心内科2017年疑难病例讨论.ppt

疑难病例讨论 心血管内科 疑难病例讨论 科室 心血管内科讨论时间 2017年9月6日主持人 黎黎 李非责任护士 李非参加人员 护理部 各科护士长 各科护理骨干 心血管内科 专科疑难病例讨论 目的 本科室对如何判断患者猝死 如何快速处理 及抢救过程中静脉通路的选择 仪器的选择及使用等问题进行讨论 通过讨论互相传授经验 提高护士应急处理能力 抢救技能 相关专科知识及锻炼思维和分析问题的能力 保证护理质量 确保护理安全 疑难病例讨论 主要内容 病例介绍问题讨论及互动 病例介绍 姓名 刘付生性别 男年龄 45岁入院时间 2017年8月20日22 10 患者的基本情况 病例介绍 入院方式 平车文化程度 高中门诊诊断 急性心肌梗死意识状态 清楚体位 为被迫体位 平卧位 皮肤粘膜 面色口唇紫绀饮食 低盐低脂饮食排尿 失禁排便 失禁过敏史 药物 食物均无 吸烟 饮酒史 有 吸烟20年 饮酒2年 慢性病 无疼痛评估 非常疼痛 心前区 BI评分 20分 控制大便10分 控制小便10分 压疮评分 19分 感觉未受丧失4分 活动自如4分 行动严重限制2分 很少潮湿4分 营养良好4分 摩擦力剪切力有1分 意外风险评分 3分 需要协助1分 使用药物1分 有跌倒史1分 深静脉血栓评分 11分 年龄2分 体重1分 绝对卧床4分 急性心梗4分 患者首次护理评估 该信息由患者提供 主诉 胸背部疼痛2小时伴晕厥1次现病史 患者2小时前抬重物时突发晕厥 伴大小便失禁 无恶心呕吐 持续时间不祥 醒后感胸背部疼痛明显 持续性压榨性疼痛 大汗淋漓 无咳嗽咳痰和咯血 未予处理 紧急拨打我院120 我院120将该病人送入我科治疗 入科后患者出现恶心呕吐 为胃内容物 不伴呕血腹痛腹泻 至起病患者精神体力欠佳 既往史 否认高血压病史 否认糖尿病病史 否认外伤史 否认为脑卒中病史 入院生命体征 T35 P44次 分 R24次 分 BP70 50mmHg入院后由冯南山主任 李非护士接诊 辅助检查 科内急查心肌标志物心肌肌钙蛋白I47 91ng ml 正常0 0 25 肌酸激酶同工酶39 3ng ml 肌红蛋白10 5 0ng ml 病例介绍 辅助检查 诊断 急性下壁心梗心源性休克 前壁导联 V1 V4侧壁导联 V4 V6高侧壁导联 I AVL下壁导联 II III AVF正后壁导联 V7 9 V3R 5R 患者入院后给予对症处理 建立静脉通道 心电监护 氧气吸入 抗血小板凝集 升压 止痛 改善心肌供血等治疗 22 20 患者入院10分钟后 突发意识丧失抽搐 心电监护仪心率220次 min并报警提示室颤心律 血压测不出 如何判断 如何处理 1 2 3 5 除颤仪使用时机及选择 静脉通路的选择 探讨问题 气管插管的选择 4 做为当天夜班护士是如何判断 如何处理的 探讨问题 紧急的处理 心电图特点 QRS波 T波消失 代之形态 振幅不规则的基线 频率约150 500次 分 室颤心电图 临床表现 心跳呼吸骤停 意识丧失 血压测不出 继之全身抽搐 呈阿 斯综合征 评估 22 20胸外心脏按压 呼叫医生 备班护士22 21盐酸肾上腺素1mg静脉推注22 22洛贝林 可拉明各一支静脉推注22 23行非同步电除颤200J1次 胸外心脏按压22 24立即联系手麻科进行气管插管22 28持续室颤心率 行非同步电除颤200J1次 患者心率转为窦性 22 35患者意识清楚 心律110次 min BP70 50mmHg 持续多巴胺泵注 入院第二日 患者胸痛较前稍稍减轻但持续疼痛 无恶性心律失常发生 紧急的处理 除颤仪的使用时机及选择 探讨问题 是治疗心脏性猝死的唯一 有效的方法2010年CPR指南将基本生命支持修订为 早期发现 早期CPR 早期除颤 早期药物生命支持 将胸外按压明确放在除颤之前 并提高到CPR的首要位置 而2013年美国心脏协会 AHA 就改善院外和院内CPR转归再次强调高质量的CPR是复苏成功的基础 因为CPR可以延长除颤的时间窗 并提供少量的血流 大约为正常泵血的30 为心脏输送一些基本的氧气需要 室颤波由弱变强 同时CPR使血液流动 右室充盈的血液减少 左室充盈度增加 为除颤后循环的恢复准备了一定的条件 当发生心脏骤停时 应立即进行CPR 并尽早除颤 除颤仪使用时机 除颤仪的选择 除颤相关知识1 除颤的原理2 恶性心律失常复律方式的选择 同步电复律 非同步除颤3 除颤能量的选择 根据美国心脏协会和心肺复苏指南的建议 成人除颤最佳单相波使用360J 双向波使用200J 儿童除颤能量每公斤2J 二次电击建议每公斤4J 没有R波一定是非同步电除颤的适应症 知识查新 AED 能自动分析心律失常 辨别是否需要除颤自动选择除颤能量 自动充电 只需要按一下 实施治疗 键 就对病人实施除颤 AED的普及应用 美国政府早在2000年已经立法 法律强制性规定在人口稠密处 必须在墙上醒目处装备AED 与灭火器并排悬挂 美国平均每10万人配备317台AED 日本2001年7月1日起法律允许使用AED 日本每10万人配备235台 澳大利亚已经立法使用在中国未立法 但在部位地区已经配备了AED 首都机场 上海地铁站 北京上海广州体育场所等 2017年6月12日 一位20多岁的男子在上海地铁突然倒地 呼吸心跳停止 地铁站发生求助 一乘客赴现场进行急救 使用地铁站内提供的AED为该男子进行自动体外除颤 该男子得救 紧急情况下 如何保证静脉穿刺成功率 静脉通路的选择 给药过程中如何快速达到药效 建立静脉通路 部位的选择 贵要静脉 周围静脉 肘正中静脉 颈外静脉 一般避免下肢静脉穿刺工具的选择 首选留置针进行穿刺 穿刺时接注射器回抽 留置针穿刺不成功时可选择钢针先穿刺保证药物的及时使用 如何快速建立静脉通路 1 硝酸甘油在皮肤表面湿敷 或2 654 2涂擦局部皮肤 可使局部皮下静脉迅速扩张 且经皮肤吸收良好 无不良反应扎2次止血带法 在血管不充盈时 先扎第一次止血带 使周围血管处于相对缺血的状态 片刻后先松止血带 在松开止血带时血液就被动进入缺血的周围血管内 再次扎止血带 此时血管很快就充盈起来对于腹泻及呕吐不能进食等末梢循环差的病人 可以用相对延长扎止血带时间的方法 可明显提高穿刺成功率 扎止血带40 120s进行静脉穿刺为最佳穿刺时间对贫血 消瘦的患者 可从穿刺部位远心端向近心端方向反复推揉 使静脉充盈便于穿刺欧阳根香谈谈周围静脉穿刺成功的方法现代护理学2010 3 19 建立静脉通路 快速给药选择 1 给药后快速将液体开关打开 使药液快速2 在未连接输液瓶的情况下 可静脉给药后 快速推注0 9 NS10 20ml3 从连接处给药 不要从茂菲式处给药 建立静脉通路 静脉用药知识查新 弹丸 式推药 快速冲管 抬高肢体末端 气管插管的选择 呼吸气囊 口咽气道辅助呼吸呼吸气囊 气管插管辅助呼吸 气道的开放 相关问题讨论 为什么该病人没有及时进行溶栓治疗 患者后期持续性胸痛的原因 怎样避免医患纠纷的发生 心脏骤停的后果 如何提高抢救过程中医护之间的配