心血管-冠心病 (1).doc

完整病例姓名：吴晓天 性别：男 名族：汉 籍贯：江苏年龄：61岁 职业： 婚姻：已婚 住址：溧阳市城南路45号入院日期：2011-07-14-10：00 记录日期：2011-07-28-15:00病史陈述者：患者本人及家属 可靠程度：可靠主诉：反复胸闷心悸三年加重一天现病史：患者三年前开始出现反复胸闷心悸，活动后症状加重，休息后可缓解，曾在外院和本院住院治疗，诊断为冠心病、心功能不全，经治疗好转后出院。平素一直服用拜阿司匹林。一天前感胸闷心悸明显加重伴夜间不能平卧入睡，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无胸痛，无晕厥黑朦等，故来我院作进一步治疗。病程中患者胃纳尚可，二便尚可，睡眠差等。既往史：除本病外无特殊病史可供，否认“肝炎、结核”等传染病史。无重大手术或外伤史，无输血史，无药物及其他过敏史等。系统回顾呼吸系统：无慢性咳嗽咳痰，无咯血低热盗汗，否认与肺结核患者亲密接触史等。循环系统：除本病外无心前区痛，无晕厥，无黑朦等。消化系统：无慢性腹胀，腹痛，无嗳气反酸，无呕血便血等。泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛，无排尿不畅，无淋病，梅毒等。造血系统：无皮肤黏膜瘀点瘀斑，无牙齿出血，无反常鼻衄等。内分泌系统及代谢：无畏寒怕热，多汗，无食欲异常，无烦渴多饮多尿等。神经系统：除本病外无意识障碍，无晕厥、痉挛、瘫痪等。肌肉骨骼系统：无关节肿痛，运动障碍，无肢体麻木等。个人史：本地出生无疫水接触史，无特殊不良嗜好，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史等。家族史：无遗传性疾病史等。体格检查T 36.8 P 60次/分 R 20次/分 BP 140/80mmHg一般情况：发育正常，营养中等，神志精，精神萎，自主体位，查体合作。皮肤黏膜：无瘀点瘀斑，无肝掌蜘蛛痣，毛发生长分布均匀。淋巴结：局部淋巴结未及明显肿大。头部及其器官：头无畸形，无肿块，发灰白分布均匀。眼眉不疏，结膜不充血，巩膜无黄染，双瞳孔等大圆均0.25cm，光反应敏。外耳无畸形，乳突无压痛，鼻畅，鼻中隔无偏曲，无张口呼吸，唇不甜，咽不红，扁桃体不大等。颈部：对称无强直，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不大等。胸部：胸廓对称无畸形，未见胸部静脉曲张，皮下气肿等。肺脏视诊：两侧呼吸运动对称，胸式+肺式呼吸，未见肋间隙明显增宽或变窄。触诊：呼吸活动度尚可，两侧对称，无胸膜摩擦感，皮下捻发感等。叩诊：叩清音。肺下界位于锁骨中线，腋中线，肩胛线分别为6、8、10肋间，肺下界移动度为7cm。听诊：两肺呼吸声粗，两肺有少许湿啰音，无胸膜摩擦音等。心脏视诊：未见心前区异常隆起等。触诊：心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间外2cm，未及震颤及摩擦感。叩诊：心脏左右浊音界距前正中线距离为 右（cm） 肋间 左（cm） 2 2 3 4 3 6 8 左锁骨中线距前正中线距离为8cm听诊：心率为60次/分，伴不齐心音强弱不等，未及明显杂音。绕动脉：脉搏60次/分，节律不规则，无奇脉和交替脉等。周围血管征：无毛细血管搏动，无射枪音，无水冲脉和动脉异常搏动等。腹部视诊：平坦，未见胃肠蠕动型，未见腹部静脉曲张等。触诊：软，无压痛，无反跳痛，液波震颤1-1等。叩诊：肝上界位于右锁骨中线第五肋间，肝肾区无叩击痛，移动性浊音1-1。听诊：肠鸣音正常，未及振水音及血管杂音等。肛门及生殖器：未检四肢、脊柱：活动度可，无畸形，无肢体瘫痪等。神经反射：生理反射存在，病理反射未引出。实验室及器械检查电解质：正常心肌酶谱：羟丁酸脱氢酶 193u/l心电图检查：窦性心律，室性早搏11次/天，交界性逸搏，ST段改变。X线全胸正位片：两侧肺纹增多。治疗过程（略）病历摘要 患者吴晓天，男，61岁，溧阳市人，因“反复胸闷心悸三年，加重一天”入院。神清，精神萎，颈软，两肺呼吸音粗，两肺有少许湿啰音，心率60次/分，律不齐，腹平软，腹部无明压痛，肠鸣音不亢，双下肢不肿，查电解质正常，心肌酶谱羟丁酸脱氢酶193u/l。窦性心动过缓，两侧肺纹增多。肌钙蛋白阴性，生化全套正常。入院后，经利尿、强心、扩血管等对症措施，一般情况无咳嗽，无畏寒发热，BP120/70mmHg，心律80次/分，双下肢不肿。病情好转，出院。 分析讨论1.试分析患者患有哪些疾病（病变）？2.试根据本病例讨论冠心病有何局部表现和全身表现？为何会出现这些表现？3.就诊前病人为何夜间不能平卧入睡？4.本例患者的冠心病属于何种类型?冠心病还有哪些类型?各自有什么特点？5.本例患者处理方式是否正确？6.针对严重的冠心病患者还有哪些好的处理方式？7.本例患者如不及时治疗可能会出现什么结果？8.试分析本例患者所患疾病的可能病因？9. 试阐述本例患者所患疾病的发病机制。10.试总结本疾病（病变）是如何发生、发展的？11.试分析本病应该如何预防？ 参考书目：1.病理学第二版，全国高等中医药院校规划教材，主编黄玉芳，中国中医药出版社2.病理学第7版，全国高等医药教材建设委员会、卫生部规划教材、全国高等学校教材人民卫生出版社3.病理学和病理生理学第2