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文档简介
医院获得性NF GNB感染的治疗与控制 复旦大学附属中山医院上海市院内感染质控中心何礼贤 HAP 中国1990 论文Meta分析 CBMdisk 1990 98年共检索到论文344篇 85篇符合要求进入meta分析 其他途径检索3篇 共88篇 总计HAP8705例32个研究中心监测住院178851例 发生HAP共4166例 HAP总体发病率2 33 HAP占NI 构成比 27 99 12篇论文 HAP主要病原菌构成比 胡必杰 何礼贤 张杏怡等 中华医院感染学杂志 2001 11 13 177 180 中山医院2003 1 2005 11期间56例的VAP病原菌分布 VAP死亡影响因素多因素分析 费晓云 胡必杰 李华茵等 待发表 Sanford抗微生物治疗指南2008 关于高耐药细菌的治疗鲍曼不动杆菌 A baum 耐IMP 胃肠外给药III CS AP Pen AP AMG和FQs 推荐AM SB CID34 1425 2002 JAC42 793 1998 Colistin CID36 1111 2003 43 S89 2006JAC54 1085 2004 评述 1997年有报道8例A baum脑膜炎 7例耐IMP 应用AM SB治疗6例治愈 CID24 932 1997 此后有报告多种联合治疗方案对某些MDR A baum菌株有效 3联方案PolymB IMP RFP 以及含Colistin的各种联合方案体外显示抗菌活性 铜绿假单胞菌 AP 耐IMP MER 推荐 CIP 按敏感性测定 AP AMG 按敏感性测定 Clistin对MDR 菌株有效 评述 许多菌株对氨曲南 头孢他啶或AP Pen仍有效 AP Pen AP AMG AP CSIII AP AMG试管内有活性 头孢哌酮 舒巴坦钠 2 1 与亚胺培南 西司他丁治疗医院获得性非发酵菌下呼吸道感染的前瞻性 开放性 随机对照多中心研究 长征医院 长海医院 市一医院 市六医院 瑞金医院 仁济医院 新华医院 肺科医院 华东医院 中山医院 入选标准 1 18 70岁医院获得性下呼吸道感染患者 ICU和非ICU 诊断标准 临床 按医院感染定义和界定时间内发生的下呼吸道感染 符合以下二者之一即可作为临床诊断 1 患者出现咳嗽 痰呈脓性或粘稠 肺部出现湿罗音 并有下列情形之一 a 发热 b 白细胞总数和 或 嗜中性粒细胞比例增高c X线显示肺部有炎性 浸润性病变 2 慢性气道疾患稳定期继发感染并有病原学改变或X线显示与入院时比较有明显改变或新病变说明 病变局限于气道者为医院感染气管支气管炎 出现肺实质性炎症 X线显示 为医院感染肺炎 2 经痰细胞学筛选合格痰标本或经人工气道吸引下呼吸道分泌物或BALF PSB标本培养分离到非发酵菌 如前述 不包括嗜麦芽窄食单胞菌 因其对泰能天然耐药 3 同意接受试验 排除标准 1 孕妇 哺乳妇女 2 对受试药和对照药任何成份过敏者 3 严重心 肝 肾功能损害 心功能 肝肾功能主要指标超过正常上界1倍 出血倾向 神经精神病史或症状等 4 肿瘤化疗致wbc 3 109 L或其他免疫抑制患者 5 病情危重预计生存时间短于2个月等 6 合并可能影响结果评价的其他胸部疾病如脓胸 肺间质纤维化 肺癌等7 前3个月内曾参加过其他药物临床试验8 不属于本试验规定的细菌性感染 试验步骤和用药方法 1 上述呼吸道标本培养一旦鉴定出非发酵菌 立即报告临床 进行临床筛选 符合入选标准病例随机分配进入试验组和对照组 2 用药方法A组 试验组 舒普深 2 1 4 0iv gttbidB组 对照组 泰能1 0iv gttbid联合抗生素 合并MRSA时联合万古霉素 按ATS标准 和VAP两组均联合阿米卡星0 4 0 6iv gttqd疗程 7 14天其他治疗药物 按临床需要 试验步骤和用药方法 续 3 观察指标 1 临床 体温 呼吸频率 脉搏 血压 咳嗽 痰量及其性状 肺部伴症以及全身状态如神志 2 血常规 电介质 肝肾功能 3 动脉血气 4 x线 5 血培养及呼吸道标本培养与药敏4 停药或调整用药 1 实验室报告耐药而临床有效者可在密切观察下继续使用 如果实验室药敏测试耐药 临床用药己超过48h而未显示疗效 则停药 退出试验 2 实验室报告敏感而临床用药 5天未显示疗效 则调整治疗方案 按无效病例处理 5 30天随访 复发 死亡 出院或继续住院 疗效判断 临床疗效 按痊愈 显效 进步和无效4级评定 细菌学疗效 按清除 假定清除 部分清除 持续 替换和再感染6级评定 结果 1 HAP 医院内肺炎HTB 医院内气管 支气管炎 表1两组基线资料比较 表2两组病原菌分布及先期抗生素治疗 表3两组临床疗效比较 两组疗效比较P均 0 05 表4两组细菌学疗效评价 两组细菌学疗效比较P均 0 05 表5两组细菌清除情况 疗程结束时 P 0 533 P 0 077 CPZ SBT轻度恶心1例IMP CST未见 不良反应 结论 CPZ SBT和IMP CST治疗非发酵菌下呼吸道感染均有良好临床和细菌学疗效 不良反应率很低CPZ SBT对不动杆菌的细菌学疗效可能优于IMP CSTCPZ SBT应当推荐为治疗非发酵菌医院内下呼吸道感染菌的一线用药 Colistin单药与联合治疗MDR PA和A baum MDR A baum抗菌协同试验 E test Polym B PB 联合MEP对MEP耐药A baum菌的协同抗菌作用 其他有关研究 西太平地区Colistin对MDR A baum 来自10国30株 敏感性研究显示 1株对COL高耐 MIC128 g ml 7株异质性耐COL 其余菌株MIC仍在0 5 2 0 g ml之间泰国报道 COL仅MDR 不动杆菌MIC 0 25 g ml的菌株具有快速和持续杀菌作用 因此当COL的MIC 0 5时COL不是有效的单药治疗药物 替甲环素对耐IMP的A bum感染的治疗价值有限 从美满霉素敏感菌株分离出替甲环素耐药株 而全部耐药IMP菌株均对美满霉素和colistin敏感 提示临床上应用替甲环素治疗耐药A baum感染需要考虑这些因素 47 thICAACE 992 923 916 NF GNB医院感染的预防与控制 主要为外源性感染 控制反方法洗手和接触隔离是最基本措施内源性感染不可忽视 特别是在VAP 减少返流和吸入 声门下吸引和改善胃肠动力可以有效措施 减少危险因素 最重要的是合理使用抗生素 尽可能缩短住院时间和侵袭性操作 心脏外科重症监护室鲍曼不动杆菌暴发感染分子流行病学研究郭述良何礼贤胡必杰张磊罗永艾 PFGE基因分型结果清晰显示 2001年10月 2002年8月在CICU内发生了aba的交叉传播和暴发感染 而且存在着呼吸道和血行两种传播与暴发感染途径 呼吸道传播由A克隆引起 血行暴发感染主要由B克隆引起 35株表型相同菌株染色体DNAPFGE图谱分析结果 图1 15株铜绿假单胞菌GM PFGE图谱 图4 4株金黄色葡萄球菌和5株鲍曼不动杆菌GM PFGE图谱注 1为 ladder Marker 2 3和4 5为先后自2例患者胃液 下呼吸道分泌物中分离的金葡菌 其图谱未见条带差异 6 7为先后自同一患者胃液 下呼吸道分泌物中分离的鲍曼不动杆菌 其图谱条带未见差异 8 9 10为分别自同一患者胃液 声门下分泌物 下呼吸道分泌物中分离的鲍曼不动杆菌 其条带未见差异 表2两组间细菌胃 肺菌株同源率比较 注 2和p指两 间比较结果 小结 NF GNB医院感染的严重性和危害必须引起高度重视 含舒巴坦的复方抗菌药物 在
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