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临时用电作业许可证山东LNG工程项目临时用电作业许可证许可证编号项目名称：申请作业单位：作业地点：作业负责人：联系电话：用电设备及功率电源接入点工作电压临时用电时间： 年 月 日 时起 至 年 月 日 时止作业人员：电工证号：作业内容（必要时附图）：序号作业条件确认确认人1安装临时用电线路的人员持有有效电工证和山东LNG工程项目经理部出入证？2受电线路及相关电气设备安装已按图施工、验收合格、无人作业？3线路电压等级、接线符合要求，绝缘测试合格？4临时用电必须是否采用五线制？5暗管埋设及地下电缆线路是否有走向标示和安全标示，埋设深度不小于0.7米？6配电箱（柜）合格、有防雨措施并编号，门能可靠关闭？7配电箱是否设置N线，PE线接线端子或接线板？是否有相色分别？面板上是否有送点指示标志？8配电箱总开关漏电保护器是否满足动作电流大于30mA,动作时间大于0.1s？9电气设备安装漏电保护器？10行灯电压符合要求、电气元件符合要求？11用电设备、线路容量、负荷满足要求？12手持电动工具漏电保护符合要求？13是否满足“一机一闸一保护”？14防爆场所使用的临时电源、电气原件和线路达到相应防爆等级？ 15补充措施：临时用电作业许可证审批施工单位审核意见EPC单位审核意见监理单位审批意见签 字：签 字：签 字：日 期：日 期：日 期：送电开始 送电人签名：年 月 日 时送电结束 验收人签名： 年 月 日 时注：一式三份，监理单位、EPC单位、施工单位各保存一份。临时用电作业许可证山东LNG工程项目临时用电作业许可证许可证编号项目名称：申请作业单位：作业地点：作业负责人：联系电话：用电设备及功率电源接入点工作电压临时用电时间： 年 月 日 时起 至 年 月 日 时止作业人员：电工证号：作业内容（必要时附图）：序号作业条件确认确认人1安装临时用电线路的人员持有有效电工证和山东LNG工程项目经理部出入证？2受电线路及相关电气设备安装已按图施工、验收合格、无人作业？3线路电压等级、接线符合要求，绝缘测试合格？4临时用电必须是否采用五线制？5暗管埋设及地下电缆线路是否有走向标示和安全标示，埋设深度不小于0.7米？6配电箱（柜）合格、有防雨措施并编号，门能可靠关闭？7配电箱是否设置N线，PE线接线端子或接线板？是否有相色分别？面板上是否有送点指示标志？8配电箱总开关漏电保护器是否满足动作电流大于30mA,动作时间大于0.1s？9电气设备安装漏电保护器？10行灯电压符合要求、电气元件符合要求？11用电设备、线路容量、负荷满足要求？12手持电动工具漏电保护符合要求？13是否满足“一机一闸一保护”？14防爆场所使用的临时电源、电气原件和线路达到相应防爆等级？ 15补充措施：临时用电作业许可证审批施工单位审核意见EPC单位审核意见监理单位审批意见签 字：签 字：签 字：日 期：日 期：日 期：送电开始 送电人签名：年 月 日 时送电结束 验收人签名： 年 月 日 时注：一式三份，监理单位、EPC单位、施工单位各保存一份。脚手架作业许可证山东LNG工程项目脚手架拆除/安装作业许可证记录编号许可证编号申请承包商作业地点作 业 人 员脚手架拆除作业/脚手架安装作业内容描述：设计方案 有 无安全施工方案 有 无图纸 有 无其它 有 无有效期从 年 月 日 时至 年 月 日 时安全措施作业单位具有相应资质身体条件符合要求着装符合工作要求员工进行了交底培训正确使用安全带、防滑鞋携带工具袋作业人员具有相应资质脚手板材料、质量符合要求实行绿色和红色标识梯子符合安全要求设置安全通道和隔离区与架空线路安全距离符合规定超出避雷保护范围设避雷装置员工清楚作业风险其他措施作业单位申请本人在工作开始前，已同工作区域负责人讨论了该工作及相关的安全计划，并对工作内容进行了检查，该工作许可票的安全措施已落实。作业申请人： 年 月 日作业单位内部批准本人已同工作执行单位(人员)讨论了该工作及安全计划，并对工作内容进行了检查、确认，我对本工作及工作人员的安全负责，同意作业。作业单位批准人： 年 月 日相关方审批本人确认收到许可票，我对这个许可票规定使用的设施、采取的措施以及工作区域安全状况表示满意，并已检查过作业区，同意开展此项工作。 总包单位： 确认人： 年 月 日监理单位： 确认人： 年 月 日延期审批本许可票延期从： 年 月 日 时 至 年 月 日 时申请人： 总包单位签字： 监理单位签字：年 月 日 时 年 月 日 时 年 月 日 时关闭工作结束，已经确认现场没有遗留任何安全隐患，许可票关闭。申请人： 年 月 日 时总包单位：年 月 日 时监理单位： 年 月 日 时本许可证一式三份，施工单位、EPC单位和监理单位各持一份。脚手架检查表山东LNG工程项目脚手架检查表文件编号项目名称脚手架位置使用目的使用单位脚手架标签号码监理单位监理签字签字日期EPC单位检查人签字检查日期施工单位检查人签字检查日期每次脚手架检查时，请检查以下项目：检查项目是否记录1 脚手架地面是否坚固？2 脚手架立杆下是否有底垫？3 天气不好时，脚手架是否受到影响？4 立杆是否在同一水平面？5 立杆接头是否在同一高度？6 立杆间距是否合理？7 横杆是否水平？8 横杆接头是否在同一位置？9 横杆是否安装牢固？10 支撑杆是否用适当的扣件安装？11 支撑是否有缺失？12 扣件是否安装牢固？13 扣件是否正确安装？14 扣件是否完好无损？15 跳板是否完好无损？16 所有跳板是否有足够支撑？17 是否有足够的脚手架扶手和踢脚板以满足项目要求？18 脚手架梯子是否足够长？19 梯子是否损坏？20 梯子是否固定牢靠？21 脚手架上下通道是否满足要求其他补充项目：脚手架检查记录山东LNG工程项目脚手架检查记录文件编号使用单位项目名称位 置：申 请 人：搭设日期：搭设负责人：脚手架标签号：详细记录日期起始及终止时间签字及备注日期起始及终止时间签字及备注1、移动式起重机检查清单移动式起重机检查清单文件编号检查日期设备名称设备编号所属单位联系人电 话检 查 情 况检查项目可接受不可接受不适用机油、冷却剂和液压油控制杆、按钮和仪器仪表挡风玻璃、刮雨器、反光镜和灭火器绳索润滑、卷筒钢丝绳合理布置滑轮组及转动系统吊钩安全搭扣可用主吊钩和辅助吊钩转动状况起重臂和副臂状况安全载荷指示器可用吊臂变幅钢丝绳及滑轮提升上限位开关卷筒和提升钢丝绳锚固件和销轴支腿/履带垫板转动设备保护罩脚掣/停车时安全刹车离合器和动力下降装置支腿、履带和轮胎检查结论检查人员确认施工单位检查人：施工单位HSE管理人员：EPC单位确认人：2、吊车检查清单山东LNG工程项目吊车检查清单文件编号车主 / 施工单位车号检查人检查日期 检查结论检查项目可接受拒绝接受不适用驾驶室玻璃/能见度负载表灭火器鸣笛功能仪器仪表&控制装置起重臂角度指示器水平指示器发动机传动机构/机械保护装置入口/走道畅通运转正常起重臂部分起重臂止档起重绳导轮/滑轮组起重臂部分磨损垫液压缸座架插销吊臂附件/背向防止器负荷/辅助设备和滑轮系统承载量/重量标记吊钩转动自由/已润滑穿绳正确有超高和超力矩控制吊钩安全搭扣可用绳索/起吊绳整体情况绳端连接润滑尺寸正确吊车支撑构件状况润滑情况液压管和连接情况转盘/吊车身磨损/传动装置/滚轮情况损坏情况螺栓牢固安装配重尺寸适合合适地安装安全装置吊钩滑轮组提升限位起重臂背向防止器回转半径报警装置车体轮胎状况刹车制动器喇叭、倒车警告挡风玻璃其他3、吊车驾驶员日检查单山东LNG工程项目吊车驾驶员日常检查单文件编号施工单位吊车驾驶员姓名驾驶执照类别执照号年检证号截止日期：吊车车牌号证书有效期毛重吊车类别履带吊汽车吊其它吊车制造商吊车型号出厂年份本清单必须在每天吊车作业前填写完成。检查类别周一周二周三周四周五周六周日机油、冷却剂和液压油液压/柴油罐、汽缸和软管泄漏控制杆、按钮、和仪器仪表挡风玻璃、刮雨器、反光镜和灭火器绳索润滑、卷筒钢丝绳合理布置吊钩安全搭扣可用主吊钩和辅助吊钩转动状况起重臂和副臂状况起重臂和吊杆背向防止器状况安全载荷指示器可用提升上限位开关卷筒和提升钢丝绳锚固件和销轴负载图和使用手册支腿/履带垫板转动设备保护罩脚掣/停车时安全刹车离合器和动力下降装置支腿、履带和轮胎4、吊装作业评估表山东LNG工程项目吊装作业评估表文件编号:项目名称：EPC单位:施工单位：吊装作业地点：日期：任务简述：负荷描述：吊车制造商：吊车类型/载重量：吊车执照是否有效： 是否驾驶员执照是否有效：是否负荷计算实际工况下吊车设置 负荷重量kg配置大钩重量kg垫板/支腿底板重量kg平衡梁重量kg土壤状况索具重量kg地面硬实/平整情况副臂重量kg最大负载半径m副臂小钩重量kg臂杆长度m起重绳重量kg额定起重量kg符合总计kg负载百分数(=符合总计/额定起重量) %单台吊车吊装，不能超过额定起重量的90%吊装将是： 主臂 副臂 前方越过 360度是否对地下设施有危险？是否 在伸展范围内是否有电气危险？是否司索所有的吊装索具是否完好并且标有检验色标？是否钢丝绳/吊装带额定起重量吊索夹角使用吊索的数量是否因吊索角度/挂绳方法使吊索起重能力降低平衡梁额定起重量卸扣额定起重量使用卸扣的数量倒链额定起重量为平衡负荷而使用的倒链数量吊车吊钩是否在负荷重心的正上方是否编制人：吊车驾驶员：吊装主管：起重工：吊装专家：起重指挥：破土作业许可证山东LNG工程项目破土作业许可证许可证编号施工单位EPC单位监理单位破土位置（草图附后）：作业开始时间： 年 月 日 时作业结束时间： 年 月 日 时声明：我签名表示我将承担管理现场的工作，并且保证遵守所有以下的安全预防措施： 作业描述：破土长度:破土宽度:破土深度:同一监理单位界区内的破土作业审批施工单位负责人签名：EPC单位专业工程师签名:日期:监理单位专业工程师签名:日期:跨监理单位界区的破土作业审批施工单位负责人签名：EPC单位专业工程师签名：日期:受影响区单位负责人签名：受影响区单位HSE负责人签名:日期:监理单位专业工程师签名:受影响区监理专业工程师签名:日期:工程技术部负责人签名： 日期：存在的危害序号主要安全措施确认人签名1电信、电缆、供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实2已按施工方案图划线施工3作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置4已进行放坡处理和固壁支撑5破土施工作业已报施工单位、EPC单位、监理单位审批6人员进出口和撤离保护措施已落实：A.梯子；B.修坡道7备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪8作业现场夜间有充足照明：A.普通灯；B.防焊灯9作业人员必须佩戴防护器具10其他安全措施：气体测试气体测试单位名称签 名日期 / 周期结果注：本许可证一式四份，现场工作人员、施工单位、EPC单位、监理单位各一份。高处作业许可证山东LNG工程项目高处作业许可证许可证编号施工单位作业部位作业级别作业人数作业内容填写人作业时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分止监护人序号作 业 安 全 措 施确认人签名1作业人员必须事先体检，患有高处作业禁忌症的人员、不准登高作业。2高处作业所用脚手架必须符合国家规范；架子工应持证上岗。3高处作业需采用脚手架（）、安全带（）、安全网（）、吊篮（）、栏杆（）及（）梯等安全措施，各种工具使用前必须经专人检查使用时应按规定正确悬挂、配戴或搭设。4高处作业人员应穿戴个人防护用品、不准穿硬底、带钉和易滑的鞋子。5高处作业人员所用工具等应放入工具袋，随身携带，不得上下抛物，作业完毕，应对所有易坠落物进行清理，防止落下伤人。6在不牢固的结构顶上作业时，必须辅设坚固的、防滑的脚手板。7交叉作业时，禁止上下垂直作业，确因工作需要时，要设专用防护隔离设施。8遇有不适宜高处作业的恶劣气象（如六级风以上、雷电、暴雨、大雾等）条件时，严禁露天高处作业。9夜间高处作业应有足够的照明。10作业环境发生异常情况时，立即停止作业撤离现场。补充措施施工单位审核意见EPC单位审核意见监理单位审批意见其他部门/单位意见年月日年月日年月日年月日注：本表一式四联，现场施工监护人、施工单位、EPC单位、监理单位各留一份。受限空间作业许可证山东LNG工程项目受限空间作业许可证许可证编号施工单位受限空间作业开始时间： 年 月 日 时 分 受限空间作业结束时间： 年 月 日 时 分 进入受限空间位置：受限空间所在区域：受限空间描述： 长： 宽： 高： 工具：要执行的作业：是否有化学性材料：有那些潜在危险：附近是否有危险性作业：高度危险?附作业方案/工作危险性分析?低度危险?需要的设备/条件需要的附加个人防护设备通风： 强制 抽取 自然 如何实施?长管呼吸器 过滤式防毒面具自给式空气呼吸器 防尘面罩 听觉保护橡胶手套 防化服其他 安全带 面罩 救生索 橡胶靴 护目镜 凉背心 全防工作服其他照明 通讯设备警报器 三脚架+卷扬机电气隔离 机械隔离检测什么气体?碳氢化合物审一氧化碳未氧气：19.5%-23.5%检测频率: 需要导管吗?数据缩写字母日期/时间数据缩写字母日期/时间数据缩写字母日期/时间结果:缩写字母:日期检测人员姓 名签 名监护人员姓 名签 名附注/要求的附加措施：施工单位审批EPC单位审批. 监理单位审批签 名：签 名：签 名：日 期：日 期：日 期：其它要求：作业关闭EPC单位确认签名：日 期：作业关闭监理单位确认签名：日 期：注：本表一式四联，现场施工监护人、施工单位、EPC单位、监理单位各留一份。1、放射源状况记录山东LNG工程项目放射源状况记录文件编号记录编号使 用 单 位生 产 商放 射 材 料强度（毫克）系 列 号来 自目 的 地进 场 时 间放射主管人员检测单位负责任人签 名： 日 期 ： 监 理 签 名： 日 期 ： 注：1、一个放射源，一张登记表；2、本表一式两份，监理单位与检测单位各一份保留备案；3、自填写之日起保留1年。2、放射量测量仪测定记录山东LNG工程项目放射量测量仪测定记录文件编号记录编号使 用 单 位生 产 商系 列 号进 场 时 间测 定 时 间： 测 定 结 果： 证 书 号： 放射主管人员：检测单位负责任人签名： 日期 ： 监 理 单 位 签 名： 日期 ： 注：1、现场一次放射量测量仪测定结果，一张登记表；2、测定结果低于 为合格；3、本表一式两份，监理单位与检测单位各一份保留备案；4、自填写之日起保留1年。3、射线作业许可证山东LNG工程项目射线作业许可证文件编号作业许可证编号第 号施工区域：检测单位：作业负责人：作业负责人联系电话：射线源种类射线源编号：射线源活度：KV ci安全防护距离：米射线作业起止时间： 年 月 日 时 分至 月 日 时 分停拍时间：射线作业位置：高处作业受限空间作业安全防护措施（附射线作业影响区域的平面示意图和详细的安全防护措施）监理确认1、操作人员持有放射工作人员证2、正确划定放射线探伤警戒区域，设置警示标志3、作业人员正确使用合格防护器具4、影响范围内的相关单位已得到通知5、补充安全措施：6、补充安全措施：监护人员姓名：电话：有效证号：HSE监督人员姓名：电话：有效证号：EPC单位审批监理单位审批管理负责人：管理负责人：联系电话：联系电话：日期/时间：日期/时间：声明：我签字表明我将负责安排受影响区域人员按时撤离到安全区域。声明：我签字表明射线作业安全防护措施有效，可进行射线作业。备 注1、EPC单位负责通知告知受影响区域的各相关方，保证射线作业的正常安全实施。2、本表一式三份，监理单位、EPC单位与检测单位各一份保留备案，自填写之日起保留1年。3、业主将对本许可证的执行情况随时检查，严禁出现违规射线作业的情况。1、夜间作业许可证山东LNG工程项目夜间作业许可证许可证编号夜班作业施工单位施工单位作业负责人作业负责人联系电话作业地点天 气申请作业时间年 月日 时分至年 月日 时 分涉及的人员专业数量设备/工具数量1施工单位现场作业负责人122HSE管理人员33急救人员44工长55合格的电工66操作员77驾驶员88技术工人99普通工人10总计总计工作描述：在所采取的措施前打“”已提供足够的照明召开班前安全交底现场有合格的电工照明设备有防爆玻璃或保护罩壳有现场HSE管理人员从电源到照明设备或电动工具的电缆有明显的隔离措施车辆/人员进出地方的电缆有保护措施其他安全措施上述措施已确认落实。现场监护人签字确认：现场作业负责人签字确认：夜间作业许可证审批施工单位审核意见EPC单位审核意见监理单位审核意见签 字：签 字：签 字： 日 期：日 期：日 期：注：本表一式四联，现场施工监护人、施工单位、EPC单位、监理单位各留一份。压力试验作业许可证山东LNG工程项目压力试验作业许可证作业单位：作业地点：试压包编号（描述）：作业时间： 年 月 日 时至 年 月 日 时止试验介质：涉及设备位号：监护人：试验类型： 强度试验：压力 Mpa 严密性试验：压力 Mpa需要附加的资料： 管线号， 试压流程