第八章 护理程序1.ppt

第九章护理程序 NursingProcess Objectives 教学目标 1 掌握概念 护理程序 护理评估 2 掌握 1 护理程序的步骤 2 护理评估的内容 方法和步骤 资料收集的途径 3 熟悉 1 系统的概念 特征及分类 2 资料的分类 4 了解 护理程序的相关理论基础及发展过程 第一节概述 程序 是指一系列朝向某个特定目标的步骤或行动 细节决定成败 程序整治细节最好的工具 Whatisnursingprocess 案例一 护士赵兰在急诊科工作 今夜值班先后接诊了三名急诊病人 分别是 突发上腹部剧痛伴呕吐来院就诊的图书管理员 发热并伴有呼吸困难和口唇发绀的建筑工人 因遭遇流氓抢劫受外伤和惊吓的大学生 护理程序 nursingprocess 是一种有计划 系统而科学的护理工作方法 目的是确认和解决服务对象对现存或潜在健康问题的反应 一 护理程序的概念及发展史 一 概念 是一个综合性 动态性 决策性和反馈性的思维及实践过程 这种科学的工作方法体现了护理过程中思考与行动的结合 如何理解 综合性 动态性 决策性和反馈性 一 护理程序的概念及发展史 二 发展历史 一 护理程序的概念及发展史 二 发展历史 1984年 一 护理程序的概念及发展史 三 护理程序的步骤 护理计划 护理诊断 护理评估 护理实施 护理评价 一 护理程序的概念及发展史 四 护理程序的特征 二 护理程序的相关理论基础 一 系统论 systemstheory 系统论最早于20世纪二十年代 由美籍奥地利理论生物学家路 贝塔朗菲 LudwigvonBertalanffy 1901 1972 提出 1937年又进一步提出和发展了一般系统论 20世纪60年代后 得到广泛应用 系统论已成为护理程序的主要支持理论 二 护理程序的相关理论基础 1 系统的概念系统是由若干要素相互联系 相互作用 组成具有特定结构及功能的整体 一 系统论 systemtheory 一般系统论示意图 二 护理程序的相关理论基础 2 系统的特征 一 系统论 systemtheory 集合性整体性相关性层次性动态性 二 护理程序的相关理论基础 3 系统的分类开放系统 通过输入 输出和反馈与周围环境不断进行物质 能量和信息的交换 一 系统论 systemtheory 开放系统示意图 闭合系统 与周围环境没有任何物质 能量和信息的交换 开放系统 二 护理程序的相关理论基础 4 系统论与护理程序 一 系统论 systemtheory 1948年美国数学家维纳 N Wiener 首先提出 是研究动物和机器中控制及通信的规律 即各种开放系统的控制规律的科学 黑箱 重要概念 二 护理程序的相关理论基础 二 控制论 Cybernetics 输入 输出 1 需要理论2 压力与适应理论3 成长与发展理论4 信息论5 解决问题论 二 护理程序的相关理论基础 三 其他 第二节护理评估 一 护理评估的概念 护理评估 nursingassessment 是指系统 有组织地收集资料 并对资料加以整理与分析的过程 目的是明确服务对象所要解决的健康问题 护理评估是护理程序的第一步 一 护理评估的概念 评估是一个动态的 循环的过程 贯穿于护理程序的各个步骤 既是确立护理诊断和实施有效护理措施的基础 也是评价护理效果的参考 五步骤 收集 核实 整理 分析和记录 健康检查 一般资料 心理社会方面资料 一 评估的内容 生活状况及自理程度 二 护理评估的内容和方法 二 评估的方法 1 会谈 依据评估框架运用沟通技巧系统 有组织的收集资料 通过与服务对象和家属会谈收集主观资料的主要方法 二 护理评估的内容和方法 借助感官有目的地收集有关服务对象资料 与交谈 身体评估同时进行 外貌 步态 体位 个人卫生 精神状态 需连续性观察澄清 证实主观资料 补充交谈所没提供的信息 二 评估的方法 2 观察 二 护理评估的内容和方法 收集客观资料的方法之一 视 触 叩 听 嗅 二 评估的方法 3 健康评估 二 护理评估的内容和方法 心理测量及评定量表 病历 各种护理记录及有关文献等 二 评估的方法 4 查阅文献 二 护理评估的内容和方法 5 其他 交谈观察健康评估查阅心理测量及评定量表 二 评估的方法 二 护理评估的内容和方法 如何收集有关资料 案例1 案例1 患者自觉头晕 无恶心 呕吐 空腹血糖9 3mmol L 右踝部皮肤见3cm 4cm破溃 有少许流脓 渗液 双下肢中度凹陷性水肿 患者感觉疼痛 瘙痒 自诉先后用 醋混合云南白药 茶籽油 当地草药 等敷于患处 皮肤破溃逐渐范围扩大 发病以来体重减轻5kg 主观资料 客观资料 您还需了解哪些资料 可以用什么方法 资料的来源主要是 三 资料的分类 按照资料的来源划分 主观资料 客观资料 服务对象对自己健康状况的认知和体验 包括知觉 情感 价值 信念 态度 对个人健康状态和生活的感知 如 头晕 我感觉 既往资料 现在资料 按照资料的时间划分 检查者通过观察 会谈 体格检查和实验室检查等方法获得的资料 如 口唇发绀 BP150 85mmHg 服务对象 家属及重要影响人 其他医务人员 病历和记录 医疗护理文献 四 资料的来源 是护士系统 连续地收集服务对象健康状态信息的过程 可根据医院设计的入院护理评估单进行 一 收集资料 五 护理评估的步骤 1 核实主观资料运用客观方法进一步验证主观资料 2 澄清含糊资料对内容不够完整或不够确切的资料 进一步进行取证和补充 以保证资料的完整性及准确性 二 核实资料 五 护理评估的步骤 按马斯洛需要层次进行整理分类 三 整理资料 二 护理评估的步骤 生理的需要 安全的需要 爱与归属的需要 尊重的需要 自我实现的需要 按戈登的11种功能性健康型态整理分类 三 整理资料 二 护理评估的步骤 按NANDA的人类反应形态分类法 进行诊断分类 三 整理资料 二 护理评估的步骤 检查有无遗漏找出异常找出相关因素和评估危险因素 四 分析资料 二 护理评估的步骤 五 记录资料 二 护理评估的步骤 遵循全面 客观 准确 及时的原则 符合医疗文件书写要求 护理程序的概念 发展史 护理程序的理论基础 系统论 控制论及其他理论 概述 护理程序的步骤 特性 知识点1 知识点2 知识点3 护理评估 知识点1 知识点2 知识点3 护理评估的概念 步骤 核实主观资料 澄清含糊资料 收集资料的内容 方法资料的来源 分类 按照不同分类方法对资料进行整理 分析记录资料 知识点4 A1型题 1 护理程序的核心理论基础是 A 控制论B 信息论C 需要层次论D 沟通理论E 系统论答案 E 2 护理评估时资料最主要来源于 A 服务对象B 服务对象的家属C 与服务对象关系密切的人员D 其他医务人员E 文献资料答案 A 3 护理评估的第一步应是 A 查看资料B 收集资料C 分析资料D 整理资料E 记录资料答案 B 4 下列资料中属于客观资料的是 A 自诉头昏 头痛B 面色潮红C 自觉心悸D 痒感E 耳鸣答案 B 5 某男 70岁 行左膝关节置换术后当日给予病人自控止痛泵 2日后去除止痛泵 改为口服镇痛药 护士要评估口服药镇痛效果 最好的询问方式是 A 你现在的感觉和带止痛泵时一样吗 B 你认为口服镇痛药效果怎样 C 口服镇痛药的效果更好吗 D 你已服药30分钟 如果0代表不痛 10代表最痛 你现在会选择哪一个数字 E 口服止痛药和用止痛泵 你认为哪个方式更好 答案 D 赵女士 54岁 6个月前因搬运重物扭伤腰部 当时就诊后服止痛药后疼痛缓解 两个月前无明显诱因出现腰部酸胀不适 下肢疼痛 咳嗽 大便时疼痛加剧 半月前疼痛明显加剧 行走困难 服止痛药治疗无效而入院 诊断为椎间盘突出 将于2日后行髓核摘除术 骨科张护士早上8点20分交班后进入病房 初次评估患者病情 观察到患者躺在床上 行动费力 表情痛苦且伴有呻吟 患者自述 我感觉越来越疼 根本坐不起来 但怎样躺都不舒服 真不知道还要躺多长时间 哎 后天要手术了 我真有些害怕 请列出该患者手术前后可能的护理诊断 案例分析 Casestudy 手术前护士全面评估患者后做出以下护理诊断 1 急性疼痛 与椎间盘突出压迫神经有关 2 焦虑 与担心预后有关3 知识缺乏 缺乏与手术及术后康复相关知识 4 躯体移动障碍 与椎间盘突出压迫神经所致疼痛有关 患者在两日后行髓核摘除术 术后护士重新评估患者 提出新的护理诊断 1 沐浴 卫生自理缺陷 与手术导致行动受限有关 2 有皮肤完整性受损的危险 与术后卧床有关 案例分析 Casestudy 1 Alfaro LeFevre R Applyingnursingprocess Atoolforcriticalthinking 6thed Philadelphia LippincottWillams Wilkins 20062 Johnson M NANDA NOC NIClinkages NursingDiagnosis OutcomesandInterventions St Louis Mosby 20063 Moorhead S Johnson M Diagnostic specificoutcomesandnursingeffectivenessresearch InternationalJournalofNursingTerminologiesandClassifications 2004 15 2 49 574 NANDAInternational NursingDiagnoses DefinitionsandClassi