口腔颌面部肿瘤3.ppt

五 口腔颌面肿瘤的 治疗 一 治疗原则 1 良性肿瘤以外科手术治疗为主 局部肿瘤切除 临界瘤应包括肿瘤周围正常组织一并切除 术后要进行病理检查 2 恶性肿瘤 综合治疗的原则治疗方法应根据肿瘤的组织来源 生长部位 分化程度 发展速度 临床分期 病人全身状况等综合因素选择 1 组织来源 肿瘤的组织来源不同 治疗方法也不同对放射线敏感的肿瘤 如淋巴造血组织来源的肿瘤可采用放 化疗以及中药治疗为主的综合治疗 对放射线不敏感肿瘤 如纤维肉瘤 骨肉瘤 腺癌 恶性黑色素瘤 应采用手术为主的综合治疗 对放射线中度敏感的肿瘤 如鳞状细胞癌 基底细胞癌等则应结合病人全身情况 肿瘤生长部位 浸润范围等决定采用哪一种治疗措施 一般情况下对放疗不敏感的肿瘤对化疗也不敏感 2 细胞分化程度 细胞分化程度较好的肿瘤对放射线不敏感 故多采用手术治疗 细胞分化程度较差或未分化的肿瘤对放射线较敏感 多采用放 化疗 肿瘤处于迅速生长期 倍增时间短 或肿瘤广泛浸润时 应先行放化疗或化疗后再手术治疗 3 生长及侵犯部位肿瘤生长在颌面深部或近颅底的肿瘤 手术比较困难 且手术会给病人造成严重功能障碍 手术治疗应慎重 颌骨肿瘤以手术治疗为主 位于表浅部位 手术切除容易的肿瘤 如皮肤癌 唇癌多采用手术治疗 4 临床分期 作为选择治疗计划的参考 早期病人无论采用哪一种治疗方法均可获效 而晚期病人以综合治疗效果为佳 对选择治疗及估计预后有一定参考价值 根据癌瘤侵袭的范围 国际抗癌协会 UICC 设计了TNM分类法 P280 口腔颌面部肿瘤分类 分期 T 原发肿瘤N 区域性淋巴结M 远处转移 一 解剖分区 二 治疗方法 1 手术治疗 为口腔颌面部肿瘤主要和有效的治疗方法 适应症 良性肿瘤的治疗 早期恶性肿瘤或一些中晚期恶性肿瘤 对放 化疗不敏感的恶性肿瘤 手术原则 完全彻底切除肿瘤的原则 无瘤术的原则 根治性原则 修复性 功能性外科的原则 1 手术治疗 根治手术 包括原发癌所在器官的部分或全部 连同周围正常组织和区域淋巴结整块切除 扩大根治术 在原根治范围基础上适当切除附近器官及区域淋巴结 对症手术或姑息手术 以手术解除或减轻症状 延长生命 争取综合治疗机会 改进生存质量 激光手术或冷冻手术 2 放射治疗 对放射线敏感的肿瘤有 细胞分化较差的肿瘤 恶性淋巴瘤 浆细胞肉瘤 未分化癌 淋巴上皮癌 尤文氏肉瘤 对放射线中度敏感的肿瘤有 主要的是鳞状细胞癌及基底细胞癌 对放射线不敏感的肿瘤有 骨肉瘤 纤维肉瘤 肌肉瘤 腺癌 脂肪肉瘤 恶性黑色素癌 影响放疗效果的因素 肿瘤对放射线的敏感性 病人年龄 全身状况 肿瘤大小 部位 血供情况 肿瘤分化程度 抗癌药 高压氧 激素可憎加放射敏感性 放疗前 中 后局部加热 可减少50 放射量 并可增加疗效 常用放射源 口腔颌面部放疗以60C0和50MeV直线加速器为常用 治疗方式 外照射和腔内照射 适应症 综合治疗的一部分 术前放疗 术后放疗 对放射线高度敏感的肿瘤 禁忌症 肿瘤过于广泛 手术不能彻底 激惹肿瘤使生长加快 多处远隔转移者 年老体弱或伴有严重器质性疾病者 放疗前准备 应拔除口内病灶牙及肿瘤邻近的牙 拆除不良修复体 目的可减少感染及放疗后拔牙所致的颌骨坏死 便于肿瘤受到直接照射 放疗反应及处理 皮肤反应 变红 黑 脱皮 脱毛 皮炎 溃疡等 处理 避免局部摩擦 防晒 防冻 保持局部干燥 避免搔抓 痒难忍时可用冷敷或酒精涂擦 已发生皮炎时防止感染 涂5 硼酸或可的松 四环素 红霉素软膏 口腔粘膜反应 充血 水肿 溃疡 白膜 出血等 处理 可用1 5 双氧水含漱 局部涂2 甲紫 疼痛时可用的卡因含漱 全身给予抗生素控制感染 全身反应 食欲 恶心 呕吐 头晕乏力 白细胞 血小板 处理 恶心可给大剂量维生素B4 B6和止吐剂 白细胞4 109 L 血小板100 109 L为警戒数 低于此数应减少放疗量 给予升血球药物 利血生 鲨肝醇口服 白细胞低于3 109时暂停放疗 对症处理 3 化学药物治疗 新辅助化疗 术前或放疗前化疗 也叫诱导化疗 目的 控制原发灶 使肿瘤缩小 减少肿瘤负荷 便于缩小手术范围和放疗野 防止或消除微小转移灶 消除复发根源 减少转移机会 许多文献证明晚期头颈癌的新辅助化疗能改进长期无病生存期 辅助化疗 手术后或放疗后化疗 目的 消灭亚临床病灶 防止复发和转移 化疗作为增敏剂与放疗同时应用 姑息治疗 治疗不能手术的晚期 期 头颈部癌 目的 增加放疗敏感性 消灭放射野以外的微小病灶和转移灶 延长生存时间 单纯化疗 对一些对化疗敏感的肿瘤也可考虑单纯化学疗法治疗 比如恶性淋巴瘤等疗效较佳 药物分类 按化学性质分 细胞毒素类 烷化剂类 氢芥 HN2 环磷酰胺 CIX 抗代谢类 甲氨蝶呤 MIX 氟尿嘧啶 5 FU 等 抗生素类 博莱霉素 BLM 平阳霉素 PYM 放射菌素D 阿霉素 ADM 等 激素类 肾上腺皮质激素类 丙酸睾丸素 乙烯雌酚 植物类 长春新碱 VCR 喜树碱 CRT 等 其他 顺铂 甲基苄肼 羟基脲等 按药物对细胞周期的影响分类 细胞周期非特异性药物 药物可作用子细胞增殖周期的各期 主要分为细胞毒素类和抗生素类 对增殖细胞和休止细胞均有效 抑制DNA的复制和其功能 细胞周期特异性药物 主要为代谢类和植物类药物 抑制DNA生化合成及有丝分裂 只对增殖期细胞有效 又分 时相特异性药物 对处于某一期的增殖细胞敏感 如 M期或S期 对G1 G2 G0期不敏感 时相非特异性药物 对M S G1 G2期均有效 对G0期无效 治疗方案 单一化学药物治疗 根据细胞动力学理论 药物性质 病理特点 应用选择性强的药物 如 鳞癌 平阳霉素 腺癌 喜树碱 氟尿嘧啶 联合化疗 选择作用于肿瘤不同细胞周期 并考虑到不同毒性的药物进行合并 以提高疗效 减少毒副作用 即增加协同作用 避免拮抗作用 给药方法 序贯疗法 常用于晚期恶性肿瘤 冲击疗法 间隔3 4周给药一次 疗效较好 中剂量脉冲治疗 通常1 2次 周 对增殖状态癌细胞有杀伤力 小剂量每天给药 适用于毒性小 排泄快的药物 如平阳霉素术前化疗 分次给药 每隔数小时给药一次 如阿糖胞苷 对增殖期细胞非常敏感 给药途径 静脉滴注 静脉推注 颈外动脉分支插管推注或滴注 口服 瘤内瘤周注射 肌注 外敷等 化疗的不良反应 骨髓抑制 如氨芥 丝裂霉素 甲氨蝶呤 氟尿嘧啶 当白细胞降到3 0 109 L 血小板80 109 L应停药 口服利血生 鲨肝醇 成分输血等 消化道反应 食欲减退 恶心 呕吐 腹泻等 肝损伤 甲氨蝶呤 氟尿嘧啶 血尿 喜树碱 环磷酰胺 麻木疼痛 长春新碱 长春花碱有神经毒性 高热 平阳霉素对上述反应对症处理 严重者停药 4 免疫治疗肿瘤的发生与机体的免疫功能有关 免疫功能低下时易患肿瘤 有文献报道个别病例由于机体抵抗力而获得痊愈 自发性消退 还有的病例切除原发肿瘤后转移灶缩小或自然消失 分类 非特异性免疫治疗 被动免疫治疗 包括细菌菌苗 多糖类 胸腺类 合成佐剂和脂溶性维生素 其中以卡介苗 BCG 应用最多 可用于皮肤划痕或瘤内注射 特异性免疫治疗 主动免疫治疗 包括肿瘤细胞 经理 化 生物因素处理的肿瘤细胞 肿瘤抗原 肿瘤疫苗和佐剂 继承免疫治疗 包括单克隆抗体 致敏淋巴细胞 淋巴因子 转移因子 免疫核糖核酸 导向治疗 即以单克隆抗体作为载体 结合化疗药物核素或其他毒素的方法 生物应答调节剂 在细胞因子水平上进行的抗肿瘤效应研究 细胞因子包括白细胞介素 2 IL 2 肿瘤坏死因子 TNF 干扰素 INF 淋巴因子活化杀伤细胞 LAK 及肿瘤浸润淋巴细胞 TIL LAK IL 2治疗恶性肿瘤具有较好的疗效 而TIL比LAK杀灭肿瘤效应高50 100倍 生物应答调节剂以局部应用 特别是瘤内注射为佳 5 低温治疗 冷冻治疗 适用于表浅肿瘤 近期疗效较好 适应症 肿瘤 良性肿瘤 血管瘤 毛细淋巴管瘤 粘液囊肿 乳头状瘤等 恶性肿瘤 早期鳞癌等 口腔颌面部其他疾病 白斑 扁平苔癣 黑色素斑 息肉 角化病等 与手术合并应用 血管瘤手术加用冷冻减少出血 对不能完全切除的残余瘤体进行冷冻 优缺点 优点 方法简单 损害小 瘢痕小 术后疼痛轻 能保存功能和外形 能阻止癌细胞扩散 使机体产生抗体促进免疫作用 缺点 有一定的局限性 不适于较大肿瘤的治疗 水肿反应较重 注意呼吸道水肿 6 激光治疗激光的生物学效应不十分清楚 多数人认为激光对生物组织能起到凝结 气化和切割的作用 主要原理是热效应 压力效应 光效应和电磁场效应 有人认为激光合并放 化疗 基因治疗能提高肿瘤的治愈率 适应症 浅表病损 粘膜病 白斑 乳头状瘤 小的血管瘤 基底细胞癌 鳞癌 恶黑 色素痣 不能用于深部和晚期恶性肿瘤病人 7 高温治疗 机制 高温可抑制肿瘤细胞的核酸和蛋白质代谢 影响肿瘤细胞的增殖周期 热疗合并放 化疗可提高对恶性肿瘤治疗的效果 热疗分为全身热疗及局部热疗 通常多用局部热疗 方法 微波 红外线 射频 超声热疗等 其中微波热疗常用 8 营养治疗 意义 补充营养 便于放 化疗及手术治疗 提高机体免疫功能 补充微量元素作为防止肿瘤复发或延长生存期的手段 9 中药治疗 中草药能增强和调解机体的免疫功能 免疫增强剂和调节剂 如 人参 黄是 女贞子等 有直接抗癌作用 有增效解毒作用 综合治疗的一种手段 延长生存期 适用于年老 体弱或晚期恶性肿瘤病人 10 基因治疗常与过继免疫治疗紧密相连 癌的发生发展与多种癌基因的激活及抑癌基因的失活有关 抑癌基因p53的点突变是头颈癌频率最高的改变 导致无活性的p53蛋白过度表达 目前对基因治疗设想有几个方面 转基因导向治疗 将外源性基因导入体内 利用其生物反应调节功能对抗肿瘤 基因打靶 以外源性基因使致癌基因失活 基因取代 以外源性基因取代致癌基因 基因修饰 原位修复致癌基因 11 综合治疗概念 综合治疗即根据病人的机体状况 肿瘤病理类型 侵犯范围 分期 和发展趋向 合理地有计划地综合使用现有的治疗手段 以期较大幅度的提高治愈率和改善病人的生活质量 综合治疗可以取长补短 互相补充 获得最好的效果 原则 提高疗效 尽量减少毒副作用 避免硬凑 治疗顺序应符合肿瘤生物学特性 尤其细胞增殖动力学特性 使不能手术者便为二期手术切除 充分掌握各种疗法的适应症和限制性 根据具体肿瘤不同发展阶段的主要矛盾和趋向 制定有机配合和有效的综合治疗方案 重视支持疗法 调整与保护机体自身抗病能力 对任何中晚期肿瘤不应放弃治疗 尽可能提高生 怎样合理安排综合治疗的顺序 手术时机 对病灶范围较局限的恶性肿瘤和良性肿瘤应以手术治疗为主 但对于范围广泛的 生长速度较快的恶性肿瘤不宜手术 肿瘤细胞增殖并非是直线增长的有一定阶段性 故在肿瘤细胞增殖较快 倍增时间短 时应该先行放疗或化疗目前较提倡的新辅助化疗 减少肿瘤的负荷 待肿瘤倍增时间较长时再行手术 还可以控制微小转移灶 术后施行放化疗的时间 手术切除原发灶后 由于负反馈作用 一些残存的亚临床病灶 微小转移灶以及本来处于静止期 G0期 的细胞 由于手术的激惹进入增殖期 此时要尽快给予放疗或化疗 一般在创口愈合以后 机体抵抗力及营养状态稍加改善后越早进行越好 放疗后化疗时间 放疗之后 由于血管闭塞 纤维细胞增生 血运减少 此时若用化疗药物常不能进入肿瘤所在区域其效果差 应该间隔一段时间 免疫治疗时机 由于放射线和某些药物能抑制机体的免疫功能 在机体免疫功能低下时 免疫治疗效果差 所以免疫治疗一般不宜与化疗 放疗同时进行 最好在上述治疗后经过短期休息 当免疫功能有一定恢复后再开始 但也不能过迟 因肿瘤细胞增殖速度超过免疫杀伤能力时 效果不好 12 肿瘤的休眠治疗 癌治疗的新战略休眠概念 肿瘤休眠指肿瘤的生长处于休止状态 但休眠的肿瘤细胞仍具有增殖潜能 细胞学上细胞处于G0期或增殖与凋亡的平衡状态 肿瘤休眠的研究具有重要的临床意义 如在肿瘤休眠期实施手术治疗往往得到良好的预后 而在不适当时期进行手术则可能促进癌呈暴发性生长 增殖以及转移 因此有些学者从延长肿瘤休眠时间来考虑治疗战略 如同治疗高血压 糖尿病等慢性疾病一样 使其长期稳定 从而延长患者的生存期 在治疗策略上可分为休眠诱导和再燃抑制两方面 化疗所致的生命期延长就是由三部分组成 即肿瘤缩小的时间 肿瘤休眠的时间 肿瘤再燃至原来大小的时间 肿瘤细胞数生命延长时间化疗ABC由此可见化疗引发的肿瘤休眠时间占比例较大 A 化疗开始后肿瘤缩小所用时间B 化疗停止后肿瘤休眠所用时间C 再燃至原大小所用时间 肿瘤休眠诱导 目的在于使肿瘤细胞进入休眠状态 使肿瘤长期无变化 目前方法有抑制肿瘤血管生成 诱导细胞凋亡 抑制细胞增殖等 延迟肿瘤的再燃 低剂量的化疗 免疫治疗 机体免疫状态与肿瘤休眠密切相关 改善免疫功能可增强化疗剂的疗效 延缓肿