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四 听诊在肺部检查中 听诊是基本检查方法之一 肺部的听诊音包括有正常呼吸音 异常呼吸音和其它附加音 如罗音 听觉语音 胸膜摩檫音等 听诊时应注意呼吸音的强度 音调的高低 性质以及之间的长短等 1 1 气管呼吸音 2 支气管呼吸音 3 支气管肺泡呼吸音 4 肺泡呼吸音 1 正常呼吸音分类 2 Right 听诊部位 3 支气管呼吸音 气管处支气管肺泡呼吸音 主支气管处肺泡呼吸音 小支气管 细支气管及肺叶处 前胸 2 正常呼吸音的分布 4 后部 支气管呼吸音 气管处支气管肺泡呼吸音 主支气管处肺泡呼吸音 小支气管 细支气管及肺叶处 5 细支气管及肺泡产生的柔和吹风样的Fu Fu声吸气时音响较强 音调较高 时相较长 呼气时音调较低 音响较弱 时相较短在大部分肺野均可听到 3 肺泡呼吸音 6 肺泡呼吸音比较男性较女性强儿童较老人强瘦长者较矮胖强乳房下部及肩胛下部最强其次为腋窝下部 肺尖肺底较弱 7 吸入的空气在声门 气管或主支气管形成湍流而产生的声音 哈 呼吸音强而高调 吸气相较呼气相短 呼气音较吸气音强而调高 吸气末与呼气始之间有极短暂间隙正常人 喉部附近 胸骨上窝 背部S6 S7及T1 T2附近 4 支气管呼吸音 8 5 支气管肺泡呼吸音 混合性 呼气相与吸气相时间相等 吸气音性质与肺泡呼吸音相似 音调较高且较响亮 呼气音的性质与支气管呼吸音相似 但强度稍弱 音调稍低 正常人 胸骨两侧第1 2肋间隙 肩胛间区T3 T4水平 肺尖部 9 三种正常呼吸音示意图升支为吸气相 降支为呼气相 吸 呼气相间的空隙为短暂间歇 线条粗细表示音响强弱 长短表示时相 斜线与垂直线的夹角表示音调高低 角度小为音调高 10 二 异常呼吸音有以下三种 1 异常肺泡呼吸音 1 肺泡呼吸音减弱或消失 胸廓活动受限 如胸痛 肋骨炎和肋骨骨折 呼吸肌疾病 重症肌无力 膈肌瘫痪 膈肌升高和膈肌痉挛 支气管阻塞 慢性支气管炎 支气管痉挛 胸腔疾病胸腔积液和气胸 肺疾病肺气肿 肺不张 肺肿瘤 腹部病变 大量腹水 巨大肿瘤 呼吸中枢功能障碍 颅内压升高 脑疝及中毒 全身极度衰竭 主要是无力呼吸 2 肺泡呼吸音增强 双侧增强见于剧烈运动 发烧 新陈代谢亢进 贫血 酸中毒等 一侧增强见于一侧肺胸病变引起肺泡呼吸音减弱 11 胸水气胸 3 一侧肺泡呼吸音减弱或消失 12 3 呼气音延长 由于下呼吸道有部分阻塞或狭窄 导致呼出的气流阻力增强或肺组织弹性减弱 失去应有的紧张度所致 如支气管哮喘及阻塞性肺气肿 4 断续性呼吸音 肺部局限性炎症或支气管狭窄 空气不能均匀进入肺泡所致 吸气音有短的间歇而不连续 常见肺结核和肺炎 13 5 粗糙呼吸音 见于支气管和肺炎早期 6 变形呼吸音 在同一呼吸过程中 主要在吸气过程 呼吸音可发生音响或性质等改变 如吸气音有无到有或有弱变强 或是听诊时初为肺泡呼吸音继而变为支气管呼吸音 如支气管炎 支气管肺炎 胸膜粘连 14 7 高调吸气音 吸气音尖锐 吸气音尖高而音量较小 常与呼气音延长并存 可作为干性罗音的前身 见于慢支 肺气肿 支气管哮喘 如局限性吸气音尖锐 意味着支气管局部狭窄 对中心型肺癌的诊断有一定意义 15 8 不等性呼吸音 在听诊时 于一侧肺或两侧肺的数个区域内 呼吸音强弱明显不等 主要在吸气过程中听到 其原因是肺部气流分布和灌注明显不同 吸气音增强处说明气流灌注较多 而减弱处则是灌注较少 见于肺纤维化 慢性纤维空洞性肺结核及矽肺等 16 9 强制性呼吸音 主要发生于吸气过程 少见于呼气期 听诊时呈一种模糊的 嗡嗡 音 当用力呼吸时 胸壁肌肉的滑动或滚动 可产生强制性呼吸音 虽称呼吸音 实际不是来自肺泡 而是肌肉滑动声 主要发生在胸膜增厚粘连 因为 粘连闭塞的胸膜腔使胸壁扩展受限 深大的呼吸动作 可使胸壁肌肉过度提举滑动 17 2 异常支气管呼吸音 如在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音则为异常支气管呼吸音 或称管状呼吸音 1 肺组织实变 当肺组织实变时 该部分的音响传导较好 则支气管呼吸音可以通过致密的肺实变部分 传到胸部体表而易于听到 常见于大叶性肺炎的实变期 18 2 肺内大空腔 当肺内有空腔与支气管相通 空腔周围组织又有实变时 音响在空腔内产生共鸣 可听到支气管呼吸音 见于肺脓肿或空洞性肺结核 3 压迫性肺不张 在胸腔积液时 压迫肺脏 发生压迫性肺不张 故积液上方有时可听到支气管呼吸音 19 3异常支气管肺泡呼吸音 在正常肺泡呼吸音的区域内听到支气管肺泡呼吸音 其产生机理为 小片肺实变与正常肺组织掺杂存在时 肺组织发生实变时其实变部分与胸壁之间如有正常肺组织时 肺实变部位较深并被正常肺组织所覆盖 肺组织轻度或不全实变 常见于支气管肺炎 肺结核 大叶性肺炎初期或在胸腔积液上方肺膨胀不全的区域听及 20 三 罗音 是呼吸音以外的附加音 在呼吸过程中 这种附加音多与呼吸音同时存在 也可掩盖呼吸音 根据音的性质不同 可分为 罗音 支气管开瓣音及金属叮铃音 1 湿性罗音 是由于气管或支气管内有较稀薄的液体 在呼吸时气体通过液体形成水泡破裂所产生的声音 故又称水泡音 认为小支气管管壁因分泌物粘着而陷闭 当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音 21 1 湿罗音的特点 呼吸音以外的附加音 断续而短暂 一次连续多个出现 出现于吸气时或在吸气终末时更清楚 有时可出现于呼气早期 部位较恒定 性质不异变 中小水泡音同时存在 咳嗽后减轻或消失 22 湿罗音的分类1 按罗音的音响强度分为 响亮性湿罗音 音调高而响亮 音量可大可小 是由于周围具有良好的传导介质 如实变或音空洞共鸣作用的结果 见于肺炎 肺脓肿或空洞性肺结核 非响亮性湿罗音 声音较低较弱 听时似由远处而来 是由于病变周围有较多的正常肺泡组织 23 2 按支气管口径的大小和腔内渗出物的多少分为 捻发音细湿啰音中湿啰音粗湿啰音 24 大水泡音 产生于气管 主支气管或空洞部位 多出现在吸气早期 见于昏迷或濒死的患者 肺脓肿 肺结核 肺水肿 支扩等 25 中水泡音 发生于中等大小的支气管 多出现于吸气的中期 见于支气管肺炎 支气管炎 26 小水泡音 发生在细小支气管中 多在吸气后期出现 见于支气管肺炎 细支气管炎 肺瘀血 肺梗死 27 捻发音试听 极细而均匀一致的湿啰音 颇似耳边用手指捻发的声音特征 音调高 大小一致 深吸气末听及意义 老年人 长期卧床的病人肺淤血 肺炎初期 肺泡炎 28 细支气管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘着陷闭 当吸气时被气流冲开重新充气而产生的声音 捻发音的机制 29 满布双肺 急性肺水肿 严重支气管肺炎两侧肺底湿鸣 心衰所致肺淤血 支气管肺炎局限性湿鸣 局部病变 如结核 支扩 高调提示空洞存在小湿鸣音 支气管肺炎或细支气管炎肺间质纤维化患者往往可在肺的底部 特别在背侧或双液下区听到一种破裂性质而不是水泡性质的附加音 称为爆裂音 湿罗音的临床意义 30 在吸气的早期出现的爆裂音不随体位变动而移动者 主要见于慢性阻塞性肺病 在吸气晚期出现可随体位变动而移动者 主要见于限制性肺疾病如纤维性肺泡炎 间质性肺水肿 肺纤维化 31 局限于肺上部的细湿罗音出现在锁骨下区或背部肩胛区 尤在咳嗽后吸气末听到者提示肺结核 局限性肺下野中等大小湿性罗音持续存在虽无X线征象 亦应考虑支气管扩张症 32 2 干罗音亦称喘鸣 是一种持续时间较长的音乐性呼吸附加音 发生机理是由于气管 支气管或细支气管狭窄或部分阻塞空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音 33 1 机制气管 支气管或细支气管狭窄或部分阻塞 空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音 3 干啰音 哮鸣音 34 1 干罗音的特点 是一种持续时间长 音调较高 声音清楚而不相连续的一种声音 在吸气呼气均可听到 但主要在呼气时较多而明显 性质容易改变 发生的部位也易变换 在短时间内其数量也可增多或减少 35 哨笛音 Wheeze 试听鼾音 Sonorous 试听音调高低性质音乐性鼾声部位较小的支气管气管或主支气管或细支气管 3 干啰音的分类 36 双侧性 慢性支气管炎支气管哮喘心源性哮喘局限性 支气管内膜结核肿瘤 4 临床意义 37 3 支气管开瓣音 听诊特点 在吸气全过程中 听到单个的噼拍音 发生机理 当气流通过活瓣性堵塞时 可发生单个的噼拍音 如系永久性者 见于管内肿瘤或管外压迫 如为暂时性者 多为分泌物堵塞所致 见于支气管炎及胸膜局部粘连合并支气管阻塞 在肺部听诊中 支气管开瓣音不如干 湿性罗音多见 但它的出现可为支气管局部狭窄和阻塞提供重要的线索 38 4 金属叮铃音 1 金属水泡音 听诊特点 水泡音带有金属音调 发生原理 含有液体的肺空洞 如有与其沟通的支气管开口于液面下 吸气时可有连串的气泡在液面上破裂 由于含气腔的共鸣作用或气体分子撞击 使水泡破裂音带上金属音调 见于空洞性肺结核 也见于肺脓肿 金属水泡音少见 39 2 水笛音 听诊特点 连串的水泡音带有金属音调 发生原理 当液气胸时 如有孔道开口于液面下 吸气中可有一连串的气泡移出水面破裂 称此音为水笛音 见于液气胸 临床上液气胸多见 但水笛音不常见 40 3 落滴音 此音是在体位变动时产生的 与呼吸运动无关 如胸腔内有脓液和气体共存 在体位变动时 由卧位至座位或立位 使胸膜腔顶部黏附的脓液滴在液面 即产生落滴音 此音带有金属音调 见于脓气胸 41 四 语音共振 产生的方式与语音震颤基本相同1 支气管语音 见于肺实变2 胸语音 见于大范围的肺实变区域3 羊鸣音 常在中等量胸腔积液的上方肺受压的区域听到4 耳语音 诊断肺实变具有重要的价值 42 五 胸膜摩擦音 其特征是颇似用一手掩耳 以另一指手背上摩檫时所听到的声音 通常于呼吸两相均可听到 一般于吸气末或呼气初较为明显 屏气时即消失 最常听到的部位是前下侧胸壁 因呼吸时该区域的呼吸动度最大 常发生于纤维素性胸膜炎 肺梗塞 胸膜肿瘤及尿度症等患者 43 大叶性肺炎 体征视诊 急性病容 颜面潮红 鼻翼煽动 发绀 可有口唇疱疹 触诊 充血期病变局部呼吸动度减弱 语音震颤稍增强 大叶实变时 语音震颤和语音共振明显增强 叩诊 为浊音或实音 听诊 充血期听及捻发音 实变期可听到支气管呼吸音 消散期可听到湿罗音 44 肺气肿 体征视诊 胸廓呈桶状 肋间隙增宽 触诊 呼吸动度减弱 语音震颤减弱 叩诊 双肺叩诊过清音 肺下界下移 并移动度变小 心浊音界缩小或消失 肝浊音界下移 听诊 肺泡呼吸音减弱 呼吸相延长 45 胸腔积液 体征视诊 呼吸浅快 患侧呼吸运动受限 肋间隙丰满 触诊 心尖搏动及气管移相健侧 语音震颤减弱或消失 叩诊 在积液区可扣浊音 中等量积液不半胸膜粘连时可扣得积液区的Damoiseau线 积液区后上方的Garland三角 积液区前上方的Scoda浊鼓音区及脊柱旁Grocco三角等体征 听诊 呼吸音减弱或消失 46 再见 谢谢 47 四 听诊 一 听诊注意事项1 听诊体位2 听诊顺序 1 由肺尖开始 自上而下 2 前胸侧胸背部 3 左右对比 上下对比 3 呼吸运动 4 听诊环境 室内温暖 安静 48 二 内容呼吸音啰音语音共振胸膜摩擦音 49 产生机制及原因 进入肺泡的空气流量减少或流速减慢及肺泡呼吸音传导障碍胸廓活动受限呼吸肌疾病支气管阻塞压迫性肺膨胀不全腹部疾病 1 肺泡呼吸音减弱或消失 50 产生机制及原因 呼吸运动 通气功能增强 使进入肺内的空气流量增多或空气流速加快机体需氧量增加 如运动 发热 新陈代谢亢进时缺氧兴奋呼吸中枢 如贫血 哮喘等酸中毒 2 肺泡呼吸音增强 51 4 呼气音延长由于下呼吸道的狭窄 痉挛或部分阻塞 呼气阻力增加所致 5 粗糙性呼吸音支气管粘膜轻度水肿或炎症浸润造成管壁不光滑或狭窄 气流进出不畅所致 52 定义 呼吸音以外的附加音分类 干啰音 rhonchi 湿啰音 moistcrackles 四 啰音 53 持续时间较长带乐音的呼吸附加音 音调较高吸气及呼气均可闻及 尤以呼气时明显性质 强度 部位及数量易变换试听 2 干啰音特点 54 1 机制 吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物时形成的水泡破裂而产生的声音由于小支气管或肺泡壁因分泌物粘着而陷闭 当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音 4 湿罗音 55 断续而短暂 一次即连续多个出现吸气时或吸气终末时较为明显部位比较固定和局限性质不易变中小水泡音可同时存在咳嗽或排痰后可减轻或消失 2 特点 56 分类 按病变支气管的大小和渗出物多少划分 57 1 机制 嘱患者发 Yi 长音 喉部发音产生的振动经气管 支气管肺泡传至胸壁用听诊器在胸壁上听及2 病理 语音传导 肺内有实变或空洞语音传导 支气管阻塞 胸腔积液 积气 胸膜增厚 胸壁病变 肺气肿等疾病 五 语音传导 语音共振 58 支气管语音 胸语音 羊鸣音 耳鸣音支气管语音 语音共振 伴语颤 叩浊 闻及病理性支气管呼吸音 羊鸣音 语音强度 性质发生变化 颇似 羊叫声 Yi a 常在胸水的上方肺受压区域或肺实变伴少量胸腔积液的部位听及 3 种类 59 胸语音 更强 更响和较近耳的支气管语音 言词清晰可辨 易听及 见于大范围的肺实变耳语音 用耳语声调发 yi 在肺泡呼吸音听诊区增强的音调较高的耳语音 见于肺实变 60 1 产生机制 与胸膜摩擦感相同 用听诊器听及 似一手掩耳另一只手指在其手背上摩擦时所听到的声音2 特点 性质粗糙 呼吸两相均可听到 屏气时消失最常听到的部位是前下侧胸壁变化快 短期内出现短期内消失常伴有胸痛 六 胸膜摩擦音试听 61 见于急性纤维素性胸膜炎 结核性胸膜炎早期 大叶肺炎累及胸膜 尿毒症 胸膜肿瘤 严重脱水 3 临床意义 62 一 肺实变的体征视诊 胸廓对称 病侧呼吸运动减弱触诊 气管居中 病侧语音振颤增强叩诊 病变部位叩诊呈