脓气胸病例报道及文献复习PPT课件.ppt

病例讨论 怀化市第一人民医院 呼吸内科 2020 2 6 1 患者为男性 50岁 病程10年余 2 临床表现 反复咳嗽 咳痰 气促10年余 加重7天 患者于10年前无明显诱因出现阵发性非痉挛性咳嗽 有咳痰 为白色粘液痰 伴有活动后气促 休息后可缓解 无发热 寒战 痰中带血 曾在当地医院诊断为 支气管炎 给予抗感染 化痰止咳等对症支持治疗后症状缓解 此后每遇受凉 季节变化 秋冬季节上述症状反复发作 每年持续3 4月 每次在当地医院积极抗感染 化痰止咳等对症支持治疗后 患者症状均可缓解 7天前患者在受凉后上述症状再发加重 有痰不易咳出 为黄色脓痰 伴轻微活动后明显胸闷气促 深吸气及咳嗽时感左侧胸部有钝痛 无畏寒发热 无咯血 遂前往芷江县人民医院 完善相关检查后诊断为 慢性阻塞性肺疾病 治疗上给予 左氧氟沙星 头孢甲肟 抗感染 化痰 解痉平喘 雾化补液等对症支持治疗后 效果不佳 为进一步诊治 特来我院 门诊以 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 收住我科 患者自起病以来 精神一般 食欲一般 睡眠一般 小便正常 近7天持续解黑色干结便 无明显头晕不适 体重无明显变化 病历摘要 2 2020 2 6 3 既往 有吸烟史30余年 20天 日 已戒烟1年 否认肝炎 结核等传染病史 对青霉素过敏 表现为冒冷汗 体温升高 4 查体 T36 2OCP90次 分R22次 分BP140 90mmHgSPO2 快速血糖5 9mmol L 神清 轻度贫血貌 唇无发绀 双肺呼吸音低 左肺可闻及湿罗音 HR90次 分 律齐 无杂音 腹软 无压痛反跳痛 肝脾未及 双下肢无水肿 5 辅助检查 2017年08月29日芷江人民医院CT 慢支 肺气肿 左侧肺部感染 心脏彩超 二 三尖瓣 主 肺动脉瓣轻度反流 左室顺应性降低 收缩功能测值正常 EF67 病历摘要 3 2020 2 6 入院后完善相关检查 2017 9 6 血常规 白细胞计数12 6 10 9 L 血红蛋白测定109 g L 血小板计数192 10 9 L 粒细胞群百分率95 40 淋巴细胞群百分率1 50 红细胞计数3 8 10 12 L 尿常规 白细胞阴性 尿潜血3 尿蛋白1 血气 PH7 382 二氧化碳分压41 3mmHg 氧分压85 1mmHg 氧饱和度96 血凝 凝血酶原时间16 80 秒 活化部分凝血活酶时间43 20 秒 凝血酶时间19 80秒 纤维蛋白原8 30 g L 凝血酶原时间活动度64 0 国际标准化比值1 370INR 血浆D 二聚体2 39 mg L 肝功能 丙氨酸氨基转移酶91 IU L 天冬氨酸氨基转移酶64 IU L AST ALT0 70 碱性磷酸酶113IU L 谷氨酰转肽酶35IU L 总蛋白47 0 g L 白蛋白24 8 g L 球蛋白22 2g L 白 球比例1 12 总胆红素9 70umol L 直接胆红素6 70umol L 间接胆红素3 00umol L 总胆汁酸17 0 umol L 4 2020 2 6 入院后完善相关检查 2017 9 6 肾功能 尿素氮11 12 mmol L 肌酐75umol L 尿酸255umol L 胱抑素C1 09 mg L 2微球蛋白4 32 mg l 心肌酶 乳酸脱氢酶115IU L 肌酸激酶17 IU L 肌酸激酶同工酶11IU L 肌红蛋白54 6ug L 肌钙蛋白I CTnI 0 01ug L 降钙素原7 25 ng ml C反应蛋白167 30 mg L 腺苷脱氨酶 ADA 4 0U L 电解质 钾4 54mmol L 钠138 9mmol L 氯102 9mmol L 钙1 97 mmol L 血清碳酸氢盐 HCO3 测定22mmol L N端 B 型钠尿肽前体422 8pg mL 2017 9 7 红细胞沉降率86 mm h 葡萄糖 空腹 3 31 mmol L 血脂 总胆固醇1 05 mmol L 甘油三酯0 65mmol L 高密度脂蛋白0 42 mmol L 低密度脂蛋白0 42 mmol L 载脂蛋白 A 0 30 g L 载脂蛋白 B0 23 g L 同型半胱氨酸 HCY 19 0 umol L 乙肝 艾滋筛查阴性 结核抗体 TB Ab 阴性 5 2020 2 6 病情变化 患者入院当天 2017 9 6 17 10分左右出现心率加快 心率160 200次 分 心电图提示窦性心动过速 呼吸26次 分 血压120 80mmHg 血氧饱和度93 急抽血查心肌酶 肌钙蛋白 B型钠尿肽 电解质 急查床旁心脏 胸 腹部彩超 请心内科急会诊协助诊疗 6 2020 2 6 急查结果回报 17 00 20 00 血气报告单 PH7 205 二氧化碳分压50 6 mmHg 氧分压74 6 mmHg HCO3 std18 3mmol L BEecf 8 0mmol L 剩余碱 7 5mmol L N端 B 型钠尿肽前体700 0 pg mL 心肌酶 乳酸脱氢酶154IU L 肌酸激酶23 IU L 肌酸激酶同工酶15IU L 肌红蛋白62 3ug L 肌钙蛋白I CTnI 0 01ug L 电解质 钾5 17mmol L 钠134 7 mmol L 氯102 2mmol L 钙1 86 mmol L 床旁彩超结果 检查过程中患者心动过速 左室舒张功能减退 收缩功能测值正常 肝 脾 双肾未见明显异常征象 左侧胸腔积液 透声较差 体表已定位 处理 拟行胸腔穿刺 探明积液性质 7 2020 2 6 急查结果回报 17 00 20 00 心内科会诊意见 心动过速考虑与应激相关 建议 1 继续密切观察患者心率 血压 呼吸 血氧饱和度等 2 查心脏彩超 24小时动态心电图 血常规 PT全套 D 聚体 电解质 动态观察心肌酶谱 肌钙蛋白 BNP 心电图等 3 维持水电解质酸碱平衡 4 适当予以护心 改善心肌供血 改善微循环 控制感染等对症支持治疗 5 积极治疗贵科疾病 胸腔穿刺 见黑色恶臭脓液流出 引流袋积气表现 8 2020 2 6 9 2020 2 6 10 2020 2 6 结果回报 2017 9 8 胸水检验 胸水常规 镜检及其它RBC2 5 HP WBC HP 可见脓球 HP HP 胸腹水颜色咖啡色 胸腹水透明度混浊 李凡它试验阳性 胸腹水比重因标本量太少不能测定 胸腹水细胞总数标本有大量杂质 无法记数 10 6 L 胸腹水白细胞计数标本有大量杂质无法计数 10 6 L 白细胞分类单个核细胞0 1 多型核细胞0 9 胸水生化 总蛋白3 8 g L 葡萄糖0 01mmol L 乳酸脱氢酶366 IU L 腺苷脱氨酶 ADA 625 5 U L 结核杆菌检测 夹层杯法 胸水 未发现抗酸杆菌 结核抗体 TB Ab 阴性 胸水 11 2020 2 6 结果回报 2017 9 9 呼吸道十二联 嗜肺军团菌阴性 肺炎支原体阴性 Q热立克次体阴性 肺炎衣原体阴性 腺病毒阴性 呼吸道合胞病毒阴性 甲型流感病毒阴性 乙型流感病毒阴性 副流感病毒1 2 3型阴性 12 2020 2 6 2017 9 8 床旁胸片 1 左中下肺野感染 2 左侧胸腔少量积液 13 2020 2 6 小结病史 1 患者为男性 50岁 病程10年余 2 临床表现 反复咳嗽 咳痰 气促10年余 加重7天 3 既往 有吸烟史30余年 4 查体 左肺可闻及湿罗音 5 辅助检查 2017年08月29日外院CT 慢支 肺气肿 左侧肺部感染 入院后检查 常规 血常规 白细胞计数12 6 10 9 L 粒细胞群百分率95 40 尿常规 尿潜血3 尿蛋白1 生化 肝功能 ALT91 IU L AST64 IU L 总蛋白47 0 g L 白蛋白24 8 g L 感染指标 降钙素原7 25 ng ml C反应蛋白167 30 mg L 红细胞沉降率86 mm h 14 2020 2 6 小结病史 胸腔穿刺 见黑色恶臭脓液流出 引流袋积气表现 胸水常规 镜检及其它RBC2 5 HP WBC HP 可见脓球 HP HP 胸腹水颜色咖啡色 胸腹水透明度混浊 李凡它试验阳性 白细胞分类单个核细胞0 1 多型核细胞0 9 胸水生化 总蛋白3 8 g L 葡萄糖0 01mmol L 乳酸脱氢酶366 IU L 腺苷脱氨酶 ADA 625 5 U L 床旁胸片 1 左中下肺野感染 2 左侧胸腔少量积液 床旁彩超结果 左侧胸腔积液 透声较差 15 2020 2 6 讨论问题 主要诊断考虑什么 推测可能病原菌是什么 下一步治疗方案 16 2020 2 6 脓液 细菌培养 脆弱拟杆菌 厌氧菌 痰液 细菌培养 鲍曼不动杆菌 培养结果 17 2020 2 6 目前主要诊断 1 肺部感染 鲍曼不动杆菌感染 2 脓气胸 脆弱拟杆菌 厌氧菌 感染 3 慢性阻塞性肺疾病急性加重期D组4 低蛋白血症5 电解质代谢紊乱 18 2020 2 6 美罗培南 奥硝唑 诊疗方案 左氧氟沙星 甲硝唑 阿米卡星 维持生命体征平稳 维持酸碱水电解质平衡 19 2020 2 6 胸腔积液鉴别 产气细菌 知识点回顾 20 2020 2 6 胸腔积液鉴别 21 2020 2 6 胸腔积液鉴别 胸腔积液鉴别 22 2020 2 6 胸水病因鉴别 23 2020 2 6 胸水病因鉴别 24 2020 2 6 胸水病因鉴别 25 2020 2 6 胸水病因鉴别 26 2020 2 6 产气肠杆菌感染相关报道 27