高龄冠心病.doc

高龄股骨颈骨折合并冠心病脑梗塞患者术后的观察及体会周敏（南京大学医学院附属鼓楼医院骨科关节疾病诊治中心） 随着人们生活质量的提高，骨科高龄股骨颈骨折患者日益增多.人工髋关节置换术能有效地减轻股骨颈骨折患者的痛苦，缩短卧床时间，并减少并发症和降低死亡率。其疗效不仅与手术者的操作水平有关，而且与护理质量密切相关，特别是对于高龄患者，对手术的耐受力随着年龄的增大而降低，尤其是伴有严重合并症的老人，观察及护理显得尤为重要。我科于2008年8月收治1例75岁高龄“右股骨颈骨折”患者，合并冠心病，脑梗塞后遗症，高血压，全身多处皮肤压疮，术前安装临时起搏器，术后发生低血压，全身低蛋白血症及贫血，应用多巴胺升压处理时出现静脉输液外渗。通过精心护理患者术后十天扶助行器下地行走康复出院。现将护理体会介绍如下。 病例介绍 患者，男，75岁，2008年8月6日因跌伤9天后入院。临床诊断：1右股骨颈骨折(GardenIV)型。2.冠心病3.脑梗塞后遗症4.高血压病。从外院带入全身多处皮肤压疮。术前患肢皮牵引制动，口服拜心同30mgQD，术前检查完善，未见明显手术禁忌症。因窦性停搏心内科会诊安装临时起搏器，术前予心理护理，皮肤护理。2008年8月13日在全麻下行“右人工股骨头置换术”。术后常规抗炎补液治疗，监测生命体征末梢血运、伤口引流及伤口渗液情况。术后第一天，血压下降至81/49mmhg,脉搏68次/分，血氧饱和度99%，汇报医生后予多巴胺12ug/min/kg泵入，观察尿量，并予生理盐水扩容。输液过程中出现静脉输液外渗。由于及时观察有效处理无任何不良后果。术后第二天患者血红蛋白91g/L，白蛋白20g/L。予补充白蛋白，输注红细胞悬液对症治疗。患者低血压得到了及时抢救，低蛋白血症及贫血得到纠正，有效处理了静脉输液外渗。同时做好患者心护理,皮肤护理,临时起搏器护理。患者术后两周病情平稳，能借助助行器下地行走，康复出院。 护理1.低血压的抢救与护理 患者全麻术后回病房，神志清楚。测血压151/78mmhg,脉搏67次/分，血氧饱和度99。术后予氧气2L/min持续吸入，24h动态监测心率，血压，血氧饱和度的变化。术后十小时血压下降至81/49mmhg,脉搏68次/分,血氧饱和度99%，立刻开放两条外周静脉输液通道，汇报医生，予多巴胺12ug/min/kg泵入,观察尿量，并予生理盐水扩容。密切观察生命体征，血压升至110/60mmhg时多巴胺开始逐渐减量，当血压升至148/76mmhg时停用多巴胺。由于观察及时，预见性的发现潜在并发症，及时给予对症处理，避免了由低血压造成的全身各脏器的低灌注，升压，扩容后患者血压恢复正常，保证了生命的安全。2.低蛋白血症及贫血的护理 术后定期检查血常规及血生化，术后第一天检查患者血Rt9.1g/L，血生化示白蛋白20g/L。双下肢有凹陷性水肿，考虑患者有失血致血容量不足，于静脉输注红细胞悬液，以恢复有效血液循环，适当组织灌注，白蛋白10g/QD营养支持并鼓励患者多进食高蛋白，高维生素饮食，定期复查血常规，血生化，由于干预处理及时，及时地给予了循环支持，营养支持，术后十天患者复查，血常规，血生化指标正常。3、压疮护理 患者从外院带入全身皮肤多处压疮，入院时予患者卧气垫床，骶尾部垫棉质毛巾，保持床单元清洁、干燥，建立翻身卡。对创面无渗出的伤口用0.5%碘伏消毒后予康惠尔溃疡贴贴覆。康惠尔溃疡贴是一种新型的水胶体敷料，对创面愈合有较好的促进作用1，对压疮起到保洁，保湿作用，同时维持压疮部位的氧气压，促进微循环，有利于肉芽组织的生长。对创面发黑的伤口给予清疮，去除发黑部位，生盐水冲洗创面，外涂康惠尔清疮胶，外敷泡沫敷料，其康惠尔清疮胶促进黑痂脱落，可填塞窦道，促进肉芽组织的生长，由于湿润疮面可保护肉芽组织颗粒，有助于创面的上皮化2。每班床边交接班，及时记录于一般护理记录单，特护单上。在做好压疮护理的同时做好基础护理，改善病人全身营养状况，合理补充营养成分，合理使用抗生素。在住院其间原有压疮均治愈。4、输液外渗的护理 患者年龄、生理功能、所患疾病程度即有无其他伴发是识别输液外渗高危患者的主要内容。3由于该患者年龄大，全身营养差，血管通透性增加，无意识的肢体活动，依从性差都造成了危险几率增加。我们在输液过程中密切注意输液外渗和局部肿胀情况。发现患者术后第二天出现输液外渗。处理方法：（1）立即停止输液，更换输液部位。（2）肿胀处涂擦0.5%的碘伏，域透明溃疡贴贴覆。（3）抬高肿胀肢体，观察患肢肿胀情况、活动度，每班床边交接班。（4）效果不明显后予0.5%氢化可的松湿敷，减轻药物对局部的刺激。（5）在泵人多巴胺时出现的输液外渗，予酚妥拉明环形封闭。该药物直接对抗多巴胺的毒理作用，具有较强组织修复功能。由于抢救时间所限，泵入多巴胺时开放的是外周静脉通路，并考虑多巴胺属血管活性药物，易发生输液外渗，予患者右颈部深静脉置管。经积极处理，避免了给患者带来不应有的痛苦。5、深静脉置管护理 建立深静脉置管护理单。每班床边交接。妥善固定。严密观察深静脉置管深度、有无移位、扭曲、局部皮肤有无红肿热痛，透明贴膜有无潮湿、污染，定期更换透明贴膜。严格执行无菌操作，做好患者及家属宣教。输液前回抽见血流出后方可输液，输液结束时用肝素液正压封管后夹闭安全夹。防止深静脉置管堵塞不畅，患者在深静脉置管期间保证了输液安全，未出现深静脉置管并发症。6、临时起搏器护理 患者于术日晨于左侧股静脉处安装心脏临时起搏器。术毕回病房观察临时起搏器在位，穿刺点无渗血，起搏心率60次分，告之家属及患者左下肢应伸直禁止屈膝屈髋。24小时内保持卧位，限制活动。协助各项生活护理，8小时后为病人翻身，注意先固定好临时起搏器，再搬动病人4。每班记录起搏导管外露刻度、起搏电压、起搏心率，密切观察临时起搏器各参数，以判断有无发生移位、变化。观察穿刺部位有无红肿热等感染征象，有无渗血及渗血量，如发现异常及时报告医生处理。该患者留置5天后自主心率正常，拔除临时起搏器。 参考文献1.徐归燕, 长期卧床病人的褥疮护理J.国外医学护理学分册, 1992,11(3):12.2.李亚洁,密闭性敷料的研究和展望J. 国外医学护理学分册, 2