齐思义 冠心病.doc

姓名齐思义性别男年龄79岁床号住院号应举镇章鹿市卫生院住院病历 门诊号：科别：心血管内科 病室：心血管内科 床号： 住院号： 医保号：心血管内科入院记录（第1次） 过敏史：无姓名：齐思义性别：男年龄：79岁籍贯：河南封丘职业：农民婚配：已婚民族：汉族入院日期：2010.08.25 9：00 现在住址：封丘县应举镇西章鹿市村邮编：453300病史采取日期: 2010.08.25 9：00联系人姓名：齐思义 与病人关系：本人病史叙述者：患者联系人住址：封丘县应举镇西章鹿市村联系电话：无可靠程度：可靠主诉：心前区闷胀不适2天。现病史：2天前，患者无明显诱因出现心前区闷胀不适，在当地诊所给予口服药物治疗(具体用药不详)效果差。今入我院，门诊以“冠心病”收住我科。发病来心前区闷胀，心悸，纳差乏力。体力体重无明显变化。 既往史：否认“肝炎、结核”等病史及密切接触史，否认药物及食物过敏史，否认输血、献血、外伤史。预防接种史不详。余系统回顾无异常。个人史：生长于原籍，初中文化。否认外地长期居住史及疫区居留史，否认放射性物质及有害毒物接触史。否认冶游史。婚姻史：22岁结婚，爱人体健，夫妻关系和睦。月经、生育史：无 家族史：兄弟姐妹均体健。儿女均体健。否认其他家族性遗传性疾病史。体 格 检 查 T 36.5 P86次/分 R20次/分 BP130/85mmHg发育正常，营养中等，神志清，精神好，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点、色素沉着，无肝掌及蜘蛛痣；全身浅表淋巴结未触及肿大。颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm左右，对光反射及集合反射存在。耳无畸形，乳突区无压痛，听力尚可。鼻通气畅，鼻中隔无偏曲、穿孔，鼻腔无异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，伸舌居中，双侧鼻唇沟对称，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，肝-颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓呼吸运动度双侧对称，语颤双侧对称，未触及胸膜摩擦感；双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无明显隆起、凹陷，心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，相对浊音界如下表示： 右 （cm） 肋间 左（cm） 2.5 II 2.5 2.5 III 3.5 3.0 IV 5.5 V 8.0 注：MCL约8.5cm左右。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软，无压痛及反跳痛；肝脾肋缘下未触及，无压痛、叩击痛，Murphy征阴性；移动性浊音未叩出；双肾区叩击痛阴性，肠鸣音4次/分。、外生殖器区未查；脊柱四肢生理弯曲存在，运动无受限。双下肢不肿。生理反射存在，各病理反射（Babinski征、Oppenheim征、Hoffmann征）未引出，Kernig征阴性，双侧肌力、肌张力正常。实 验 室 及 辅 助 仪 器 检 查心电图：心急呈缺血改变初步诊断 1.冠心病 住院医师： 2010.08.25 9：00 首 次 病 程 记 录齐思义，男，79岁，以“心前驱闷胀不适2天。”为主诉入院。2天前，患者无明显诱因出现心前驱闷胀不适，在当地诊所给予口服药物治疗(具体用药不详)效果差。今入我院，门诊以“冠心病”收住我科。发病来心前驱闷胀，心悸，纳差乏力。体力体重无明显变化。T 36.5 P86次/分 R20次/分 BP130/85mmHg发育正常，营养中等，神志清，精神好，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点、色素沉着，无肝掌及蜘蛛痣；全身浅表淋巴结未触及肿大。颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm左右，对光反射及集合反射存在。耳无畸形，乳突区无压痛，听力尚可。鼻通气畅，鼻中隔无偏曲、穿孔，鼻腔无异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，伸舌居中，双侧鼻唇沟对称，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，肝-颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓呼吸运动度双侧对称，语颤双侧对称，未触及胸膜摩擦感；双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无明显隆起、凹陷，心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内0.5cm心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软，无压痛及反跳痛；肝脾肋缘下未触及，无压痛、叩击痛，Murphy征阴性；移动性浊音未叩出；双肾区叩击痛阴性，肠鸣音4次/分。、外生殖器区未查；脊柱四肢生理弯曲存在，运动无受限。双下肢不肿。生理反射存在，各病理反射（Babinski征、Oppenheim征、Hoffmann征）未引出，Kernig征阴性，双侧肌力、肌张力正常。心电图：心急呈缺血改变。初步诊断：1.冠心病。诊疗计划：1积极完善各项检查。暂给予抗血小板聚集、扩冠、活血化瘀等药物应用。3.请示上级医师指导诊疗。住院医师：2010.08.26 9：00 查房记录齐思义，男，79岁，以“心前驱闷胀不适2天。”为主诉入院。结合患者病史、症状、体征及相关检查，考虑诊断为：1.冠心病。积极完善相关检查，暂给予抗血小板聚集、扩冠、活血化瘀等药物应用。住院医师2010.08.27 9：00今日查房患者，神志清，精神可。胸闷现象较有改善。查体：心肺听诊无异常。测血压125|85MMHg给予抗血小板聚集、扩冠、活血化瘀等药物应用。观察病人病情变化。住院医师2010.08.28 9：00今日查房患者，神志清，精神可。患者已无胸闷心前驱不适症状，查体：心肺听诊无异常。病情以康复，准予患者出院。 住院医师：2010.08.28 16：00 出院记录姓名齐思义 性别：男 年龄：79岁入院时间：2010.08.25 9：00 出院时间：2010.08.28 16：00共住院：4天入院情况：患者齐思义，男，79岁，以“心前驱闷胀不适2天。”为主诉入院。2天前，患者无明显诱因出现心前驱闷胀不适，在当地诊所给予口服药物治疗(具体用药不详)效果差。今入我院，门诊以“冠心病”收住我科。发病来心前驱闷胀，心悸，纳差乏力。体力体重无明显变化。