)高军燕.吴海兰.王建业.基本医疗保险实施后医院面临的机遇与挑战J.中国医院.2003(4)梁鸿，赵德余.中国基本医疗保险制度改革解析J.复旦学报(社会科学版),2007（1） 指导教师 2 指导教师评语本论文选题有很强的应用价值，该同学对相关的专业知识掌握较好，在他人的研究成果基础之上，联系济南当地实际提出自己的独特见解。论文内容与题目能够很好的结合，具有一定的分析问题解决问题的能力。文献材料收集详实，综合运用了所学知识解决问题，所得数据合理，结论正确，有创新见解。该论文的文献调研全面系统，立题指导思想明确，提出的建议合理可行，具有很好的使用参考价值。另外论文格式正确，书写规范，条理清晰，语言流畅，结构严谨、合理，观点正确，相关分析论证有一定的参考价值。今后要进一步学习和探究医疗保险事业，结合实际，做好医疗保险工作。论文经过认真修改，能按时交稿，已经达到论文的要求。建议成绩：优 良 中 及格 不及格 指导教师签字 年 月 日最终评定成绩：优 良 中 及格 不及格系主任签字 年 月 日目 录一、济南市城镇居民医疗保险现状.1（一）、城镇居民医疗保险覆盖范围.1（二）、居民医疗保险缴费制度.1（三）、城镇居民医疗保险待遇水平.2（四）、城镇居民医疗保险基金的管理.2二、济南市城镇居民基本医疗保险存在的问题与不足.2（一）、享受居民医保群体不够明确.2（二）、居民医保统筹程度低，异地就医转诊程序繁琐操作困难.2（三）、基金的控制，管理与监督执行能力有待提升.3三、济南市城镇居民医疗保险制度的补充与完善.3（一）、扩大居民医保覆盖范围提升保障水平.3（二）、加快城乡医保一体化建设，整合医保制度.4（三）、加强社区卫生服务建设. .4浅析济南市现行城镇居民医疗保险制度问题与对策探究摘 要：为了更好的了解及解决城镇居民就医问题，通过对济南市城镇居民基本医疗保险制度现状的了解，从覆盖范围、报销比例、保险待遇、基金管理分析，对比济南市其他类型的新型医疗保险制度，分析济南市城镇居民基本医疗保险的相对不完善之处。根据济南市城镇居民就医具体情况，提出相应对策。关键词：城镇居民；医疗保险；问题；分析基本医疗保险制度作为一个国家社会保障体系的重要组成。在社会保障体系中具有“安全网”的作用，它对稳定社会公共生活和促进经济发展建设的具有重要意义。城镇生活中相当一部分居民无稳定工作，这类居民的医疗保险得不到保障，严重影响了居民整体生活水平和城市的公共公平建设，城镇居民基本医疗保险制度就是主要针对城镇户口中没有办法参加职工医保（普通医保）的人群，给予合理补助，是社会保障体系的重要组成部分。完善的居民医疗保险制度可以起到提高劳动生产率，促进生产的发展，保证了劳动者的身心健康的作用，是促进社会和谐稳定的重要手段。自济南市城镇居民医保实施以来，城镇居民医保保障力度不断提高，覆盖范围也越来越广，相对而言改善了居民就医条件缓解了居民的生活压力。一、济南市城镇居民医疗保险现状（一）、城镇居民医疗保险覆盖范围人文范围，目前济南市城镇居民基本医疗保险实行属地管理。覆盖范围主要是中小学阶段的在校学生（包括职业高中、中专、技工院校和特殊教育学校学生，下同）、少年儿童及其他18周岁以下的城镇居民。老年居民（男年满60周岁、女年满55周岁且不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的老年居民）。其他非从业居民。地理范围，济南市城镇居民基本医疗保险实行统一政策。在历下区、市中区、槐荫区、天桥区、历城区和长清区（以下简称市内6区）实行市级统筹。（二）、居民医疗保险缴费制度自2011年起，将居民医疗保险缴费期调整为每年的9月1日至12月31日。每年的1月1日至12月31日为一个医疗年度。城镇居民基本医疗保险基金的来源广泛，主要由：个人缴纳的城镇居民基本医疗保险费；各级政府补助资金；基金利息收入；社会捐助资金等构成。目前济南市居民医疗保险缴费标准主要分为四种情况：在校学生、儿童及其他18周岁以下的城镇居民个人缴纳40元，政府补助60元；老年居民，个人缴纳200元，政府补助300元；其他非从业居民个人缴纳400元，政府补助100元；重度残疾和享受城镇最低生活保障等困难人员全额补助。另外，新生儿可在户籍登记后一次性缴纳全年居民医疗保险费，自缴费次月起享受居民医疗保险待遇。（三）、城镇居民医疗保险待遇水平住院的起付标准，按照一级、二级三级医疗机构的起付标准分别为200元、400元、700元。在一个医疗年度内，第二次住院起付标准比上一次降低20，从第三次住院起不再执行起付标准。居民医疗保险基金支付门规、住院病种主要有恶性肿瘤及白血病的治疗、肾功能衰竭的透析治疗、器官移植的抗排异治，按一定比例报销。在一级医疗机构（含社区卫生服务机构）医疗的，由居民医疗保险基金支付80%，个人负担20%；在二级医疗机构医疗的，由居民医疗保险基金支付65%，个人负担35%；在三级医疗机构医疗的，由居民医疗保险基金支付55%，个人负担45%。每年门规的起付线为200元。居民医疗保险基金最高支付限额（包括驻济高校参大学生）也在1个医疗年度内住院和门规病种支付范围规定的医疗费用（含个人按一定比例负担部分）的最高支付限额也调整为15万元。另外新政策将生育医疗费用纳入居民医疗保险基金支付范围（四）、城镇居民医疗保险基金的管理市劳动保障行政部门是本市城镇居民基本医疗保险的主管部门，负责城镇居民基本医疗保险的组织实施和监督管理。区劳动保障行政部门负责对区医疗保险经办机构的监督管理和本辖区城镇居民的参保组织等工作。从征收到汇总管理由各级医疗保险经办机构、劳动保障工作机构、财政机关共同完成。基金的结算管理办法由市劳动保障行政部门会同市财政部门制定，居民医疗保险药品价格、诊疗项目、医疗服务设施收费标准，由物价部门评估制定，劳动保障行政部门和医疗保险经办机构负责对定点医疗机构的监督检查。定点医疗机构的范围及管理，参照城镇职工基本医疗保险的相关规定执行。参保人应当持本人医疗保险卡等有效证件到定点医疗机构就医。居民医疗保险基金执行统一的社会保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。医疗保险经办机构的事业经费由财政部门从预算中解决，不得从基金中提取。二、济南市城镇居民基本医疗保险存在的问题与不足经过三年的探索与比对，新型城镇居民医疗保险制度在一定程度上改善了城镇居民就医条件，相对减轻了城镇居民的经济压力。但是总体来说仍然存在不足之处。（一）、享受居民医保群体不够明确为了寻找得更好的生存环境，流动就业导致社会流动比较频繁，如外出务工人员，多来自不同地区，在整个城市的分布更是难以区分，使得城乡居民难以界定，居民医保制度中对参保对象城镇非从业人员的界定较为模糊，因此容易遗漏一些群体。大学生作为城镇居民医保的重要群体，但是参保的比例相对不足，有的由于上学环境的更变会同时有新农合保险，又造成了保险的重叠。另外社会弱势群体中，其费用由于由国家和政府负担，导致贫困积弱的困难家庭参保数量有限，又因为分布零散难以完全统计难免会有疏漏。（二）、居民医保统筹程度低，异地就医转诊程序繁琐操作困难城镇居民医疗保险制度的统筹层次不高，统筹程度各不相同，县级统筹与市级统筹存在差距，这间接影响了居民参保的积极性与主动性。低层次低覆盖不利于分散风险，也不利于资金在全国范围内调剂和发挥更大的作用。其次，相对于城镇职工医疗保险制度，居民基本医疗保险的保障程度较低，病种范围不够完善。由于医疗保险管理尚未实现全国联网，使得参保人员异地就医需求得不到及时满足，接收医疗机构工作困难。繁琐的程序影响了病患的再就医速度，容易加重病情。居民若在异地看病，要有足够的资金垫付。如因病情需要转移到异地治疗的，需要由定点医疗机构提出申请，报医疗保险经办机构审批，方可转移。（三）、基金的控制，管理与监督执行能力有待提升基金的运营中，稳定性与安全性难以得到完全的保障。由于医保政策的不完善及实施过程中的不配合，居民参保过程中容易出现青壮年拒绝参加，而老弱病残群体参加较多，这最终会造成基金超支，也影响了社会公平性，不利于基金的循环运营。与之相伴而来的也会出现强制性投保问题。从执行城镇居民医疗保险的各个环节来看，各项工作分工明确细节全面，但是，这也反面看出整个工作系统中分工繁琐，尤其会产生岗位安插过多，劳动力过盛，以至于浪费社会资源，导致局部分工不足。三、济南市城镇居民医疗保险制度的补充与完善（一）、扩大居民医保覆盖范围提升保障水平根据济南市各级行政区域的居民消费水平与健康状况调节城镇居民医疗保险的个人缴费额，改善筹资低水平，医疗保障低水平的现状。积极宣传城镇居民医疗保险政策，使参保范围内人员能够意识到其真正社会意义，深入人心。尤其体现在下岗失业人员，自由职业者，不能鼠目寸光，只顾眼前温饱富足，健康才是最重要的财富。城市流动就业人员的迁移做好统计工作，让他们感受到及时有效的医疗保障。提高大学生参保比例，对于参保重复的同学给予特殊登记，提醒同学参保的同时也要避免重复投保，避免个人资源的浪费。对于分散的弱势群体，贫困人员，可以通过人口普查户籍登记等条件与其建立联系，减少遗漏。逐步提升居民医疗保险的报销比例，对于各种大病的医治只保留在基础范围并不能真正解决病患的就医问题。以药养医，以检查养医的情况在各个地区各等级医院都不同层次的存在，政府在制定政策的过程中需要注意监督，医院大夫在治疗过程中也要注意。除此之外加大对基层医院的资金、技术和人员的投入，可以有效利用医学院的人力资源优势。降低医疗费用，减轻居民经济负担减少诱导性消费，并在一定程度程度上节约医疗资源，减少浪费。只有多方面共同努力才能逐步提高居民医保保障水平（二）、加快城乡医保一体化建设，整合医保制度按照参保类别不同，要是城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗保险、商业保险。前两种是有社会劳动和保障部门管理，而新农合是由卫生行政部门管理也受到财政部门及农业部门的管理。如此负责的管理为不单是让参保者产生疑惑，要加大了管理者的工作难度。可以全民医保为前提，根据各层次人群收入水平，承受能力，划分多类缴费档次及其对应的保障水平。统一建立多层次的医保制度，由国家强制或个人选择。打破身份限制回归经济属性，整合医保制度。例如，根据城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗保险三个不同险种可以简单分成三个层次。可以尝试先整合居民医保和新农合机构职能信息共享，减少重复建设；整顿重复参保，减少财政补贴参保资金的浪费，然后再舱室居民医保与新农合制度模式，基金，医疗资源统一管理。这些可以在试点地区先行实施，在探索与发展中逐步完善推广。（三）、加强社区卫生服务建设城镇居民医疗保障服务体系要按照管理社会化、服务人性化的原则，建立起功能齐全、结构合理、运转有效、简捷方便的医疗保障服务网络。因此，要加强城镇社区卫生服务平台建设，不断提升其医疗保障功能。一是要根据社区居民人口数量和城镇布局，合理规划基层社区卫生服务机构的网点，使其能保障、满足社区居民的医疗需求。二是要加强社区卫生服务机构的基础设施建设，按照规范化要求，充实必需的医护人员，配备适用的医疗仪器和设备，以改善社区医疗的服务条件和环境。三是要加强社区卫生服务队伍建设，切实提高医疗技术服务水平。逐步建立建立以社区卫生服务中心为主体、社区卫生服务站为补充的社区卫生服务体系。加强医院与下属社区服务中心的联系，保持人才资源流动，科研信息共享，步伐统一，共同前进。参考文献：1 济南市城镇居民基本医疗保险暂行办法.20082 赵曼.社会医疗保险费用约束机制与道德风险规避J.财贸经济，2006(2)3 刘玉娟.广西医疗保险城乡一体化管理的思考J.经济研究参考，2012年(11)4 常媚.田晓滨.我国医疗保险制度的改革与可持续发展J.中国卫生事业管理.2012(2)5 高军燕.吴海兰.王建业.基本医疗保险实施后医院面临的机遇与挑战J.中国医院.2003(4)6 梁鸿，赵德余.中国基本医疗保险制度改革解析J.复旦学报(社会科学版),2007(1)山东医学高等专科学校（济南） 毕业设计（论文）题 目： 浅谈目前青岛社区医院的发展 专业班级： 姓 名： 学 号： 指导教师： 完成日期： 毕业设计（论文）任务书 1 毕业设计（论文）任务及要求（包括设计或论文的主要内容、主要技术指标，并根据题目性质对学生提出具体要求）医疗资源分布不平衡，大病小病都往大医院挤，是导致“看病难、看病贵”的重要因素之一，而发展社区医院，被视为解决这一问题的重要途径。然而，社区医院因工资低而留不住人才，因水平低而留不住患者，成为困扰社区医院发展的难题, 随着我国医疗卫生体制改革和城镇职工医疗保障制度改革的不断深入，“小病进社区，大病进医院”将成为城镇居民今后主要的就医模式。2毕业设计（论文）的原始资料及依据（包括设计或论文的工作基础、研究条件、应用环境等）我国的社区卫生服务规范化程度还不高，社区卫生信息资料的收集统计工作还很落后，这些都限制了社区卫生服务事业的发展。3主要参考资料、文献社区医院向我们走来N;中国质量报;2000年王社芬.社区健康护理学M;北京:人民军医出版社,2006:7邹颂宪.关于社区医院发展的几点看法.青岛医药卫生,2004,01期姚少宝.社区医疗行走在路上.新闻世界（社会生活）,2007,01期邓伟芳.青岛发展社区卫生服务实现新突破.人民网健康专题,2006,06赵秋利.社区护理学M;北京:人民卫生出版社,2006,12梁顺棠.“看病难,看病贵”的市场现象剖析及其对策A;中国市场学会2006年年会暨第四次全国会员代表大会论文集C;2006年 指导 7指导教师评语 本文主要结合青岛地区社区医院的实际情况，详细的介绍了社区医院的现代化建设，为医院的进一步发展提出了合理的建议和意见。在整个毕业论文设计中，该同学能在老师的严格要求下顺利完成论文的撰写。论文结构完整，各部分基本符合论文的写作规范。通过中外社区医院的对比可以更好的了解青岛地区社区医院发展的优缺点。建议成绩：优 良 中 及格 不及格 指导教师签字 年 月 日最终评定成绩：优 良 中 及格 不及格系主任签字 年 月 日目 录一、社区医院的现状. .1（一）、什么是社区医院.1（二）、西方国家的社区医院.1（三）、我国社区医院的现状.1二、社区医院的作用.2三、社区医院面对的困境.2（一）、缺少资金和资源.2（二）、缺少人才.3（三）、缺乏信任.3四、解决方法.3参考文献.4 浅谈目前青岛社区医院的发展 摘 要：目的：了解目前青岛社区医院发展的现状及其影响因素，并对其发展提出对策建议。方法：资料查阅走访当地社区医院。结果：国家现在在大力发展社区医疗服务体制，让小病能够在家门口就能解决，大大缓解了就医压力和大医院的医疗服务能力。结论：社区医院的发展有着前所未有的机遇，但同时也存在着巨大的挑战。关键词：社区医院；青岛；发展目标；障碍；方法一、社区医院的现状（一）、什么是社区医院社区医院有些属于全民所有制，有些属于个体所有，但是其本质不变。通俗的来讲就是属于一个社区的卫生医疗服务机构。医疗资源分布不平衡，大病小病都往大医院挤，是导致“看病难、看病贵”的重要因素之一，而发展社区医院，被视为解决这一问题的重要途径。然而，社区医院因工资低而留不住人才，因水平低而留不住患者，成为困扰社区医院发展的难题，随着我国医疗卫生体制改革和城镇职工医疗保障制度改革的不断深入，“小病进社区，大病进医院”将成为城镇居民今后主要的就医模式。到2010年，全国城镇居民70的医疗服务将由社区医务人员承担。国家统计局的统计数字表明，伴随中国社会家庭结构的演变，中国逐步进入老龄化社会。专家指出，随着社会经济的进一步发展和社会保障体系的不断完善，建立健全较为完备的社会医疗保健体系的条件已日渐成熟。因此，大力推进和尽快完善这一体系，是医疗卫生行业结构调整的当务之急。（二）、西方国家的社区医院社区卫生服务的发达程度代表了一个现代社会的进步水平，在这方面，西方国家已经积累了丰富经验。在西欧、北美、澳大利亚等国家，社区卫生服务已经开展了近30年，家庭医生已成为社区卫生服务的主体，在卫生服务和管理中扮演着重要的角色。来自国外的一份统计报告表明，发达国家的医生有50是在社区医院里服务。国外的社区医院是什么样？一位长期研究中外医疗比较研究的专家形象地讲了一个故事：看过电影阿甘正传的人也许还都记得片中的那个医生，当阿甘还是个小孩子的时候，为阿甘做矫形手术的医生是他，当阿甘的妈妈即将离开人世的时候，守在病床前的医生还是他。几十年服务于社区，这就是国外社区医院服务的真实写照。（三）、我国社区医院的现状相比之下，我国的社区卫生服务规范化程度还不高，社区卫生信息资料的收集统计工作还很落后，这些都限制了社区卫生服务事业的发展。社区医院定位众所周知，每一个医院都有自己的现实状况，比如所处的地理位置、服务半径、辖区人口、社会经济水平、医院的人才结构、医院的设备情况、医院的管理水平、医院竞争对手的情况、本地区疾病谱的情况等等，而医院应该根据自己的实际情况，选择好自己的定位。医院明确了自身定位的前提下如何在人手和资金短缺、任务复杂繁重的情况下保质保量地完成社区卫生服务的职能，是摆在社区医院面前的又一道难题。青岛市在发展社区卫生服务方面，首先解决了“规划”问题，一方面科学地制订了社区卫生服务体系发展规划，并把发展社区卫生服务纳入当地经济和社会发展总体目标，纳入区域卫生发展规划和社区发展规划，确保社区卫生服务的组织机构、服务内容、保障水平、服务价格等与当地经济社会发展水平和群众承受能力相适应；另一方面制定出了社区卫生服务机构应配备哪些所需的卫生医疗设施，对房屋、机构、人员、技术、设备的准入条件、评价方法以及服务功能、服务模式、服务手段、服务价格等方面都有所规定。有条件的区域实施分散采样、集中化验，提高医疗仪器设备的使用率，使卫生资源得到合理有效的利用，使医院与社区卫生服务机构实现互动、双赢、共同发展。二、社区医院的作用国家为解决老百姓“看病难，看病贵”的问题，提出“小病不出社区，大病才上医院”的口号。我国新的城镇医疗卫生改革，将大力发展社区卫生服务机构，完善社区卫生服务功能，为社区居民提供疾病预防等公共卫生服务和一般常见病、多发病、慢性病的基本医疗服务。社区卫生服务机构，可以为居民提供低价、就近、方便、快捷的医疗卫生服务，从而吸引居民到社区卫生医疗机构就医，分流常见病、轻微病病人，进而实现有限医疗资源的最大化合理配置，解决居民看病难、看病贵的难题。让患者不再排队，腾出更多时间和精力的大医院专家，须在本职岗位上，明确承担基本医疗服务职责，以低廉的诊疗收费甚至“免单”，接诊疑、难、急、重症患者，以维护基本医疗的公益性。三、社区医院面对的困境在解决看病贵、看病难的医疗问题上，社区医院被普遍寄予厚望。但是，社区医院却面临着“路很近，心很远”的尴尬境地。大医院里病人摩肩接踵，而社区医院依然门可罗雀。社区医院之所以“叫好不叫座”，原因大致有以下几点：（一）缺少资金和资源社区医院的资金来源多是财政性投入与营业性收入相结合，但是许多社区医院处于亏损状态，而且医疗资源过多集中于大医院，社区医院由于资源短缺而在硬件设施、医疗设施、人员配备等方面捉襟见肘。（二）缺少人才比如在社区卫生服务比较发达的英国，社区医院的医生数量占到医生总数的近50%。而在中国，好的医生大多集中在大医院，造成了大医院“病人等医生”而社区医院“医生等病人”的迥异局面。有患者一语道破就医心理：“庙小不可能有大菩萨，看病还得到三甲！”中科院医改项目负责人曾益新也认为，老百姓不愿去基层医院看病，关键是医疗水平低下，缺乏高素质的全科医师。（三）缺乏信任在患者固有的就医观念里，已对大医院形成心理依赖。一项调查结果显示，仅22.5%的人生了病愿意去社区医院就诊；56.6%的人不信任社区医院的诊疗技术。而根据数据显示，本来三级医院65%的门诊病人和77%的住院病人均可分流到社区卫生机构，但大家还是一窝蜂地涌向大医院，大医院苦于病人多，社区医院却苦于病人少。四、解决方法“路上距离已很近，心上距离还很远”。在我国大部分城市中，80%的医疗资源集中于大医院。在大中城市，超过四分之三的百姓生病时选择大医院，只有不到20%的病人会首先去社区卫生服务站和中心诊断。正是患者怕误诊，医疗资源相对贫乏，让百姓就诊难选社区医院，使社区医疗陷入叫好不叫座的尴尬境地。社区医院要活下去并发展起来，