中毒总论内科学-----副本.ppt

第二章中毒 内科学 教学目的 了解 急性中毒的发生机制 熟悉 急性中毒的类型 主要的临床特点和主要的实验室检查项目 掌握 急性中毒的诊断和治疗原则 常见各种中毒的诊断与治疗 第一节概述 概述 引起中毒的化学物质称为毒物 poison 根据来源和用途不同可将毒物分为 工业性毒物药物农药有毒动植物 定义 中毒 poisoning 是指进入人体的化学物质达到中毒量产生组织和器官损害引起的全身性疾病 中毒有急性和慢性两大类急性中毒短时间内吸收大量毒物所致 起病急骤 症状严重 病情变化迅速 不及时治疗常危及生命慢性中毒长时间吸收小量毒物的结果 起病缓慢 病程较长 缺乏特异性诊断指标 不属于急诊范畴 病因 1 职业性中毒生产 保管 使用 运输2 生活性中毒误食 意外接触 用药过量 自杀或谋害等 乌克兰总统尤先科二恶英中毒 严重食物中毒 2002 9 14 南京江宁汤山200人严重食物中毒 体内毒物代谢 毒物侵入途径消化道 各种毒物经口食入 呼吸道 烟 雾 蒸气 气体一氧化碳 肺泡表面积较大 肺毛细血管丰富 较经消化道入血的速度快20倍 故中毒症状重 病情发展快 皮肤粘膜 苯胺 硝基苯 四乙铅 有机磷农药 代谢解毒与红细胞和血浆中某些成分相结合 分布于全身组织和细胞 主要在肝通过氧化 还原 水解 结合毒性降低 少数在代谢后毒性反而增加 对硫磷氧化成对氧磷 毒物排出大多数毒物由肾排出 水溶性毒物 一部分经呼吸道排出 易挥发毒物 经粪便从消化道排出 重金属和生物碱 经皮肤排出 脂溶性毒物 乳汁排出 脂溶性毒物 铅 汞 砷 PD 中毒机制 影响毒物作用的因素 毒物状态 化学毒物毒性与化学结构和理化性质密切相关 毒物性状 中毒途径 摄入量及作用时间长短都影响毒物对机体的作用机体状态 性别 年龄 营养 健康状况 生活习惯等毒物相互影响 同时摄入两种或以上毒物时 有可能产生毒性相加或抵消作用 一氧化碳增强硫化氢毒性 酒精增强四氯化碳或苯胺的毒性 曼陀罗可抵消OPI的毒性作用 临床表现 皮肤粘膜症状烧灼伤皮肤颜色的改变发红 紫绀 黄染各种皮炎 眼部症状瞳孔缩小瞳孔散大视神经炎 神经系统及精神症状昏迷谵妄惊厥肌纤维震颤瘫痪精神失常等 临床表现 呼吸系统症状异常呼吸气味呼吸频率改变呼吸增快呼吸减慢肺水肿 循环系统症状心律失常心脏骤停心肌毒性作用缺氧严重低钾血症休克 泌尿系统症状肾小管堵塞肾缺血肾小管坏死急性肾功能不全 临床表现 血液系统症状贫血白细胞减少凝血障碍 出血发生白血病 发热消化系统症状急性胃肠炎症状肝大黄疸肝功异常 临床表现 慢性中毒 神经系统表现 痴呆 震颤麻痹综合征 周围神经病消化系统表现 中毒性肝病泌尿系统表现 中毒性肾损害血液系统表现 白细胞减少或再障骨骼系统表现 氟中毒可引起氟骨症 黄磷中毒引起下颌骨坏死 诊断 询问毒物接触史 接触毒物时间中毒环境和途径毒物名称和剂量发病原因呕吐物性状 特殊气味生活情况 健康状况 发病地点发病经过病人职业既往病史和服药情况家中药品有无缺少 询问中毒病史 怀疑一氧化碳中毒 了解病人卧室有无炉火及烟筒 同室人情况 怀疑职业性中毒 询问职业 工种 工龄 接触毒物的种类和时间 环境条件 防护措施及是否发生过中毒事故 对无明确接触史的患者 出现不明原因的抽搐 昏迷 休克 呼吸困难等 都应想到中毒的可能 怀疑服药过量询问既往有何疾病吃什么药及药量等 怀疑食物中毒询问进食的种类 来源和同餐人员发病情况 怀疑服毒自杀询问发病前精神状态 自杀现场有无空药瓶 药袋或剩余药物及标签等 注意 主要中毒症状和常见毒物的关系 主要中毒症状和常见毒物的关系 实验室检查 常规检查血尿便常规血生化凝血血气毒物分析定性定量 实验室检查作为辅助诊断 毒物定性定量检查 毒物体内代谢产物检查 毒物中毒机理检查 毒物选择性对器官损害的机能检查 急性中毒诊断 中毒病人应注意检查神志状态 清醒 矇眬 昏迷或谵妄 患者衣物有无药 毒 渍 颜色和特殊气味皮肤有无皮炎性损害 伤口及出血等 皮肤 口唇颜色有无改变 紫绀 樱红 苍白或灰白色等 结膜有无充血 巩膜有无黄染 视力有无减退或突然失明 急性中毒诊断 中毒病人注意检查注意瞳孔大小 对光反应注意呼吸速率 节律 有无呼吸困难 肺部有无罗音 呼气有无特殊气味注意心率快慢 节律是否整齐 有无心律失常 以及血压高低情况注意呕吐物及排泄物 粪 尿 的颜色 气味 腹部有无疼痛注意有无肌肉颤动及痉挛 1 2 3 4 有生命危险 病情严重程度评估 严重且情况不稳定 有症状但尚稳定 症状较轻无症状 中毒时期评估 中毒前期 中毒期 恢复期 同种毒物中毒患者 入院时可能处于中毒不同时期 中毒治疗原则 停止毒物接触 清除体内尚未吸收的毒物 催吐 洗胃 导泻 灌肠 促进已吸收毒物的排出 利尿 供氧 血液净化 血液透析 血液灌流 血浆置换 特殊解毒药的应用 预防并发症 紧急复苏和对症支持治疗 评估生命体征 急性中毒的治疗过程中 情况危重时 首先应维持有效的呼吸 循环功能 和生命体征的稳定 立即终止毒物的继续接触 1 吸入性中毒 脱离环境2 接触性中毒 一般至少冲洗30分种 避免使用热水冲洗 3 口服中毒 应立即终止服用4 特殊毒物的清洗和要求 见表 特殊毒物清洗要求 特殊毒物清除要求 紧急复苏和对症治疗 保持呼吸道通畅 充分供氧 维持呼吸和循环功能 输液或鼻饲供给营养应用巴比妥类 地西泮等药物抗惊厥治疗对脑水肿 肺水肿 呼吸衰竭 休克 心律失常 肾衰竭 电解质及酸碱平衡紊乱等情况给予积极救治 急性中毒治疗 中毒性脑水肿 中毒性肾功能衰竭 中毒性肺水肿 急性中毒性肝炎 对症治疗 帮助危重病人度过险关 脱水药物 降温和冬眠疗法 肾上腺皮质激素 高压氧 保护脑细胞药物等 由急性溶血致肾衰者 静滴低分子右旋糖酐 应用碳酸氢钠碱化尿液 解除血管痉挛 增加肾血流量必要时透析治法 增加肺泡气体交换 减少渗出 纠正缺氧 激素 气管解痉药 抗感染 利尿剂等 急性中毒性肝炎 卧床休息 供足热量 积极解毒和保肝治疗 清除体内尚未吸收毒物 催吐鼻胃管抽吸洗胃活性炭吸附导泻与灌肠全胃肠道灌洗 催吐 适应症 神志清楚 合作者 时间2h以内效果最好 易引起误吸和延迟活性炭的应用 方法 1 刺激咽后壁或舌根 2 口服吐根糖浆30ml 继而饮水240ml 20min后出现呕吐 3 阿扑吗啡2 5mg 皮下注射 5 10mim后发生催吐作用禁忌症 1 昏迷 抽搐 惊厥 休克 2 吞服腐蚀剂者 挥发性烃类化学物 如汽油 煤油 者 3 上消化道出血 食道静脉曲张 4 严重心肺疾病 妊娠者慎 洗胃 适应 1h内 吸收慢 肠蠕动慢者4 6h后仍应洗胃 无特效解毒剂 禁忌 强腐蚀性 消化道出血 穿孔 静脉曲张 惊厥或昏迷者 不绝对 方法 电动洗胃机洗胃液种类 一般用清水 特别是毒物不明时 其他 保护剂 吸附剂 溶剂 解毒剂中和剂 沉淀剂 洗胃 方法 体位 左侧卧位 头稍低转向一侧胃管的选择 尽可能用大孔径胃管插胃管的深度 50cm左右判断胃管在胃里的方法 回抽胃液 听气过水声 洗胃液的选择 洗胃液温度37 38 每次200 300ml 先出后入 反复灌洗 洗出液清亮为止 洗胃液总量至少2 5L 甚至可用到6 8升 或更多 拔胃管 先将胃管尾部夹住 以免液体返流入气管洗胃并发症 胃穿孔 出血 吸入性肺炎 窒息 洗胃液选择及注意事项 活性炭吸附 效用有时间依赖性 中毒1小时内给予洗胃后由胃管注入活性炭结合是一种饱和过程 需应用足量活性炭 首次活性炭1 2g kg 水200ml混悬液 每2 4小时重复应用0 5 1 0g kg 活性炭 肠透析 适用于巴比妥 卡马西平 水杨酸 百草枯等 导泻 一般不用油脂类泻药 以免促进脂溶性毒物吸收常用聚乙二醇 20 硫酸钠或20 硫酸镁 高分子聚乙二醇等渗电解质 2L h 4 6小时清空肠道 中药 大黄 芒硝 镁离子对中枢神经系统有抑制作用 肾功能不全 昏迷患者不宜使用 灌肠 口服中毒6小时以上 导泻无效及抑制肠蠕动毒物中毒者 温肥皂水连续多次灌肠 中药方剂 大黄 大承气汤等 促进已吸收毒物的排出 强化利尿 500 1000ml hr碱化 静脉应用碳酸氢钠 酸化尿液 静脉输注维生素C或氯化铵2 75mmol kg 供氧 纯氧 高压氧血液净化 血液净化治疗 血液净化措施一般用于中毒严重者 血浆置换蛇毒 砷化氢等溶血性毒物中毒疗效最佳 血液透析 原理 弥散适应症 非脂溶性 分子量小 蛋白结合率低优点 技术成熟 可同时治疗急性肾功能衰竭 血液灌流原理 吸附适应症 脂溶性 分子量大 蛋白结合率高优点 可同时清除免疫复合物 炎性介质等 缺点 对维持内环境无用 可同时吸血液中的正常成份如 凝血因子血小板 白细胞 葡萄糖 二价附阳离子 特效解毒药的尽早应用 金属中毒解毒药高铁血红蛋白血症解毒药氰化物中毒解毒药甲吡唑 乙二醇和甲醇的有效解毒药 奥曲肽 磺酰脲类药物过量 胰高血糖素 受体拮抗剂和钙通道阻滞剂中毒 有机磷农药中毒解毒药中枢神经抑制剂解毒药 金属中毒解毒药 依地酸二钠钙 治疗铅中毒 1g加于5 葡萄糖250ml静滴qd 连用3天 间隔3 4天后可重复用药二巯丙醇 治疗砷 汞中毒 急性砷中毒剂量 第1 2天 2 3mg kg 每4 6小时一次 im 第3 10天 每天2次 不良反应有恶心 呕吐 腹痛 头痛或心悸等 二巯基丙磺酸钠 治疗汞 砷 铜 锑中毒 较二巯丙醇疗效好 不良反应少 汞中毒时用5 二巯基丙磺钠5ml im qd 3天一个疗程 间隔4天后重复 二巯基丁二酸钠 治疗锑 铅 汞 砷 铜中毒 急性锑中毒时出现心律失常时 首次2 0g 注射用水10 20ml 缓慢静脉注射 此后qh 每次1 0g 连用4 5次 高铁血红蛋白血症解毒药 使高铁血红蛋白还原为正常血红蛋白 用于治疗亚硝酸盐 苯胺或硝基苯等中毒引起的高铁血红蛋白血症 根据病情可重复应用 氰化物中毒解毒药 亚硝酸盐 硫代硫酸钠疗法 乙二醇和甲醇中毒解毒药 乙二醇能引起肾衰竭 甲醇可引起视力障碍或失明甲吡唑是乙醇脱氢酶的抑制剂 未出现中毒表现前给予甲吡唑可预防其毒性 出现中毒症状后给予可阻滞病情进展 静脉负荷量15mg kg 加入100ml以上生理盐水或5 葡萄糖溶液中输注30min以上 维持量10mg kg 每12小时一次 连用4次 奥曲肽 降低胰岛 细胞作用 用于治疗磺酰脲类药物过量引起的低血糖 抑制胰岛素分泌较生长抑素强2倍 成人剂量 50 100ug 每8 12小时皮下注射或静脉滴注 胰高血糖素 能诱导释放儿茶酚胺 是 受体拮抗剂和钙通道阻滞剂中毒的解毒剂 也可用在普鲁卡因 奎尼