心肺复苏(CPR).ppt

2015版心肺复苏 1 心肺复苏的发展历史及我国现状 2 太原市急救中心一些复苏成功案例 3 心搏骤停 4 基础心肺复苏 5 高级心肺复苏 6 复苏后的治疗 目 录 CONTENTS 第一部分 心肺复苏的发展历史及我国现状 1 1950 1960 1966 封闭式胸部心脏按压与人工呼吸相结合 心肺复苏术诞生 ZOLL提出电击除颤 和人工呼吸胸外按压构成了现代心肺复苏术 强调了心肺复苏术中脑和神经系统功能的恢复 诞生了心肺脑复苏的新标准 美国的PeterSafar和JamesElam医生开始采用人工呼吸来复苏病人 1985 发展为心肺复苏学 每隔5年更新心肺复苏指南 心肺复苏的发展历史 2000200520102015 我国现状 我国SCD的发生率为每年41 84 10万 0 04 以13亿人口推算 我国每年发生SCD54 4万例 即使在美国 SCD抢救成活率仍小于5 1 猝死 平素身体健康或貌似健康的人因自然疾病而突然死亡 WHO6小时之内者为猝死 从发病到死亡1小时之内者为心源性猝死 多起猝死事件令人惋惜 医务工作者 2015 8301张永刚教授猝死飞机场2015 7中日友好医院80后宋朝明医师猝死2015 4北京友谊医院心内科主任张大明48岁猝死2014 10积水潭医院骨科专家猝死2014 10积水潭医院烧伤科主任猝死马拉松比赛 2015 1香港24岁选手猝死2015 10合肥30岁选手猝死2015 11广西20岁选手猝死2015 11上海选手猝死大学生跑千米猝死 15岁学生写作业猝死11 26四川一中学体测中猝死 2016年6月29天涯副总编金波地铁站猝死年仅34岁6月30日南方医科大骨科金丹教授猝死 年仅45岁猝死前有那些危险信号1 肩颈背疼痛心肌缺血时疼痛信号会通过神经传递反应在相同脊髓 段 附近器官2 胃疼 恶心3 心悸心跳不规则4 过渡出汗5 呼吸短促 头晕6 极度疲劳7 焦虑失眠 无症状惊醒晨起苏醒困难 白天困倦可能患有睡眠呼吸暂停综合征 导致猝死的病因易形成血栓病史工作久坐或长期站立 血液循环不好 冠心病 恶性心律失常 抽烟肥胖 工作压力大 谁都无法拿到猝死的 免死金牌 具有丰富的临床经验的医生还是拥有财富的名星 谢晋 侯耀文 马季 柯受良 古月还是身体素质强健的运动员 美国排球名将海曼 中国蛙泳接班人庆文怡 还是尚未成年的学生 两起事故结局截然相反 唐子人 哥伦比亚海洋公园成功复苏猝死患者 深圳地铁口女高管猝死 不会救 不敢救 新加坡具有急救知识5人中有一人 美国4人中有一人我国首都接受过急救培训人占0 2 不敢救 杭州在全国率先实施 持证急救免责 但必须经过培训取得合格证书 第二部分 太原市急救中心一些复苏成功案例 2 2015年急救中心抢救成功病例 武警站抢救成功 中心站复苏成功 三院站成功复苏八十岁高龄患者 武警站复苏成功病例 第三部分 心搏骤停 3 心脏骤停概念 心脏骤停是公共卫生和临床医学领域中最危急的情况之一 表现为心脏机械活动突然停止 患者对刺激无反应 无脉搏 无自主呼吸或濒死叹息样呼吸 如不能得到及时有效救治 常致患者即刻死亡 即心脏性猝死 suddencardiacdeath SCD 心脏骤停的原因 心源性 急性心肌梗塞急性心肌炎非心源性 脑干出血 窒息缺氧异物 烧伤 溺水电解质紊乱高钾 低钾 高钙可至传导阻滞 室性心律失常 药物中毒和过敏 电击麻醉意外 心脏骤停严重后果以秒计算 3S出现黑蒙5 10S晕厥15S昏厥或抽搐可有大小便失禁 45S瞳孔散大1 2分钟瞳孔散大固定4 5分钟大脑细胞不可逆损伤8分钟脑死亡 植物状态 抢救争分夺秒 白金时间一分钟 成功率90 黄金时间四分钟白银时间4 8分钟白布单时间8 10分钟每延长1分钟施救成功率下降10 心脏骤停分类 1心室颤动 VentricularFibrillation 最常见 77 84 常见于急性心肌梗死 复苏成功率高 心脏骤停分类 2无脉室速 PulselessVentricularTachycardia 心脏骤停分类 3心搏停顿 Asystole 较常见 16 26 多见于麻醉 手术意外和过敏性休克其心脏应激性降低 复苏成功率低 心脏骤停分类 4心电机械分离 pulselesselectricalactivity 极少 5 8 常为终末期心脏病 心泵衰竭心脏应激性极差 复苏十分困难 心脏骤停分类 5PEA 无脉电活动 为任何没有脉搏的规则心律 不包括室速 室颤和心搏停止无脉性心律 心室自身心律室性逸博心律除颤后心室自身心律窦性心律 第四部分 基础心肺复苏 4 2015CardiopulmonaryResuscitation 早起动早CPR早除颤早ACLS综合治疗 心肺复苏CPR 心肺复苏 Cardio PulmonaryResuscitationCPR 是一系列提高心脏骤停后生存机会的救命措施 主要包括 1 基础生命支持 basiclifesupport BLS 2 高级心血管生命支持 advancedcardiovascularlifesupport ACLS 基础生命支持BLS BLS是心脏骤停后挽救生命的基础 主要是指徒手实施CPR BLS的基本内容包括识别心脏骤停 呼叫急救系统 尽早开始CPR 迅速使用除颤器 AED除颤 CPR的技术包含了三种基本的急救技巧 胸外按压 Compression 开放气道 Airway 人工呼吸 Breathing 心肺复苏术CPR 资料源于2015版美国心脏协会 AHA 公布最新心肺复苏 CPR 指南 CPR开始的时间CPR成功率1分钟 90 4分钟内60 6分钟内40 8分钟内20 10分钟内0 心肺复苏术CPR 培训 实施和团队 主要讨论有关指导培训和学习复苏技术的最佳实践 实施生存链以及治疗团队和系统的相关最佳实践方面越来越多的正面证据 进一步强调团队形式给予心肺复苏 基础生命支持 BasicLifesupport BLS 的程序 5 口对口人工呼吸 2 启动应急系统 4 打开气道 仰头抬颏 3 放平患者 心脏按压 1 判断意识 判断呼吸 脉搏 骨肉分离皮相连 心脏按压部位确定法 胸骨下半部 基础生命支持 BasicLifesupport BLS 的程序 C 胸外心脏按压 compression 单人复苏30 2 双人复苏30 2 1 按压时 肘应伸直 依靠肩和背部力量2按压深度大于5厘米小于6厘米3 按压和放松时间大致相等 骨肉分离皮相连 4 频率 100 120次 分 BLS的程序 A 保持呼吸道通畅 Airway B 人工呼吸 Breathing 球囊面罩给氧 连续吹2口气 缓慢吹气 每次持续 1秒有效指征 胸廓有起伏即可有高级气道 双人施救时 10次 min通气时不中止按压 仰头抬颏法 托颌法 一刀切 两指前鼻孔要朝天 心脏电复律术的原理 利用高能量的脉冲电流 在瞬间通过心脏 使大部分心肌纤维在短时间内同时除极 从而抑制异位兴奋性 消除折返途径 使具最高自律性的窦房结发出冲动 恢复窦性心律 心脏电复律 心脏电复律是利用外源性电流治疗心律失常的一种方法 通过电击心脏来终止心房纤颤 心房扑动 室上性心动过速 室性心动过速和心室纤颤等快速型心律失常恢复正常心律的一种有效方法 包括电复律和电除颤 用于转复各种快速心律时称为电复律 用于消除心室颤动时称为电除颤 分类 根据电流脉冲通过心脏的方向 单相波除颤仪双相波除颤仪根据电极板放置位置 体外除颤仪体内除颤仪 根据脉冲发放与R波关系可分为同步与非同步 同步电复律 利用特殊的电子装置 自动检索QRS波群 以病人心电中R波来触发电流脉冲的发放 使放电发生在R波的下降支或R波开始后30毫秒以内 从而避免落在易颤期 可用于房颤 房扑 室上性 室性心动过速 功率可设在50 200焦耳 非同步电复律 无须用R波来启动 直接充电放电 用于室颤 室扑 功率可设在200 360焦耳 单相除颤电流方向图 单相波除颤仪 缺点 除颤需要的能量水平比较高 电流峰值比较大 对心肌功能可能造成一定程度的损伤对人体经胸阻抗的变化没有自动调节功能 特别是对高经胸阻抗者除颤效果不佳 双相除颤电流方向图 双相波除颤仪 优点 随经胸阻抗而变化 首次电击成功率高选择的能量较小 电流峰值较低或相对 恒定 对心肌功能的损伤轻微 经胸电阻抗 电复律是要求有足量电流通过心脏 而经胸电阻抗则决定电流的大小 决定经胸电阻抗的因素包括 能量选择 电极板大小 除颤仪电极板与皮肤的结合物 电击次数和时间间隔 呼吸时相 电极板之间的距离 有胸廓大小决定 以及电极板置于皮肤上的压力 成人平均电阻抗为70 80 自动体外除颤仪 AED 电击除颤 defibrillation 除颤时机 室颤 无脉性室速 多形性心动过速电极位置 标有Apex的电极板放置在胸部左侧锁骨中线4 5肋间 另一个放在胸骨右侧锁骨中线2 3肋间非同步 仅1次单相360J或双相200J电击除颤电除颤后立即CPR 连续做5组 约2分钟 除颤成功随时间延误而降低 每延误一分钟 存活率降低7 10 心室颤动常在几分钟内转为心跳停止 早期除颤 1分钟内 成功率97 如果将电极片放在距离起搏器或植入式心律转复除颤器装置至少8厘米以外的位置 则不会损坏装置的起搏 检测或捕获功能 电击除颤 defibrillation 电极板位置 标有Apex的电极板放置在胸部左侧锁骨中线4 5肋间 另一个放在胸骨右侧锁骨中线2 3肋间 电复律 除颤能量选择 BLS人员进行高质量CPR的要点总结 BLS中成人高质量CPR注意事项 施救者应该 以100 120次每分速率按压按压深度至少5 6CM每次按压后让胸部完全回弹尽可能减少按压中的停顿给予患者足够的通气 30次 按压后2次人工呼吸 每次呼吸超过一秒 每次需使胸廓隆起 施救者不应该 小于100或大于120次每分速率按压按压深度小于5或大于6CM在按压间隙依靠在患者胸部按压中断时间大于10S给予过量通气 呼吸次数太多 或呼吸用力过度 确认现场安全 判断无意识 启动应急反应系统 判断呼吸脉搏10S内完成 无呼吸有脉搏 有呼吸有脉搏 监测生命体征 给予人工呼吸 10 12次 分 每两分钟检查脉搏 无脉搏开始CPR 无呼吸无脉搏 心肺复苏尽早除颤 除颤到达 检查心律 判断是否电击心律 不可电击 可电击 继续CPR每两分钟分析心律 一次电击继续CPR每两分钟分析心律 与阿片类药物有关的危及生命流程 评估启动急救系统 CPR取纳洛酮 除颤仪 尽早给予纳洛酮肌注0 4毫克4分钟重复一次 患者是否有反应有规律呼吸呻吟 刺激和再评估反应呼吸 继续CPR 专业人员BLS整体流程 30 2 AED到达 电击一次后继续5个周期CPR 继续5个周期CPR 没有反应 没有呼吸 没有脉搏 判断不超过10秒 启动EMS 取AED 自主循环恢复 复苏成功 可以除颤 不可除颤 第五部分 高级心肺复苏 5 高级心血管生命支持ACLS 指由专业急救 医护人员应用急救器材和药品所实施的一系列复苏措施 主要包括人工气道的建立 机械通气 循环辅助仪器 药物和液体的应用 电除颤 病情和疗效评估 复苏后脏器功能的维持等 气道建立 气囊 面罩 气管插管等气道管理和通气潮气量控制在500 600ml 6 7ml kg 呼吸频率在10次 分短时间提供100 的氧气 确认现场安全 判断无意识 启动应急反应系统 判断呼吸脉搏10S内完成 无呼吸有脉搏 有呼吸有脉搏 监测生命体征 给予人工呼吸 10 12次 分 每两分钟检查脉搏 无脉搏开始CPR 无呼吸无脉搏 心肺复苏尽早除颤 除颤到达 检查心律 判断是否电击心律 不可电击 可电击 继续CPR每两分钟分析心律 一次150焦耳电击继续CPR护士开通液路每两分钟分析心律室颤200J除颤 继续CPR护士1mg肾上腺素iv2分钟分析心律可击200J除颤后CPR护士胺碘酮300mgiv 高级生命支持关键问题和变更 联合使用加压素和肾上腺素治疗中无优势20分钟复苏后呼气末二氧化碳仍然较低的插患者复苏的可能性很低帮助确定终止复苏的时间类固醇加压素与肾上腺素一起做综合干预对于心律不可电击 转而接受肾上腺素治疗的心脏骤停患者 建议尽早使用肾上腺素 有关复苏后使用利多卡因的研究存在矛盾 不建议常规使用 但是室颤无脉性室性心动过速导致心脏骤停 复苏后可以考虑立即开始或继续使用利多卡因 室颤和无脉性室性心动过速导致的心脏骤停入院后可考虑尽早或继续使用B 受体阻滞剂 高级心血管生命支持ACLS CPR标准用药心室停搏与电机械分离肾上腺素1mg 每3 5分钟重复一次 新的用药方案 2015年美国 不再建议在治疗无脉性心电活动 心搏停止时常规性地使用阿托品 高级心血管生命支持ACLS 肾上腺素 应用最广泛的儿茶酚胺类药物 兼有 及 受体的兴奋作用 其 受体作用可使全身外周血管收缩 增加主动脉舒张压 改善心肌及脑的血液灌注 促进自主心搏的恢复 可使细颤变为粗颤 以利于除颤 肾上腺素1mg 每3 5分钟重复一次 高级心血管生命支持ACLS 血管加压素 为自身合成的抗利尿激素 大剂量应用时直接刺激血管平滑肌V1受体可使周围血管收缩 增加冠脉灌注压 重要生命器官的血流量和氧输送 因该药没有 肾上腺素能样活性 所以在心肺复苏时不会增加心肌耗氧量 也不受酸血症影响 尤其适合复苏时间长 用肾上腺素效果不好病人 治疗剂量为40IU 单次用药 高级心血管生命支持ACLS 胺碘酮使用剂量 心肺复苏时主要用于VF或无脉性VT 首剂为300mg溶于20ml5 葡萄糖快速静注 随后电除颤1次 如仍未转复 可10 15min后再应用150mg 如需要可以重复6 8次 在首个24h内使用维持剂量 开始6h内1mg min 后18h为0 5mg min总量不超过2 0 2 2g 主要不良反应是低血压和心动过缓 应严密观察 必要时减慢给药速度 高级心血管生命支持ACLS 利多卡因如果没有胺碘酮 可使用利多卡因 利多卡因初始剂量为1 0 1 5mg kg静脉注射 如果室颤 无脉性室速持续 每隔5 10min后可再用O 5O 0 75mg kg静脉注射 直到最大量为3mg kg 静脉滴注 1 4mg ml 最大维持量为每分钟4mg 老年人 心力衰竭 心源性休克 肝血流量减少 肝或肾功能障碍时应减少用量 以每分钟0 5 1mg静滴 高级心血管生命支持ACLS 多巴胺去甲肾上腺素的化学前体 其作用与剂量有关 小剂量兴奋 受体 增加心脏收缩力 大剂量兴奋 受体 使外周血管收缩 心肺复苏时主要用于自主心跳恢复后的血压维持 剂量 2 20 g Kg min静脉滴注或注射泵持续泵入 根据血压变化 调节至最佳剂量 高级心血管生命支持ACLS 碳酸氢钠不常规使用碳酸氢钠 当代谢性酸中毒是心脏骤停病因等特殊情况下可以使用 溶栓治疗溶栓治疗增加颅内出血风险 但怀疑或确定肺栓塞是心脏骤停的病因时 可考虑经验性溶栓治疗 心脏骤停时不推荐常规使用起搏治疗 复苏成功指标 颈动脉搏动触及面色 口唇 紫绀转红润有自主呼吸 瞳孔由大变小 甚至眼球活动四肢抽搐 第六部分 复苏后的治疗 6 复苏后综合管理 复苏后综合管理 心脏节律和血流动力学监测和管理使收缩压 90mmHg 或平均动脉压 65mmHg亚低温治疗 改善神经系统功能在自主循环恢复后 对医生指令无反应的昏迷患者均可考虑使用 推荐降温到32 34 并持续12 24h 降低体温方法可采用冰毯 大量冰袋或输注等渗冷冻液体等方法 根据血氧饱和度调整吸氧浓度 在恢复自主循环后 将吸氧浓度调整到需要的最低浓度 实现动脉氧合血红蛋白饱和度 94 尽可能将氧合血红蛋白饱和度保持在94 到99 之间 氧合血红蛋白饱和度为100 可能对应动脉氧分压 Pao2 为大约80 500mmHg之间的任意值 复苏后综合管理 复苏后综合管理 血糖控制对于心脏骤停后自主循环恢复的成人患者 应该将血糖控制在8 1OmmoI L 144 180mg d1 病因治疗导致心脏骤停病因如低血容量 低氧血症 任何病因的酸中毒 高钾 低钾血症 严重的低体温 中毒 心脏压塞 张力性气胸及冠脉栓塞或肺栓塞等进行治疗 神经学诊断 管理及预测可行脑电图 诱发电位 神经影像学对神经功能进行评价 但其意义仍不明确 在昏迷且未经过亚低温治疗的成人患者中 心脏复苏72h后仍无瞳孔对光反射及角膜反射预后恶劣 ACS中的心肺复苏 2015美国 目标减少患有急性心肌梗塞患者的心肌坏死范围 从而保留左心室功能 防止心力衰竭并减少其他心血管并发症 避免出现主要心脏不良事件 死亡 非致命性心肌梗塞以及需要紧急进行血运重建术 治疗急性冠状动脉综合症的急性致命并发症