小儿肺炎病历2.doc

住 院 病 历 姓名：张广 性别：男年龄：9岁 民族：土家族 住址：堰塘乡 婚况：未婚职 业：儿童 入院时间：2009.12.20病史采集时间：当时 病史陈述者：患儿母亲 可靠程度：基本可靠 主诉：反复发热、咳嗽气促 4天。 现病史：患儿4天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予注射先锋VI、穿心连等到治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便一日三次，小便调。 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。 个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。 过敏史：否认其他食物及药物过敏史。 家族史：父母健康。否认家族遗传病史。 体 格 检 查 T： 39.5 P ： 92次/分 R ：26次/分 一般情况： 神志清楚，精神疲倦，表情正常， 发育正常，营养一般，体型偏瘦，体位正常，姿势自然。 语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。 皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。 双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。头颅正常无畸形、巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。 耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。 鼻无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。口腔口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。颈无抵抗强直、压痛，活动无受限。气管位置居中。甲状腺无肿大或结节。胸廓外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。双肺呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺呼吸音粗，左下肺部闻及湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。 心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无震颤或摩擦感，心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。全腹无压痛、反跳痛，不拒按。肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。脊柱生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。四肢无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。无病理性神经反射。 实验室检查：无初步诊断：小儿肺炎医 师： 2009年12月20日首次病程记录姓名：张广 性别：男 年龄：9岁 住址：堰塘乡，因反复发热、咳嗽 于2009年12月20日入院入院时情况：一般可，发育正常，营养中等。诉发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次。PE：咽充血（+），双侧扁桃体II0肿大，双肺呼吸音稍粗，左下肺闻及湿性罗音。入院诊断：小儿肺炎诊断依据： 1. 病史：反复发热、咳嗽4天。 2.症状、体征：发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。咽充血(+)，双扁桃体II大。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿性罗音。 3、 辅助检查：无拟予治疗：1、抗炎 2、对症 3、支持医师：陈艳2009年12月20日病程记录入院第一天，今查，患者家长代诉咳嗽气促较往日有所缓解，PE：T：38正常，双肺呼吸音稍粗，左下肺有少许湿性罗音，余无异常发现，治疗同前。医师：陈艳 2009年12月21日入院第二天，今查，患者家长代诉咳嗽气促较往日明显缓解，PE：T正常，双肺呼吸音稍粗，余无异常发现，治疗同前。医师：陈艳2009年12月22日今查，患者家长代诉无明显咳嗽气促，PE：T正常，双肺呼吸音稍粗，余无异常发现，治疗同前。医师：陈艳2009年12月23日今查，患者家长代诉无明显咳嗽气促，PE：T正常，双肺呼吸音稍粗，余无异常发现，治疗同前。医师：陈艳2009年12月24日今查，患者家长代诉无明显咳嗽气促，PE：T正常，