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人身保险理赔基础 主要内容 第一部分理赔基础知识 理赔概念 理赔原则 理赔的基本环节 理赔申请人的资格 理赔申请单证 赔款的领取 索赔时效 2 理赔概念 寿险理赔是保险人对可能导致保险责任的人身保险合同约定事故进行核定并作出相应处理的行为 若从经营角度延伸 寿险理赔也是控制寿险经营品质的环节与过程 理赔是保险公司经营获得客户满意的最重要的基础 理赔功能的切实发挥 足以体现人寿保险存在的使命与价值 3 理赔原则 从实原则一切从事实和证据出发 由此判断保险事故的性质和原因 一切以条款与法律为基准 由此认定保险责任的归属与范围 公平原则采取超然的立场 公允至诚 遵循法律的精神 尽善良管理人之职责 效率原则力图通过工作流程及给付方式的变革 缩短理赔时效 以改善对客户的服务 提高客户满意度 从而取得竞争的优势 4 理赔的基本环节 1 报案2 立案3 初审 调查 理算 4 复核5 结案6 给付 5 报案 接收 清点 粘贴理赔申请资料 出具交接凭证 整理移交案卷资料 报案受理 资料受理 保单是否有效 是否属保障范围 是否在申请时效内 申请人资格是否符合 申请材料是否真实齐全 是否属予以受理 结案 提请前期调查或抄单补录报案管理模块 系统 报案 操作 立案 初审 是否需要交查 复核 是否超权限 是否通过 复核超限上送 复核 是否通过 审核理赔申请资料 是 是 是 是 是 否 否 是 6 是指在被保险人发生保险事故后 知情人将该事故情况通知保险公司的行为 报案人的身份没有具体的限制 可以是被保险人本人 也可以是其他人 但报案是投保人 被保险人及受益人的法定义务 理赔报案 7 1 报案方式 包括上门报案 电话报案 全国统一报案电话 95500 接受报案的人员应首先问明对方的姓名 身份证号码 出险人持有的保险单号 险种名称 出险时间 地点 简要经过和结果 就诊医院 科室 床号以及报案人姓名与出险人关系 联系地址及电话等重要消息 理赔报案 8 2 对所报案的信息进行查询 对出险人的身份进行确认 根据查询结果分作下述处理 不属本公司理赔范围的 及时告诉客户 并说明不受理的理由 提供出险人身份资料不详的 无法确认出险人身份 应及时向报案人询问 对于需要调查人员及时查勘的案件应及时通知公司 由公司委派调查人员前往查勘 预估金额较大及重大案件 应及时向公司上级主管汇报 理赔报案 9 理赔申请人资格 意外伤残保险金 门 急诊 住院医疗及医疗补贴保险金 由被保险人作为申请人 身故保险金 由受益人作为申请人 如被保险人或受益人为未成年人 则由其法定监护人代为申领保险金 10 投保人按时足额缴纳了保险费 保险合同诚信 真实 合法 有效 保险事故发生在保险期间内 出险人为保险单上列明的被保险人 事故属于保险合同列明的保险责任范围 理赔申请在保险法规定的时效内 索赔单证提供齐全等 理赔立案的条件 11 理赔申请单证 1 理赔申请书 2 保险合同及最后一次的缴费凭证 3 公司指定或认可的医疗机构出具的医学死亡 意外死亡 残疾程度的证明等 4 公安部门出具的户籍注销证明 5 法医的检验报告及殡葬部门出具的火化证明 6 受益人的身份证明和户籍证明 如委托他人时应出具授权委托书及受托人身份证明 7 被保险人 投保人 的身份证明 12 理赔单证 8 原始住院或门诊病历 医学诊断证明 出院小结 9 门诊 住院的原始发票 住院明细结帐清单 转院证明 10 意外事故的证明材料 11 人民法院宣告的死亡判决书 12 投保人或被保险人死亡 高度残疾 患重疾的证明 13 监护人的户籍证明 身份证及与被保险人关系的证明14 公司认为必要的其他证明文件等 13 理赔申请书 填写要求 理赔申请书 要求由申请人亲自填写 填写时需用黑色或蓝黑色笔认真填写 字迹清楚 请勿涂改 申请人签名处由申请人本人亲笔签署 切勿代签 由授权人填写的应持有两份 授权委托书 及其授权人和代理人的身份证明 对于投保人投保多个险种 但因同一保险事故导致多项给付申请的案件 可以只填写一份申请书 14 赔款应由被保险人 监护人 或受益人提供银行账号实施转帐给付 如果业务员受人委托申请办理各类保险金申请业务 则应提供投保人 被保险人或受益人委托书 身份证及本人的身份证明 在授权书上亲笔签名 写上自己的身份证号码及联系电话等事项 为避免将来发生不必要的纠纷 在客户接到上述款项时 分公司应及时以电话短信的形式告知客户 赔款的申领事项 15 索赔时效 事故通知的时限 门 急诊 住院医疗 住院补贴 3至5日内通知 意外伤害 5日内通知 身故 7日内通知 索赔时效 保险法 第二十六条规定 人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人 向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算 人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算 16 提高理赔时效 避免理赔纠纷 投保时应提醒客户仔细阅读条款 尤其是保险责任 责任免除 如实告知及理赔申请等内容 业务人员应理解条款内容 避免条款解释不清而引起纠纷 业务人员指导客户正确填写投保单 避免代签名的发生 做好初级核保工作 出险后提醒客户及时报案 尽快协助客户收集好相关单证 办理相关手续 如遇到问题及时与理赔人员联系 获得支持 在处理赔案过程中 如理赔人员需要客户或业务人员提供有关信息时 客户或业务人员应积极配合 及时向理赔人员进行反馈 在理赔部门做出理赔决定前避免对客户做出任何的赔付承诺 加强业务部门与理赔部门的沟通了解 建立良好的合作关系 有利于从整体上提高理赔服务时效 理赔部门应进一步树立服务意识 简化理赔手续 17 主要内容 第二部分理赔资料受理 身故类 残疾类 重大疾病类 门急诊 住院医疗 补贴类 18 理赔资料受理 理赔资料一览表 doc 19 疾病死亡 1 2 3 4 5 6 7 8 14 意外死亡 1 2 3 4 5 6 7 10 11 12 门诊 住院医疗 住院补贴 1 2 6 7 8 9 14 重大疾病 1 2 6 7 8 12 残疾 1 2 3 6 7 10 14所有证明材料应为原件 如只能提供复印件的 如为医疗费收据 应加盖支付单位的公章和已赔付金额的分割单 应先将原件交理赔人员审核 确定其效力后 由理赔人员在复印件上注明 原件已核 及复印日期 并签名确认 不同理赔申请的单证类型 20 一 身故类 21 22 二 残疾类 23 24 重大疾病类 25 门急诊 住院医疗 补贴类 26 27 28 29 30 主要内容 第三部分相关注意事项 31 1 被保险人为未成年人时 申请人是其法定监护人 申请书 委托书均由其法定监护人填写及签名 2 如受益人为法定时 则要求提供公证处出具的法定继承人证明书 法定继承人为父母 子女 配偶 并签定给付协议书 如多个享有继承权的法定继承人委托其中一个继承人前来办理理赔手续 还需要提供授权委托公证书 3 如受益人因故不能亲自来办理理赔申请及领款手续并委托他人办理的 需提供授权委托书 原件 一式两份 受托人的身份证明 注意事项 32 4 所有保险金给付 须提供被保险人本人 或受益人 帐户 若被保险人为未成年人的须提供监护人帐户 医疗保险金若确需转第三者 包括投保单位 帐户的 需被保险人本人来分公司或龙岗 宝安支公司柜面办理确认手续 需亲笔签署 保险金转帐授权书 受理人员需在转帐授权书上签名确认 5 医疗费用的发票要求是原件 医疗补贴的发票可以是复印件 但需加盖原件已核章 6 死亡案件的单证 如 医学死亡诊断证明书 公安部门出具的户籍注销证明 火化证明 土葬证明 要求其中有一份为原件 其它可以是复印件 但需加盖原件已核章 注意事项 33 7 如被保险人属驾车出险的 应提供有较的驾驶证 行驶证的正副本 8 新版医疗费用 医疗补贴保险住院的医院必须是我司指定的医疗机构 9 建工险 要求提供安监部门出具的意外事故证明及劳动合同书 10 收取客户资料后需开具 资料签收单 双方签字后各留一份 以作凭证 注意事项 34 业务档案的整理 1 业务资料整理 遵循业务档案资料形成的规律 确保档案资料之间的有机联系 以件为单位根据移交清单依次进行分类整理 2 整理方法 1 剔除案件资料中所有金属物 案卷的归集不得出现漏页 倒页 且左边和下边应保持整齐粘贴 2 对于案卷字迹或已破损的资料要进行裱糊 对传真件进行复印 复印后与传真一并归档 3 对于小于A4纸的资料 住院医疗发票原件 应按要求粘贴在A4纸上 粘贴方法从下向上平铺式粘贴 每纸上粘贴的单据不得超过3页 不得叠加粘贴 对于大于A4纸的资料应按A4纸的规格和要求折叠压平 具体方法要左 上对齐 先从下向上折 再从右向左折 35 理赔资料排放顺序 1 理赔申请书 2 理赔申请材料签收单 3 授权委托书 4 申请人申请索赔的各种事故证明材料