肠内营养制剂与应用.doc

肠内营养制剂与应用- 肠内营养制剂（Enteral Nutrition,EN）的临床应用在中国已有40年的历史。1974年EN制剂在北京应用于临床，并取得良好的效果。但长期以来EN没有得到足够的重视，在中国的发展相当慢。许多人对分类也不清楚，有的药品指南中没有规范的分类，各在使用EN通用名时常发生不规范的现象。这些已影响到EN的管理与合理应用。 2002年版的“国家基本药物目录”中已将EN制剂按氮源分为三大类：氨基酸型、短肽型（前两类也称为成分型Elemental type）、整蛋白型（也称为非成分型Non-Elemental type）。上述三类又可各分为平衡型和疾病适用型。此外，尚有模块型（Module）制剂，如氨基酸/短肽/整蛋白模块、糖类制剂模块、长链（LCT）/中长链脂肪（MCT）制剂模块、维生素制剂模块等。一、肠内营养制剂与适应症（一）氨基酸型 氨基酸型又分为： 平衡型 （Balanced）:一般营养型；疾病适用型（Disease orientated）:例如苯丙氨酸代谢障碍型等。 为完整肠内营养的要素饮食，内含100%的游离氨基酸浓度占15%(11.5 g)，脂肪占2.5%（脂肪0.8g，亚油酸0.6g），碳水化合物占82.2%(61.7g为麦芽糖糊精，食物淀粉)，含人体必需矿物质、多种维生素和微量元素等。无渣，粪便排出量少，因此不需消化液或极少消化液便可吸收。能源来自糊精及食物淀粉，热量与氮的比值为128:1；脂肪来自大豆油，其含量控制在需要量的最低限，以减少对胰腺外分泌系统和肠管分泌的刺激。 适用于消化道通畅的患者，不能正常进食，合并中-重度营养不良； 消化道术前准备；消化道手术后吻合口瘘如：咽部瘘、食管瘘、胃瘘、结肠瘘等；胰腺炎的恢复期；短肠综合征的患者（小肠的长度短于60cm）； 炎性肠道疾患如：克隆氏病、溃疡性结肠炎。（二）短肽型肠内营养（包括：乳剂、混悬液、粉剂） 蛋白质为乳清蛋白水解物，小肠有运输氨基酸体系也有运输低聚肽体系，低聚肽受小肠粘膜刷状缘的肽酶水解后进入血液，容易被体内利用。不含乳糖，避免了乳糖不耐受引起的腹泻和脂代谢障碍等一系列问题。几乎完全吸收，低渣，需少许消化液吸收，排粪便量少。适用于有胃肠道功能或部分胃肠道功能的患者。如：胰腺炎；肠道炎性疾病；放射性肠炎和化疗；肠瘘；短肠综合症；艾滋病病毒感染/艾滋病等。也可作为营养不良病人的手术前后喂养及肠道准备。能补充人体日常生理功能所需的能量及营养成分。（三）整蛋白型（剂型有：乳剂、混悬液、粉剂） 1、平衡型普通整蛋白肠内营养 整蛋白的肠内营养制剂，进入胃肠道后可刺激消化腺体分泌消化液，帮助消化、吸收，在体内消化吸收过程同正常食物。其中含有的中链三酰甘油，有利于脂肪的代谢吸收。可提供人体必需的营养物质和能量的需要。 适用于面或颈部创伤，或颅颈部手术后；咀嚼和吞咽功能性或神经性损害，或咽下困难；意识丧失的病人和/或接受机械通气的病人；高分解代谢状态，如癌症、烧伤和颅脑创伤病人；神经性畏食等。 2、疾病适用型整蛋白肠内营养 （1）糖尿病型肠内营养制剂 配方符合国际糖尿病协会的推荐和要求, 提供的营养物质符合糖尿病患者的代谢特点, 处方中的特点主要是碳水化合物来源于木薯淀粉和谷物淀粉,可改善糖耐量异常患者的血糖曲线下面积及胰岛素曲线下面积。 因此能减少糖尿病患者与糖耐受不良患者的葡萄糖负荷。 适用于多学科患有糖尿病的患者，或一过性血糖升高者合并有营养不良，有肠道功能而又不能正常进食的患者。 （2）肿瘤型肠内营养乳剂 是一种高脂肪、高能量、低碳水化合物含量的肠内全营养制剂, 特别适用于癌症患者的代谢需要。其中所含-3脂肪酸以及维生素A、维生素C和维生素E能够改善免疫功能、增强机体抵抗力。此外, 内含膳食纤维有助于维持胃肠道功能。在体内消化吸收过程同正常食物。 适用于癌症病人的肠内营养, 如：恶病质；厌食（畏食）；咀嚼和吞咽障碍；食管梗阻；用于对脂肪或-3脂肪酸需要量增高的患者。 （3）高蛋白、高能量肠内营养乳剂 是一种高分子量、易于代谢的肠内营养制剂。用于高分解代谢而液体入量受限病人的均衡营养治疗, 能够满足病人的能量需求和增加的蛋白质需要量, 减少氮丢失、促进蛋白质合成。 适用于需要高蛋白、高能量、易于消化的脂肪，以及液体入量受限的病人, 包括：代谢应激病人； 特别是烧伤病人；心功能不全的病人等。 （4）免疫增强型肠内营养 富含精氨酸-3多不饱和脂肪酸和核糖核酸的高蛋白不含乳糖和蔗糖。用于满足危重病人在应激状态的特殊营养和代谢需要。其在体内消化吸收过程同正常食物。 用于肿瘤患者的营养不良，其它适应证同平衡型整蛋白肠内营养乳剂。 （5）肺病型肠内营养混悬液 浓缩热量的配方（1.0kcal / mL）比标准1.0 kcal / mL配方的渗透压要高。同渗透压为372 mOsm/L。本品是专门用于肺部疾病患者的营养制剂，是高脂、低碳水化合物的肠内营养配方，可减少二氧化碳的生成，从而减少慢性阻塞性肺部疾病（COPD）或急性呼吸衰竭引起的二氧化碳滞留。 适用于慢性阻塞性肺部疾病；呼吸衰竭； 呼吸机依赖；囊性纤维化的肺部表现。 （6） 肾病用复方a-酮酸 a-酮酸为氨基酸的前体，与L-氨基酸可相互转换，在体内经转氨基作用转化为对应的L-氨基酸，为蛋白合成提供原料。降低血磷和甲状旁腺素水平，改善继发性甲旁亢引起的一系列症状。 适用于轻、中度慢性肾功能衰竭者；对重度慢性肾功能衰竭者，可改善营养不良。 给药速度太快或过量时，可能发生恶心、呕吐或腹泻等胃肠道副反应。二、禁忌症及注意事项 1、以上肠内营养制剂均不能应用于肠梗阻，严重的短肠综合症或高排泄量的瘘。半乳糖血症患者，1岁以下婴儿及严重腹腔内感染者。并禁忌静脉内输入。 2、不耐受果糖患者应慎用。 3、应注意定期监测生化指标，使用前摇匀，在有效期内使用。药品应在25以下密闭保存。开启后冰箱内(2 10)保存24h内用完。三、早期应用肠内营养是医学发展的趋势 当患者食欲、饮食下降时，应早期考虑给予肠内营养支持，预防营养不良。对于外科腹部手术后的患者一旦有肠道功能，应早期考虑肠道内营养。医院应重视发展临床营养，它的存在有助于住院费用降低，提高整体的治疗水平，规范管理有助于临床经验，理论及研究工作的发展。（一）肠内营养治疗途径及方法 1、给药途径 （1）口服：轻度营养不良患者可将肠内营养制剂作为部分经口服补充。 （2）鼻饲：部分患者不耐受口服或呛咳者或需完全肠内营养者应给予鼻饲喂养。 （3）胃造瘘：不耐受鼻饲者可行胃镜做微创胃造瘘（PEG）。 （4）空肠造口：特殊患者在行腹部大手术时必要时可行空肠造口术。 2、给药方法 （1）口服：仅作为部分补充或过度阶段，先以每小时50ml，逐渐增量每小时150ml。如无消化道不适，可每日服68次。 （2）鼻饲法：有定时推入法，持续滴注法，可部分或全量补充。 （3）造瘘管饲（手术）：部分或完全补充。 全量补充患者:推荐剂量为按体重一日30 ml (30 kcal)/kg ，平均剂量为一日15002000 ml（15002000 kcal）/kg。管饲给药时，应逐渐增加给药速度，第一天的速度约为20 ml/h，以后逐日增量至125 ml/h 。通过重力或泵调整输注速度。（二）喂养管的材料及选择 1、聚氨酯的导管柔软，病人耐受性好，对pH不敏感。 2、聚氯乙烯的导管含增塑剂，较硬对pH敏感，易出现咽炎，病人耐受性不好，使用时间短。 3、硅胶管质地软，操作时不易置入，因管壁内粗造，故易堵塞。(三)预防和注意事项： 1.当疾病合并胰腺炎、胰瘘、高位消化道瘘恢复期时首选以氨基酸为氮源的肠内营养制剂。 2.轻度或中度低蛋白血症的病人，在纠正低蛋白血症的同时，肠内营养也首选以氨基酸为氮源或水解蛋白为氮源的肠内营养制剂。 3.肠内营养制剂禁止用热水搅拌，避免营养成分被破坏。 4.液体的制剂可直接饲管滴灌或分次推入，不需加水。 5.肠内营养粉剂要用相对洁净的溶器配制，用纱布过滤后再倒入输液袋内避免饲管堵塞。 6.控制肠内营养剂的温度、浓度和速度可减少腹胀、腹泻并发症。 7.鼻饲管最好通过幽门，可减少误吸并发症。 8.有条件的可用胃肠输液泵控制流速，可减少腹胀、腹泻和导管堵塞并发症。 9.鼻饲管用毕后注意冲洗，避免堵管，减少细菌污染。 10.机械性并发症：个别是在置管中或置管后造成，鼻咽部的损伤、食道压迫、呼吸困难、食道穿孔、胃黏膜损伤等。原因是饲管过粗、过硬造成。此时应选择内径为2.53.0mm的管径为最佳导管，并且最好使用聚氨酯和硅胶产品，硅胶管质软对鼻腔刺激小1。由于使用细导管，为便于通过鼻咽部，目前的进口饲管或合资的饲管均带有导丝，主要为了增加导管的硬度，便于置入。因此，必须强调，置管时要随患者呼吸运动慢慢推进导管，必要时在透视下缓慢置管是安全，均可避免机械性损伤并发症2。本文未发生机械性的器官损伤的病例。 11.代谢性并发症：常见补水过多或过少，低钠或高钠血症，低钾或高钾血症，血糖异常，肝肾功能异常等。这些易出现代谢性并发症的患者，应加强监测，及时作相应调整。使用胃肠输液泵持续补充液体，选择疾病型营养制剂支持，可避免一些代谢性并发症。如有严重的电解质紊乱，应考虑靠PN补充，否则会影响疗效，增加住院费用。 12.定时宣教，与患者互动，让患者逐渐掌握基本护理知识。 参考文献：1. 蒋朱明，王秀荣等。肠内、肠外营养对术后病人肠通透性等影响的随机、对照、多中心临床研究。中国临床营养杂志，2001，9(1):7-11。2.朱维铭，李宁等。含中长链或长链三酰甘油的肠内营养制剂临床应用的比较研究。肠外与肠内营养，2002，9(3):135-140。3.吴文溪, 许勤, 华一兵, 沈历宗.结直肠切除术后早期肠内营养的前瞻性研究.世界华人消化杂志 1999;7(12):1024-10284.G.Dhopman,R.D,E.G.Pena,MD Tube feeding and bone marrow transpantation Medical and Pediatric Oncology 2003 Volume 40 ( 6) 375379.5.Wu GH Zhang YW, ZH.Modulation of postoperative immune and inflammatory response by immuneenhancing enteral diet in gastrointestinal cancerpatients.World gastroenterol,2001;7(3):357362. 6.Hallay J, Kovacs G, Bako A, Kovacs G, Szentkereszty Z, Mehrdad GB, Lakos G, Sipka S.Jejunal feeding in necrotizing pancreatitis or after esophagectomy Magy Seb. 2002 Aug;55(4):272